Lansoprazol
El lansoprazol es util en pacientes asmáticos con reflujo gastroesofágico
La medición del pH y 8-isoprostano en el condensado de aire espirado pueden ser marcadores biológicos adecuados para la práctica clínica.
Autor/a: Dres. Shimizu Y, Dobashi K, Mori M
La prueba del condensado de aire espirado (CAE) es una técnica novedosa para controlar la evolución de las enfermedades pulmonares, dado que permite determinar los niveles de ciertos marcadores hidrosolubles presentes en las vías aéreas (VA). Se ha demostrado que el descenso del pH en este condensado, como ocurre en el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis pulmonar idiopática, se acompaña de lesión del epitelio bronquial, aumento de la viscosidad del mucus en las VA y broncoconstricción.
El proceso inflamatorio produce lesión celular broncopulmonar debido a estrés oxidativo. Los isoprostanos son sustancias producidas durante la peroxidación del ácido araquidónico inducida por los radicales libres. Entre estas moléculas, el 8-isoprostano, una prostaglandina F2, causa constricción del músculo liso bronquial. Por lo tanto, se ha propuesto la medición de la concentración de este compuesto en el CAE como parámetro de valoración de la gravedad del proceso oxidativo en los pacientes con enfermedad pulmonar.
Diversos autores, incluidos los del presente estudio, han informado que la prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es elevada en las personas asmáticas, lo que puede relacionarse con las exacerbaciones de la afección pulmonar. Los mecanismos de la relación entre ERGE y asma aún no han sido aclarados por completo. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el lansoprazol, en pacientes con asma y ERGE, ha resultado eficaz para atenuar los síntomas de ambas entidades clínicas. No obstante, algunos informes recientes sugieren que hay riesgo incrementado de neumonía con el uso de estos agentes.
Los métodos convencionales de diagnóstico, tales como endoscopia, medición del pH durante 24 horas y el lavado broncoalveolar, son invasivos y poco adecuados para el seguimiento periódico de los pacientes. Además, ninguno de ellos permite la valoración directa del efecto del tratamiento con IBP sobre la acidez y el estrés oxidativo a nivel de las VA. El propósito del presente trabajo realizado en una población con antecedente de asma moderada y ERGE fue determinar el efecto de la administración de 30 mg/día de lansoprazol durante 2 meses sobre los valores de pH y de 8-isoprostano, medidos en forma no invasiva por CAE. Además, se examinó la utilidad de estos parámetros como marcadores biológicos de la gravedad de la inflamación de las VA.
Métodos
La muestra estuvo integrada por 36 pacientes con edad promedio de 45.2 años y diagnóstico de asma moderada, de acuerdo con los conceptos del informe Global Initiative for Asthma; 26 de ellos aceptaron recibir la medicación en estudio. También se incluyeron 26 sujetos de control, sanos, con edad promedio de 46.7 años. El empleo de un cuestionario de síntomas (QUEST) determinó la estratificación de los participantes según obtuvieran puntuación < 4 o > 4 (criterio de diagnóstico de la ERGE).
Fueron excluidos del estudio los individuos con antecedentes de tabaquismo, de cirugía gástrica o esofágica y aquellos que usaban fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica. Los corticosteroides por vía inhalatoria, empleados por los pacientes asmáticos, fueron suspendidos 12 horas antes de la recolección del CAE.
Los participantes con asma fueron medicados con 30 mg/día de lansoprazol durante 2 meses; los controles no recibieron ningún tratamiento. Para establecer el efecto de la intervención, se determinaron los valores de pH y de 8-isoprostano en el CAE, tanto de los pacientes como de los controles sanos, al inicio del estudio y a los 2 meses de tratamiento. También se valoraron los síntomas de asma y de ERGE según el cuestionario QUEST. La recolección de la muestra del CAE se realizó en ayunas, luego de que se solicitara a los sujetos que respiraran durante 15 minutos a través de una boquilla; de esta manera, se obtuvieron aproximadamente 2 ml de condensado.
Resultados
La puntuación promedio del QUEST fue significativamente mayor en los pacientes con asma (4.2, n = 36; valor: > 4 en 20 sujetos) que en los controles sanos (2.0, n = 26). Además, en el primer grupo el pH del CAE tuvo valores notablemente más bajos (7.3 ± 0.3) que en el segundo (7.5 ± 0.2), en tanto que los niveles de 8-isoprostano en las muestras de los pacientes asmáticos estuvieron significativamente elevados (27.7 pg/ml ± 2.3 pg/ml) en comparación con los individuos sanos (6.6 pg/ml ± 1.2 pg/ml).
Antes de la administración de lansoprazol, el pH del CAE no difirió entre los grupos de personas asmáticas estratificadas según la puntuación del cuestionario QUEST, pero los niveles de 8-isoprostano fueron más elevados entre quienes obtuvieron un resultado > 4 en este cuestionario. Después del tratamiento, el pH del CAE de los sujetos asmáticos con ERGE mejoró notablemente, desde un promedio de 7.2 a 7.3. En estos mismos sujetos, la puntuación de la ERGE descendió en promedio de 7.4 a 3.8. En el subgrupo de individuos asmáticos sin ERGE, la administración del IBP no tuvo ningún efecto evidente sobre el pH del CAE ni sobre la puntuación del QUEST.
