Introducción y objetivos
Los síntomas no cognitivos de la demencia, como la agitación o los síntomas psicóticos, son muy perturbadores. Su tratamiento incluye la identificación de los factores precipitantes tratables y la farmacoterapia. Actualmente se recomienda el empleo de antipsicóticos atípicos. No obstante, existen cuestiones inconclusas inherentes a su seguridad y eficacia en los pacientes con demencia. Entre los agentes alternativos se incluyen los antidepresivos y los estimulantes de la cognición. Se informó que el citalopram fue más eficaz que el placebo y tan eficaz como la perfenazina, aunque mejor tolerado que ésta, para el tratamiento de los pacientes hospitalizados que presentan síntomas psicóticos y de agitación asociados con la demencia. Este estudio, aleatorizado y controlado, se realizó para comparar la eficacia y la seguridad del citalopram y la risperidona. Los autores propusieron que la risperidona sería superior para resolver los síntomas psicóticos. En cambio, el citalopram sería más eficaz para el tratamiento de la agitación y se asociaría con menos efectos adversos.
Pacientes y métodos
El presente estudio tuvo 12 semanas de duración. Participaron pacientes con demencia relacionada con la enfermedad de Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, demencia mixta o demencia no especificada. Los pacientes debían presentar síntomas psicóticos o de agitación moderados o graves que requirieran hospitalización. Los participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir citalopram o risperidona, administrados en 1 toma diaria. Durante los 3 primeros días, la dosis de citalopram fue de 10 mg y la de risperidona, de 5 mg, que luego fueron aumentadas hasta 4 veces. Cada aumento de la dosis estuvo separado por 2 semanas como mínimo. También se permitió la disminución de la dosis en caso de efectos adversos.
Se efectuaron evaluaciones diagnósticas y de laboratorio para descartar causas reversibles de demencia, agitación o psicosis. Asimismo, los pacientes fueron evaluados periódicamente hasta la finalización del estudio. La información se obtuvo mediante la evaluación directa y la realización de entrevistas a los pacientes y a sus cuidadores. Se emplearon diferentes herramientas de evaluación como la Neurobehavioral Rating Scale (NBRS), la Cornell Scale for Depression in Dementia, el Neuropsychiatric Inventory, la escala de efectos adversos Udvalg for Kliniske Undersogelser (UKU), la Mini Mental State Examination, la Severe Impairment Battery y la Cumulative Illness Rating Scale Geriatrics. Los diagnósticos se efectuaron según los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los diagnósticos se distribuyeron en forma equitativa entre los grupos.
Resultados
Finalmente 53 pacientes recibieron citalopram y 50 fueron tratados con risperidona. Se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto del sexo y el puntaje inicial de la NBRS. El 30.2% y 28% de los pacientes tratados con citalopram o risperidona recibían una dosis estable de anticolinérgicos, respectivamente. Las dosis medias máximas de citalopram fueron de 31.1 mg/día y las de risperidona, de 1.36 mg/día. Las dosis finales medias respectivas fueron 29.4 mg/día y 1.25 mg/día.
En total, 43.7% de los participantes completaron el estudio. El 47.2% del grupo tratado con citalopram completó las 12 semanas de tratamiento. En cuanto al grupo tratado con risperidona, este porcentaje fue de 40%. No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto del tiempo transcurrido hasta el abandono del estudio y de las razones de la interrupción. Tampoco se observaron discrepancias sustanciales entre ambos grupos respecto del cambio del puntaje de la NBRS. La administración de citalopram se asoció con disminución significativa de la agitación, lo cual no se observó al administrar risperidona. En cambio, el puntaje correspondiente a los síntomas psicóticos disminuyó sustancialmente al administrar ambos fármacos. El puntaje de la escala de efectos adversos UKU aumentó en forma significativa con la risperidona, pero no con el citalopram. La diferencia se debería principalmente a la disminución de la sedación ocasionada por el citalopram y al aumento de ésta provocado por la risperidona. Ambos tratamientos causaron un aumento similar de los síntomas extrapiramidales. El efecto del tiempo transcurrido fue significativo para la eficacia del tratamiento en cuanto a los síntomas psicóticos y la agitación. En cambio, el grupo de tratamiento no resultó ser una variable significativa. Se halló que las mujeres mejoraron más rápidamente que los hombres respecto de los síntomas psicóticos, pero no de la agitación.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente estudio, la risperidona y el citalopram tuvieron una eficacia similar para el tratamiento de los síntomas conductuales o psicóticos en pacientes con demencia hospitalizados. No obstante, el citalopram provocó menos efectos adversos. A diferencia de lo propuesto por los autores, la mejoría fue similar al administrar el antipsicótico o el antidepresivo.
Una cantidad significativa de pacientes con demencia abandonan el tratamiento, lo cual representa un desafío para los profesionales. Es necesaria la evaluación continua de los beneficios y los riesgos asociados con el tratamiento. Se informaron riesgos relacionados con la administración de antipsicóticos y de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en los pacientes ancianos. Los primeros se asociaron con trastornos cerebrovasculares y aumento de la mortalidad. En cuanto a los ISRS, se halló incremento del riesgo de hiponatremia, hemorragias e intentos de suicidio.
En el presente estudio se observó una proporción similar de abandonos del tratamiento entre ambos grupos. La cantidad reducida de pacientes y la duración del estudio impiden obtener conclusiones definitivas respecto de la seguridad del citalopram y de la risperidona. No obstante, la cantidad de efectos adversos, sobre todo, fue significativamente menor al administrar citalopram. Ambos fármacos provocaron aumento similar de efectos adversos extrapiramidales. Si bien la risperidona causa estos efectos de un modo dependiente de la dosis, el citalopram no se caracteriza por ocasionar este tipo de efecto secundario. No obstante, los ISRS pueden provocar síntomas extrapiramidales en algunos pacientes ancianos. Este es un hallazgo inesperado para la mayoría de los profesionales.
La risperidona es un agente de primera línea para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan síntomas no cognitivos. Su eficacia en comparación con el placebo se demostró en diferentes estudios. De acuerdo con las conclusiones de un metaanálisis reciente, en los estudios efectuados en pacientes institucionalizados es más probable que se demuestre la superioridad de los antipsicóticos frente al placebo. A diferencia de lo observado para la risperidona, sólo existen 2 estudios en los que se comprobó la eficacia del citalopram para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan síntomas de agitación y psicosis. Los hallazgos del presente estudio pueden ayudar a comprender la fisiopatología de los síntomas psicóticos de estos pacientes.
Conclusión
En este estudio se halló mejor tolerabilidad para el citalopram en comparación con los antipsicóticos para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan síntomas conductuales y psicóticos. Resultan necesarios nuevos estudios de comparación.