Características clínicas de los hipertensos refractarios:

¿Hay algo específico en ellos que permita ayudarnos en el diagnóstico?

El hipertenso refractario es por definición un paciente con mucha enfermedad vascular, lo cual quiere decir: con cifras muy elevadas de presión arterial en el MAPA de 24 horas que se acompaña frecuentemente de:

La carga de esta enfermedad es importante y lo es a tal punto que el pronóstico de la HTA refractaria, como es de esperar, es mucho peor que cuando la HTA se controla.

Un estudio tradicional realizado en el 2005 por Pierdomenico, sobre probabilidad de episodios cardiovasculares en relación a la respuesta al tratamiento, cuando se compararon a los pacientes respondedores con respecto a los que tienen HTA refractaria, se vio que estos últimos son los que tienen más alta incidencia de eventos.

Lo mismo se observó en aquellas que tenían HTA enmascarada (aquí debemos tener muy en cuenta que si no hacemos un mapa de 24 hrs no podemos detectar a estos pacientes).

En esta serie de Pierdomenico se ve también que cuando se hizo un análisis de regresión logística la supervivencia libre de eventos, como es esperable, la misma es menor en el grupo que tiene HTA refractaria verdadera.

Por lo tanto, el pronóstico está ligado a la dificultad en el control de las cifras de presión arterial.

En España quien tiene más experiencia en HTA refractaria en José Redón, quien en un trabajo que es considerado de referencia pudo observar lo importante que es la monitorización de la presión arterial de 24 hrs.

Este trabajo se hizo de forma cooperativa con la Unidad del Dr. Rodizio en Madrid y lo que ellos pudieron observar es que el riesgo relativo de probabilidad de eventos se incrementa 5 veces cuando separaron los valores de presión arterial diurna por encima y por debajo de 95 mmHg.

Por lo tanto la monitorización es útil no solo para separar a los pacientes HTA refractarios falso, a los que tiene el efecto del guardapolvo blanco, sino también como factor pronóstico de la evolución.

También en este estudio Redón pudo demostrar que cuando se separan los pacientes en base a las cifras de presión arterial diastólica diurna a través de la monitorización, el grupo de pacientes con presión arterial diastólica superior a 97 mmHg fueron los que presentaron la mayor incidencia de episodios cardiovasculares en un seguimiento a 4-5 años.

En el análisis de regresión logística los pacientes que tenían mayores cifras de presión arterial diastólica tuvieron una supervivencia significativamente menor con respecto al grupo que tenían valores por debajo de 88 mmHg y entre 88 y 97 mmHg.

Por lo tanto, la monitorización de la presión arterial es una herramienta necesaria y obligatoria en la evaluación de un paciente con sospecha de HTA refractaria.

Respecto a la lesión orgánica me parece muy interesante un trabajo realizado por Cuspidi en el cual el grupo con HTA refractaria se distingue del grupo con HTA controlada en las cifras de presión arterial clínica, porque son muy superiores; pero no se distingue en otros parámetros como peso, duración de la enfermedad, glucemia, colesterol, etc.

Sin embargo, con una carga similar de factores de riesgo asociados, cuando se excluye la lesión silente de órganos en estos pacientes siempre es muy superior la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (particularmente de tipo concéntrico y en el grosor medio carotídeo), placas en la carótida, retinopatía y microalbuminuria en los pacientes con HTA refractaria.

Por lo tanto, a igual carga teórica de riesgo los pacientes refractarios tienen siempre más lesión orgánica, que probablemente esté traduciendo el daño que produce un exceso de presión.

Aquí entramos en el juego del “huevo y la gallina”: ¿Es la HTA refractaria la que produce lesiones? O ¿son las lesiones las que producen HTA refractaria?

Probablemente estemos dentro de un círculo vicioso en el cual cada uno de estos elementos potencia al otro.

Terapéutica:

Hay bastante consenso en cuanto a qué hacer con estos pacientes una vez que ya están tratados con tres fármacos, uno de ellos un diurético: en primer lugar se deberá revisar lo que es el tratamiento no farmacológico asociado y por ende se debe revisar la ingesta de sal y alcohol (esto se puede hacer midiendo en orina la alcoholuria y la eliminación de Na); y habrá que ajustar el diurético a la función renal.

Si la creatinina es inferior a 1.5 mg/dl deben indicarse diuréticos tiazídicos y con creatininas superiores a esta cifra deben usarse diuréticos de asa.

Si tras estos ajustes persiste la refractariedad:

- en los pacientes que reciben diuréticos con ARA y Ca (DHP), lo correcto será añadir betabloqueantes o anti-aldosterónicos
- en los que reciben diuréticos, IRCA o ARA y betabloqueantes, lo correcto será añadir Ca (dhp) o anti-aldosterónico.

¿Por qué se sugiere añadir anti-aldosterónicos?
Porque esto está pensado para médicos de atención primaria. Si falla este tratamiento habrá que mandar al paciente a un especialista.

¿Qué decisión tomar respecto al tratamiento?
Hay dos líneas de actuación que considero que no son independientes sino que podrían ser complementarias.

Una de ellas es el tratamiento con base hemodinámica: en sentido estricto y simple fisiológico la presión es siempre el objeto final del flujo y de la resistencia.