Respecto de los valores de 8-isoprostano en el CAE, se constató mejoría significativa en las muestras obtenidas de los pacientes asmáticos con ERGE (variación del valor promedio de 32.7 pg/ml a 19.2 pg/ml) luego de la utilización del lansoprazol. Por el contrario, la farmacoterapia no modificó las determinaciones correspondientes a las personas asmáticas, con puntuación de QUEST < 4 (24.6 pg/ml antes del tratamiento y 21.0 pg/ml después de éste).
La comparación de ambos grupos de sujetos asmáticos, antes de la indicación del lansoprazol, refirió que aquellos con síntomas de ERGE tenían valores de pH más bajos y de 8-isoprostano más elevados en el CAE (p = 0.09). Los síntomas de asma se atenuaron en los participantes asmáticos con ERGE luego del tratamiento con el lansoprazol, pero esto no ocurrió en quienes no presentaban diagnóstico de reflujo gastroesofágico.
Discusión
El presente estudio, señalan los autores, es el primero en evaluar el efecto de un IBP sobre marcadores del estrés oxidativo en la vía aérea por un método no invasivo en personas con asma moderada y ERGE. Después del tratamiento con lansoprazol durante 2 meses, se constató mejoría de los síntomas en ambas afecciones, junto con la elevación del pH y el descenso de los niveles de 8-isoprostano en el CAE. Estos resultados sugieren que ambas variables fisiológicas pueden constituir marcadores biológicos útiles para controlar la inflamación de las VA y definir el momento adecuado para administrar terapia periódica con un IBP a los pacientes con asma asociada con ERGE.
El hallazgo de valores de pH inferiores y de 8-isoprostano más elevados, además del diagnóstico más frecuente de ERGE, en sujetos con asma moderada en comparación con una población de control de individuos sanos, indicó que la prevalencia de reflujo gastroesofágico es mayor en los individuos asmáticos y que posiblemente su presencia produzca los cambios descritos. Además, la alteración del pH y del 8-isoprostano fue más notable en los enfermos con asma y ERGE que en aquellos asmáticos sin ERGE.
A partir de estos hechos, los investigadores examinaron en la cohorte del estudio si la administración de un inhibidor de la secreción ácida gástrica afectó el pH y la producción de 8-isoprostano en las VA. Luego del tratamiento, los valores de pH y 8-isoprostano en el CAE mejoraron significativamente en las personas con asma y puntuación de QUEST > 4 (que diagnostica ERGE). Además, este subgrupo de pacientes experimentó mejoría tanto del asma como de la ERGE. Dado que los beneficios mencionados no se observaron en los individuos asmáticos sin ERGE, los autores sugieren que la terapia con un IBP puede atenuar los efectos del estrés oxidativo y de la acidificación sobre la vía aérea en los individuos con asma y reflujo gastroesofágico.
Por otra parte, se observó que los valores de pH no diferían tan notoriamente como aquellos de 8-isoprostano entre los subgrupos de pacientes asmáticos con ERGE o sin ésta antes del tratamiento con lansoprazol, y que el cambio de esa variable fisiológica fue menor después de la administración del fármaco. Las explicaciones para estas observaciones señalan que es posible que los mecanismos de acidificación endógenos, o aquellos de regulación de la homeostasis del pH de las VA, se encuentren alterados en los sujetos con asma.
Un estudio previo informó que el pH del CAE en sujetos asmáticos tratados con corticosteroides inhalatorios era de 7.5. La cohorte del presente trabajo mostró un pH promedio inferior a 7.3 en el CAE, aun cuando recibieron estos fármacos. Debido a la gravedad moderada del compromiso broncopulmonar, no fue posible suspender la medicación durante un lapso mayor de 12 horas, lo que podría explicar tal diferencia en el pH. Por otra parte, se ha informado que el valor de 8-isoprostano en el CAE es de 30 pg/ml a 40 pg/ml; los enfermos incluidos en este estudio mostraron un valor promedio de 27.7 pg/ml, pero es necesario evaluar estos parámetros en un mayor número de pacientes asmáticos.
No se conocen los mecanismos por los cuales los IBP modifican el pH y el 8-isoprostano en las VA. En cuanto a la asociación entre asma y ERGE, se ha sugerido que podrían estar involucradas la microaspiración de contenido gástrico (acidificación exógena) o la inducción de una respuesta neuroinflamatoria, desencadenada por el reflujo hacia el esófago y mediada por el nervio vago. La inhibición de la secreción ácida gástrica por efecto de los IBP podría modificar estos mecanismos de acidificación de las VA, con mejoría de los marcadores de inflamación. Se requieren estudios adicionales para evaluar posibles efectos adicionales de los IBP.
Conclusiones
La medición del pH y de los niveles de 8-isoprostano en el CAE resultó adecuada para evaluar el grado de acidificación y de estrés oxidativo de las VA en un grupo de pacientes con asma moderada y ERGE. Estos parámetros pueden constituir marcadores biológicos adecuados para la práctica clínica, debido a su fácil determinación por medios no invasivos; además, pueden contribuir a establecer el momento apropiado para la administración de tratamiento con un IBP, dada la reciente información de riesgo incrementado de neumonía relacionado con el uso de estos agentes en pacientes asmáticos.Conflicto : Ninguno declarado