Material extractado del V Congreso de Gerontología y Geriatría de la Provincia de Buenos Aires, 13 al 16 de Julio del 2006, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

En la definición de síndrome metabólico del ATP III se requiere 3 de una serie de criterios y en el caso del WHO es requisito excluyente la resistencia a la insulina, lo cual implica que hay que hacer un laboratorio para el diagnóstico.

El IDF, que es la definición más reciente, exige como factor excluyente la obesidad.

Es decir, cada definición tiene sus propios parámetros, aunque hay criterios comunes en cuanto a HTA, lípidos, glucemia, etc.

Existe una buena correlación entre el diámetro de cintura y la grasa abdominal.

La mejor manera de medir esta última es a través de la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

La problemática que se plantea con tantas definiciones es, como cardiólogo, determinar cuáles son los parámetros que voy a utilizar cuando evalúo a un paciente. ¿Me voy a guiar por el perímetro de cintura, por la resistencia a la insulina o voy a utilizar datos intermedios de laboratorio?

La realidad es que todas las definiciones son buenas, pero va a depender su utilización del contexto: la posibilidad de costos, datos poblacionales, etc.

Si bien el diámetro de cintura es muy prevalente en el síndrome metabólico, entre un 15 y 20% de pacientes que sin ser obesos tienen síndrome metabólico e insulinorresistencia; por eso creo que las definiciones tienen un déficit en ese aspecto y sobre todo en las personas de edad avanzada, a las que me referiré más adelante.

El riesgo obviamente en el síndrome metabólico de por sí, es elevado y aumenta cuando está asociado a diabetes.

Un 7,5% de la población tiene diabetes sin síndrome metabólico y quizás en estos pacientes el riesgo sea menor.

Entrando ya en el tema epidemiológico, que creo que es un tema que hay que tocar para conocer el riesgo cardiovascular, se ha demostrado cómo el síndrome metabólico en su conjunto es un predictor de riesgo cardiovascular tanto para mortalidad total como para mortalidad cardiovascular.

En un estudio realizado en Finlandia y publicado recientemente en el JAC cuando se analizó la población de más de 70 años, se vio que también en este grupo etario el síndrome metabólico era predictor de riesgo cardiovascular. Por ejemplo,  su presencia incrementaba un 50% el riesgo de IAM.

Otro riesgo importante del síndrome metabólico es el stroke. Por el estudio de Framingham se sabe que el paciente que tiene síndrome metabólico tiene 2-2,5 veces más riesgo de sufrir un ataque cerebral y se incrementa hasta 4 veces si además tiene diabetes.

También esta patología es predictora del incremento del espesor de la íntima media de la carótida, que es un predictor precoz de ateroesclerosis.

¿Cómo evaluamos el riesgo en los pacientes con síndrome metabólico?
Ya vimos que el paciente con síndrome metabólico tiene mayor riesgo cardiovascular, pero ¿todos los pacientes son iguales? ¿Tenemos una manera de detectar a aquellos pacientes de mayor riesgo?

En el Nurses Health Study, realizado en Estados Unidos durante muchos años, se vio que aquellas personas sanas que en el futuro desarrollaron diabetes, ya tenían un elevado riesgo cardiovascular desde mucho antes de la presentación de la misma. Por lo tanto, la intervención médica debe ser precoz.

Por otro lado, no todos los componentes del síndrome metabólico tienen el mismo valor predictivo.

Llamativamente un estudio realizado en San Antonio muestra que el diámetro de cintura como factor aislado tiene muy poco valor predictivo en el síndrome metabólico; pero son importantes predictores: el HDL bajo, la HTA (es el más potente valor predictivo) y la presencia de diabetes.

En un subestudio realizado posteriormente se observó lo mismo con respecto a la obesidad abdominal, pero se agregó como un importante predictor de riesgo del síndrome metabólico los triglicéridos elevados.

