Por:  Mariana Nisebe. De la Redacción de Clarín.com

En 24 horas, a Lucy y Hannah Betts les crece tanta piel como a un cuerpo normal en 14 días. Cada mañana, se levantan a las 4:15 y se bañan hasta dos horas para ablandar la piel y eliminar el exceso que se produjo mientras dormían con una franela áspera. Luego se colocan cremas para prevenir que se agriete e infecte; lo que se repite cada pocas horas haciendo necesario cambios regulares de ropas cada día. Un proceso que puede ser doloroso y que ambas hermanas han experimentado, como un ritual de supervivencia, desde su nacimiento. Entre ellas, utilizan alrededor de 12kg de crema especial cada 5 días . Con 21 y 18 años respectivamente, las dos tienen una enfermedad llamada Harlequin Ichthyosis o ictiosis "tipo arlequín".

Se trata de una patología de la piel extremadamente rara del grupo de las llamadas genodermatosis (dermatosis hereditarias con trastornos metabólicos); y es la forma más grave de ictiosis congénita (tipos). La incidencia ronda en un caso cada 300.000 nacimientos y se hace evidente desde el nacimiento. El nombre con el que se conoce a éstos niños (feto o bebé arlequín) remite al aspecto que tienen los recién nacidos con la enfermedad. Como explica un trabajo presentado en la Sociedad Argentina de Patología sobre un caso en Mar del Plata: "La piel era gruesa, rígida, blanco amarillenta, y estaba cruzada por fisuras horizontales y perpendiculares rojas, que determinaban figuras poligonales similares al traje de un arlequín".

Causado por una mutación en el gen ABCA12, se caracteriza por un engrosamiento de la capa de queratina en la piel - hiperqueratosis - por lo que esta se ve como con escamas (grandes y gruesas) en forma de diamantey toma un color rojizo; además los ojos, orejas, boca y dedos pueden tener formas anormales. Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo; es decir ocurre solamente cuando ambos padres llevan el mismo gen defectuoso. Sin embargo, la probabilidad de que estos padres tengan un niño con ictiosis "tipo arlequín" es de 1 en 4.

CUATRO ARLEQUINAS: Lara Bowen, Hannah Betts, Dana Bowen y Lucy Betts (De izq. a der.). Las cuatro viven en Gran Bretaña y tienen ictiosis “tipo arlequín”. Diariamente deben ponerse cremas, hidratarse bien y consumir gran cantidad de calorías. (Imagen: justgiving.com)

Entre las complicaciones clínicas importantes hay que mencionar que debido al elevado contenido de queratina que limita el movimiento, y como fácilmente la piel se rompe (aparecen fisuras que alcanzan la dermis y tejido celular subcutáneo) donde debería doblarse, corren un alto riesgo de infecciones fatales. Por otro lado, explica el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (España), sufren deshidratación porque la piel no puede mantener el agua adentro, lo que conduce a una hipernatremia (aumento anormal de sodio en sangre) y malnutrición. Y esto no es todo: son increíblemente susceptibles a los cambios de temperatura, ya que su piel tan gruesa impide la pérdida calor del cuerpo; y tienen una constricción marcada de tórax y abdomen con las correspondientes dificultades respiratorias y de alimentación.

Anteriormente, estos casos eran irremediablemente fatales, ya sea por deshidratación, infección o dificultades respiratorias. En la actualidad, con medicamentos y cremas especiales algunos niños han sobrevivido hasta la adolescencia, y en casos más atípicos aún, hasta la adultez. El tratamiento inicialse centra en atenuar el trastorno de la función de barrera de la piel, mediante medidas de hidratación, tratamiento antibiótico ante los signos precoces de infección y medidas de soporte respiratorio y nutricional. El diagnóstico prenatal es posible mediante amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas, biopsia de piel fetal, etc. El mes pasado, se publicó en el Journal of the American Academy of Dermatology, un avance sobre este tema. Por último, también es posible el Diagnóstico Genético Preimplantatorio o PGD .

