Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) -presencia de lesiones o síntomas atribuidos al reflujo del contenido del esófago- es una de las patologías más comunes del tracto gastrointestinal. Cuando las manifestaciones se extienden más allá del esófago suele denominarse reflujo extraesofágico (REE). Los efectos pueden ser causados por la acción nociva directa de los jugos gástricos sobre la superficie mucosa del árbol traqueobronquial, laringe, faringe, oído medio y complejo nasosinusal. También es posible la activación de reflejos.
Las manifestaciones del REE incluyen una variedad de síntomas pulmonares -asma, bronquitis crónica, tos, fibrosis pulmonar idiopática y neumonía- y otorrinolaringológicos (ORL) como laringitis por reflujo o laringitis posterior, espasmo laríngeo, ulceraciones por contacto, granulomas laríngeos, estenosis subglótica y carcinoma laríngeo. También se ha descrito faringitis, rinosinusitis crónica y otitis media secretoria crónica. Los síntomas relacionados con el REE abarcan carraspera, dolor de garganta, moco excesivo, drenaje posnasal, halitosis, sensación de molestia en la garganta, tos no productiva, estridor, otalgia y sensación crónica de presión en los oídos. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes con manifestaciones ORL relacionadas con REE no presentan los síntomas típicos de reflujo como acidez.
En la actualidad no se recomienda la endoscopia digestiva alta en pacientes con manifestaciones ORL compatibles con ERGE. En cambio, se considera que la estrategia óptima inicial es la terapia antiácida, al menos en enfermos con síntomas clásicos de reflujo. Sin embargo, existe poca información en relación con la sensibilidad o especificidad del procedimiento en enfermos con síntomas extraesofágicos que suelen, además, responder menos rápidamente y menos completamente a la supresión ácida absoluta. El objetivo del estudio actual es valorar de manera prospectiva la prevalencia de esofagitis erosiva, esófago de Barrett y otras anormalidades del tracto gastrointestinal superior durante la endoscopia realizada en pacientes con síntomas ORL crónicos, inexplicados y refractarios. Un grupo de pacientes con pirosis, observado en el mismo período, se utilizó como grupo control. Además se evaluó la respuesta al tratamiento médico antirreflujo.
Materiales y métodos
Se incluyeron 405 pacientes consecutivos con síntomas ORL crónicos, refractarios, no explicados, posiblemente atribuibles a REE. Antes de la derivación al servicio de gastroenterología se excluyeron otras posibles causas de las manifestaciones clínicas, entre ellas alergia, infecciones crónicas del tracto respiratorio alto, tumores y enfermedad broncopulmonar, cardiovascular y neurológica. Si bien los enfermos no habían recibido terapia antirreflujo se los consideró refractarios al tratamiento porque los abordajes médicos convencionales anteriores -antihistamínicos, antibióticos y corticoides- y quirúrgicos -amigdalectomía, cirugía endoscópica de senos paranasales- no se asociaron con mejoría. El grupo control estuvo integrado por 554 pacientes con pirosis sin tratamiento antiácido previo.
Los enfermos clasificaron 60 manifestaciones ORL y de reflujo como leves, moderadas o graves. Además, en la medida de lo posible debieron establecer una categoría sintomática predominante: manifestaciones de garganta, carraspera, tos no productiva, molestia faríngea, otras. Todos fueron sometidos a examen ORL y los enfermos con síntomas típicos de reflujo completaron la versión abreviada del cuestionario de reflujo de 14 síntomas. Todos los participantes fueron sometidos a endoscopia digestiva alta. Se registró la presencia de esofagitis y su magnitud (grados 1 a 4) según la clasificación de Savary-Miller.
Se estableció esófago de Barrett en presencia de al menos 1 cm de epitelio columnar en el esófago distal, confirmado por biopsia. Se definió hernia hiatal cuando, durante la endoscopia, aparecieron más de 2 cm de mucosa gástrica por encima del diafragma. También se registró la presencia de úlceras pépticas en estómago y duodeno.