Algo muy interesante que mostró el estudio INTERHEART, publicado en el Lancet el año pasado, que incluyó muchos miles de pacientes para determinar el riesgo de tener IAM anexando distintos factores de riesgo; cuando se dividió a la población de acuerdo al índice de masa corporal y a su vez se subdividió a cada grupo por el índice cintura-cadera (que es una manera de valorar la situación de la grasa visceral) se vio que cada cuartilo incrementa el riesgo, independientemente del índice de masa corporal.

Por ese motivo el autor de este trabajo, que es un epidemiólogo muy importante de la India y Canadá, dice que “no hay que tener más balanzas en los consultorios sino centímetro”.

Sin embargo, el índice cintura-cadera tiene algunas limitaciones sobre todo en las mujeres. En algunos pacientes en vez de evaluar este índice tenemos que medir diámetro abdominal, porque si el paciente engorda de forma pareja esto lleva a engaños.

Además, y de acuerdo a otro estudio, si uno tiene factores de riesgo de síndrome metabólico pero además el valor de insulina es alto, el paciente tiene mayor riesgo que son valores de insulina normales.

Muy recientemente se publicó un trabajo que analiza todas las definiciones que existen sobre síndrome metabólico para ver cuál es la más predictora y útil para detectar el riesgo del paciente; y además lo discrimina por edad. Esto es interesantísimo, porque no hay muchos estudios hechos de síndrome metabólico en sujetos de más de 70 años.

Ellos determinaron que la definición que mejor predice el riesgo de síndrome metabólico en personas mayores es la que está usando el HOMA dentro de la fórmula.

La explicación fisiopatológica de esto es que es frecuente ver pacientes mayores con síndrome metabólico sin estar excedidos de peso. Esto se debe a cierto deterioro en el metabolismo de la mitocondria y por eso se hace necesario en la gente mayor ser más intervencionista, a través de la medición de la insulina y cálculo de HOMA.

En cambio, en el paciente más joven la situación es diferente.

¿Qué pasa con la proteína C reactiva?
Es un marcador de inflamación vascular cuando se mide en valores muy bajos. Lo que se ve es que a medida que el paciente se hace obeso la proteína C reactiva sube la expresión de la inflamación.

Además, cuanto mayor es la cantidad de factores de riesgo del síndrome metabólico más elevada es la proteína C reactiva. Por lo tanto la misma, de acuerdo a estudios realizados, agrega información pronóstica.

No es lo mismo un síndrome metabólico con proteína C reactiva normal que cuando la misma está alta.

¿Qué pasa cuando el paciente tiene además ateroesclerosis subclínica?

La ateroesclerosis subclínica es una placa en la carótida asintomática, tener un índice de pierna aumentado (tiene que ser menor de 0.9).

El paciente que tiene síndrome metabólico que está expresado, por ejemplo, como intolerancia a la glucosa pero además tiene ateroesclerosis subclínica, tiene un riesgo que es 2-2.5 veces mayor. Es decir, tenemos un nuevo parámetro de medición de riesgo, que es detectar daño vascular.

Cuando hay síndrome metabólico e HTA la prevalencia de ateroesclerosis es muy elevada. Es decir, la HTA tiene mucho peso desde el punto de vista clínico como predictor de riesgo de síndrome metabólico.

La íntima media es un dato interesante desde el punto de vista pronóstico. En personas mayores de 65 años por cada aumento de la misma de 2.5 mm el riesgo aumenta un 27%, por lo tanto es un buen dato de seguimiento.

Si el paciente tiene proteína C reactiva elevada y además ateroesclerosis subclínica el riesgo aumenta casi 4 veces.

Un último dato desde el punto de vista pronóstico es el metabolismo hepático. Lo que se ha encontrado es que los pacientes que tienen enzimas hepáticas y fosfatasa alcalina elevadas en el contexto de síndrome metabólico, tiene además incrementadas las proteínas C reactivas. Es decir, pareciera ser que el hígado también marca el riesgo.

Si el paciente tiene síndrome metabólico y además hígado graso hay una relación con el espesor de la íntima media carotídea.

Todo se interrelaciona a través del hígado y la presencia de grasa hepática puede detectar pacientes con mayor riesgo cardiovascular.

Como resumen de esta primera parte podemos decir que:

Continúa en la segunda parte.

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