Las hermanas "arlequín"

Por mucho tiempo, Lucy creyó que con su hermana eran las únicas niñas arlequín en Gran Bretaña, pero cuando cumplió diez años, descubrió lo contrario. Dana Bowen nació con la misma patología pero con una complejidad mayor en los dedos de sus pies y manos: la piel era extremamente apretada e interfería con el flujo de sangre por lo que perdió las extremidades de varios de sus dedos. Casi siete años más tarde y aunque la familia conocía al igual que los Betts, las probabilidades (1 en 4) de que se repitiera el diagnóstico con otro hijo; intentaron desafiarlas. Lara también nació con ictiosis tipo arlequín.

Las cuatro muchachas (hay sólo 6 casos en Gran Bretaña) estuvieron implicadas en un proyecto de investigación mundial. Y gracias al análisis de su ADN, el equipo coordinado por el profesor David Kelsell del Centre for Cutaneous Research y la London School of Medicine and Dentistry, logró identificar el gen defectuoso en el 2005; algo que se había intentado lograr durante 25 años. Obviamente ambas familias se encontraron para celebrar el descubrimiento; y la televisión británica contó el caso en un documental titulado "Mi piel podría matarme". Identificar la mutación genética no sólo significó la posibilidad de mejorar la calidad de vida de estos niños; sino que también es la llave hacia una cura en el futuro. También, sorpresivamente, los estudios revelaron que ambas familias tienen un antepasado común. Actualmente, Kelsell y su equipo, están trabajando en una grasa que se puede agregar a la crema que utilizan las niñas y así retardar el crecimiento de la piel.

Lycy Betts continúa fijándose metas. En la actualidad va a la universidad porque se está especializando en el cuidado de niños con necesidades especiales; y ya está trabajando en esa área. Aunque su condición le afectó la vista debido a que las escamas lastimaron sus córneas (está ciega de un ojo y el otro sólo conserva el 10% de la visión), nada la frena ni cambia su buen estado de ánimo. Su hermana Hannah, tres años menor, enfrenta más desafíos porque además tiene parálisis cerebral.

Por su parte, Dana y Lara también cumplen diariamente con el ritual de las cremas. No importa qué día es o si hay que ir al hospital; a las 6:30 de la mañana después de un muy breve desayuno se dan su primer baño, se cubren de crema y se visten. Otras tres veces durante el día vuelven a cubrirse de crema hasta el próximo baño a las 7 de la tarde. Además de estos cuidados, deben beber mucha agua y tener una dieta alta en calorías debido al exceso de trabajo de su metabolismo.

Tantas cosas parecen incompatibles con la asistencia a la escuela y demás actividades. Sin embargo, está todo muy coordinado. De hecho, Dana concurre a una escuela normal y realiza actividades como cualquier niña de 10 años. Lara aún es pequeña. Ambas familias saben lo difícil que es el día a día. Pero sus hijas han sobrevivido gracias a tanta dedicación. La medicina avanza y les da cada vez más herramientas para seguir mejorando. Quizás las palabras más claras y justas sean las de la mamá de Lucy Betts: "la vida es para vivir y ellas la viven".  

 ¿Sabe ud. qué es la Ictiosis tipo Arlequín?

Sinónimos:
Ictiosis Fetal
Trastorno de la Cornificación, Tipo 6
Feto Arlequín
Trastorno de la Cornificación, Tipo Arlequín

Código CIE-9-MC: 757.1
Vínculos a catálogo McKusick: 242500     

Descripción de la enfermedad:

La ictiosis tipo arlequín es una enfermedad de la piel extremadamente rara del grupo de las llamadas genodermatosis (grupo de dermatosis hereditarias con trastornos metabólicos). Es la forma de ictiosis congénita más grave, se hace evidente ya desde el nacimiento y debe su nombre al aspecto que tienen los recién nacidos con la enfermedad, que recuerda a un disfraz de arlequín.