Si queremos bajar la presión arterial lo podemos hacer disminuyendo el flujo, ya sea a través de:
- la disminución del volumen con diuréticos,
- del gasto cardíaco con IECA, o
- de la resistencia periférica, que se logra con fármacos que tiene acción específica en las arteriolas de resistencia y por lo tanto incluye a todos los fármacos antes mencionados salvo diuréticos con efecto vasodilatador.

En base a este concepto teórico se ha hecho un estudio del tratamiento de base hemodinámica analizando por bioimpedancia torácica lo que es el índice cardíaco y la resistencia sistemática.

En este trabajo, que es de Talger, se aliatorizaron pacientes con HTA refractaria a un tratamiento en base a los datos hemodinámicos y otros en base al experiencia del investigador (tratamiento empírico) durante tres meses.

Los pacientes se clasificaron en:

- con índice cardíaco bajo y resistencia sistémica alta
- con índice cardíaco alto y resistencia sistémica baja
- con índice cardíaco normal y resistencia sistémica normal

Dependiendo de si el problema era de índice cardíaco o de resistencia se adoptaba el tratamiento adecuado.

Los resultados de la eficiencia fueron que ambos sistemas funcionan, pero el tratamiento inducido por aspecto hemodinámico fue más eficiente, consiguiendo reducir las cifras de presión arterial tanto sistólicas como diastólicas de una manera significativa, respecto al tratamiento empírico.

Pero por otra parte también es interesante ver cuál es la respuesta que se obtiene al añadir anti-aldosterónicos a la estrategia que el paciente está utilizando en ese momento.

En un trabajo muy interesante con pacientes con HTA refractaria se separaron aquellos que tenían aldosteronismo primario de los que no lo tenían y se vio que se diferenciaban en todo menos en la presión sistólica, en la actividad de la renina plasmática, en la aldosterona y en el cociente.

Cuando a ambos grupos se los trató con dosis bajas de espironolactona (2,5 a 50 mg) durante 6 meses se observó una respuesta similar, sino mayor, en los paciente sin aldosteronismo primario.

Esto quiere decir que el uso de anti-aldosterónicos es eficiente cuando existe aldosteronismo primario demostrado clínicamente, pero también lo es cuando no existe; induciendo a pensar que el incremento relativo de aldosterona puede ser eficazmente bloqueado con el uso de pequeñas dosis de estos fármacos.

En un estudio retrospectivo y abierto del grupo de Lane realizado entre 1999 y 2006 en una clínica especializada en hipertensión arterial pudieron detectar 119 pacientes con HTA refractaria, con una edad media de 62 años. Un 38% de ellos presentaban diabetes tipo 2.

Todos ellos estaban sometidos a triple terapia con bloqueo del sistema renina-angiotensina y con diuréticos.

La presión arterial inicial era elevada, sobre la sistólica.

Cuando se decidió añadir anti-aldosterónicos al tratamiento el promedio de fármacos que recibían era 3,9.

Se asociaron 25 mg/d de espironolactona y lo que se vio fue un descenso ulterior de la presión arterial sistólica de hasta 21 mmHg y diastólica de 8.5 mmHg.

En la mayoría de los pacientes fue suficiente con esta dosis de medicación, aunque en 1/3 de ellos la misma debió elevarse a 50 mg/d.

De este modo se consiguió controlar al 41% de los pacientes y los cambios en el potasio fueron aceptables. Solo dos pacientes hicieron hipopotasemias severas, por encima de 6 mmol; la creatinina aumentó muy discretamente y en 11 pacientes (8.3%) se observaron efectos adversos.

Por lo tanto diría que en el equilibro costo-efectividad o efectos secundarios-efectividad es favorable a la acción de la aldosterona.

El resumen de todo lo dicho induce a un tipo de algoritmo de manejo de esta patología en el cual lo fundamental es:

- Establecer un diagnóstico correcto de la situación.

- Siempre deberíamos hacer monitoreo de la presión arterial de 24 horas, para descartar el efecto del “guardapolvo blanco” y para asentar el pronóstico.

- Indagar si el cumplimiento del tratamiento es el adecuado y si no lo es habrá que indagar las causas, si es por los efectos secundarios o por problemas económicos o de educación.

- Averiguar la coexistencias de sustancias asociadas que interfieren en el tratamiento (sobre todo es muy común el uso de antiinflamatorios no esteroideos), en cuyo caso deberemos minimizar el efectos de estas drogas y maximizar el efecto de las drogas anti-hipertensivas.

- Indagar acerca de cómo influye el exceso de peso y si hay apnea del sueño, o síndrome metabólico (porque son todos factores que pueden dificultar el control de la presión arterial) indicando cambios en el estilo de vida.

- Si no encontramos una causa en los pasos antes mencionados debemos indagar en las causas secundarias de la HTA y diagnosticar y tratar la enfermedad responsable.

- Cuando tampoco allí encontramos las causas y estamos frente a una HTA resistente esencial lo que debemos hacer es intensificar el tratamiento,  buscando la mayor información posible desde el punto de vista hemodinámico y agregando pequeñas dosis de anti-aldosterónicos.

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