Ictiosis es el término médico que describe un grupo de enfermedades de la piel, que se caracterizan por una cornificación en la capa superior de la piel. La conversión de un número excesivamente grande de células de la piel en células escamosas parece deberse a un defecto en el metabolismo de los corneocitos o de la matriz rica en grasas que hay alrededor de estas células y cuya función es unir estrechamente estas células, a modo de cemento intercelular.

Se caracterizan clínicamente por escamas visibles, que adoptan diferentes patrones de distribución pudiendo ser localizadas o generalizadas e histológicamente por hiperqueratosis que suele estar asociada con algún grado de atrofia de la epidermis. En algunas variantes de la enfermedad se puede observar paraqueratosis, queratosis pilosa y atrofia de las glándulas anejas. La gravedad de la ictiosis oscila desde una sequedad leve, aunque molesta, a una sequedad grave con descamación que puede llegar a ser desfigurante.

Las ictiosis pueden ser hereditarias y adquiridas:

1.- Las ictiosis hereditarias son raras y por lo general aparecen durante la infancia y se mantienen de por vida, siendo frecuentemente formas de afectación leve y que tienden a mejorar durante los meses de verano, aunque también pueden existir algunas formas clínicas muy severas. Las ictiosis hereditarias se caracterizan por el gran acumulo de escamas sobre la superficie cutánea y se clasifican en función de criterios genéticos y clínicos.

2.- Las ictiosis adquiridas aparecen asociadas a otras enfermedades, sobre todo renales y pueden comenzar en cualquier época de la vida, pueden constituir una manifestación precoz de algunas enfermedades sistémicas (lepra, hipotiroidismo, linfoma, SIDA). La descamación seca puede ser fina y localizarse exclusivamente en el tronco y las piernas, o ser gruesa y difusa. La biopsia de la piel ictiósica no suele resultar diagnóstica, aunque existen excepciones, como la sarcoidosis, en la que se producen escamas gruesas en las piernas y presencia de granulomas típicos en la biopsia.

La ictiosis tipo Arlequín es una enfermedad genética rara de la piel caracterizada por escamas grandes y gruesas que aparecen en toda la piel. Asocia generalmente deformidades faciales características y a menudo anomalías en otras partes del cuerpo, especialmente en tórax.

Se debe a una alteración de la queratinización cuyo mecanismo fisiopatológico se desconoce, pero se piensa que existe una disgenesia de la capa lamelar, probablemente debida a anomalías de los lípidos cutáneos, que da lugar a una hiperqueratosis folicular masiva.

Aparecen fisuras profundas e irregulares que cubren la superficie corporal, ectropión y eclabium debidos a la tracción mecánica que ejerce la piel engrosada sobre la conjuntiva y la mucosa oral, hipoplasia de orejas nariz y dedos y los recién nacidos adoptan una postura semiflexionada.

Las complicaciones clínicas más importantes se producen a causa del fallo de la función de barrera que la piel tiene en condiciones normales e incluyen sepsis y deshidratación que conducen a hipernatremia y malnutrición.
Los niños nacen con constricción marcada de tórax y abdomen con las correspondientes dificultades respiratorias y de alimentación.

El pronóstico es malo, falleciendo la mayoría a los pocos días o semanas del nacimiento.

Aunque la presentación clínica sea la misma, hallazgos histológicos y de laboratorio permiten diferenciar 3 tipos de alteraciones en la morfología de los queratocitos  y la expresión proteica de los mismos.

Es posible el diagnóstico prenatal mediante ecografía, fetoscopia  y amniocentesis.

Aunque se ha utilizado la biopsia de piel fetal, realizada mediante control ecográfico, ésta es una técnica no exenta de riesgos que solamente se debe realizar en centros muy especializados y teniendo en cuenta la posibilidad de pérdida fetal que podría acontecer en un sujeto sano.

El tratamiento inicial se centra en atenuar el trastorno de la función de barrera de la piel, mediante medidas de hidratación, tratamiento antibiótico ante los signos precoces de infección y medidas de soporte respiratorio y nutricionales.

Autores y fecha de última revisión:  Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003

http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=1394