Todos los enfermos con manifestaciones ORL recibieron 20 mg de omeprazol dos veces por día o 30 mg de lansoprazol una vez por día, independientemente de los hallazgos endoscópicos. Además, se indicaron medidas generales antirreflujo. Los enfermos fueron controlados cada 15 días, con monitoreo de los síntomas (0 = sin respuesta, hasta 3 = respuesta excelente).
La terapia con inhibidores de la bomba de protones se interrumpió lentamente cuando el paciente presentó respuesta favorable obvia luego de al menos 4 semanas.
Resultados
Durante un período de 30 meses se incluyeron 405 enfermos consecutivos de 14 a 86 años con síntomas ORL. El 19% fumaba y el 25% bebía alcohol regularmente. En el 69% de los pacientes, la evaluación clínica reveló signos de laringitis posterior (edema y eritema de aritenoides y de la mucosa interaritenoidea).
Las características demográficas de los enfermos con síntomas típicos de ERGE no difirieron de las de los pacientes con manifestaciones ORL. El 25% era fumador y el 21% ingería alcohol regularmente.
En función de los síntomas predominantes, los enfermos ORL fueron clasificados en las siguientes categorías: malestar de garganta (48.9%), tos no productiva (16.5%), carraspera (13.3%), globo faríngeo (7.1%) y otras manifestaciones (14%).
Las manifestaciones más comunes en todos los pacientes fueron las de garganta. La carraspera, obstrucción nasal, tos no productiva, sensación de molestia en faringe y halitosis fueron otros de los síntomas frecuentemente informados.
En el grupo ORL, la endoscopia digestiva reveló esofagitis erosiva en 52.3% de los casos, esófago de Barrett en 4.9% de los enfermos y hernia hiatal en 25.9% de los pacientes. La prevalencia de esofagitis erosiva no difirió en pacientes ORL con pirosis o sin pirosis o regurgitación (54% y 44%, respectivamente).
En el grupo de enfermos con síntomas esofágicos, la endoscopia mostró esofagitis erosiva en 38.4% de los casos, esófago de Barrett en 4.5% de los pacientes y hernia hiatal en 37.5% de los enfermos. La prevalencia de lesiones asociadas con reflujo (esofagitis o esófago de Barrett) fue significativamente más alta en sujetos con síntomas ORL (52.3% versus 42.6%; p < 0.05). Asimismo, la frecuencia de endoscopia negativa también fue sustancialmente inferior en sujetos con manifestaciones ORL en comparación con pacientes con síntomas esofágicos (43.9% en comparación con 55.1%; p < 0.001). La prevalencia de esofagitis grado 1 fue considerablemente más alta en pacientes ORL (p < 0.005) pero la esofagitis más avanzada y la presencia de esófago de Barrett no difirió entre ambos grupos de enfermos. La hernia hiatal fue más común mientras que la úlcera péptica fue menos frecuente en sujetos con ERGE respecto de aquellos con síntomas ORL. La esofagitis fue más prevalente en pacientes con predominio de tos y significativamente más alta que en enfermos con síntomas de garganta y sensación de globo en faringe.
Hubo infección por H. pylori en 22.5% de los pacientes con manifestaciones ORL. Se encontraron úlceras pépticas en 8.4% de los casos (n: 34 enfermos); en 19 sujetos tuvieron lugar en presencia de esofagitis o esófago de Barrett. La prevalencia de úlceras fue significativamente más baja en pacientes con ERGE en comparación con pacientes con manifestaciones ORL. Hubo lesiones graves en la endoscopia digestiva alta en 11.6% de los sujetos con síntomas ORL y en 9.9% de aquellos con ERGE.
Después de dos semanas de tratamiento, la mayoría de los enfermos presentaron mejoría importante de las manifestaciones clínicas. Los síntomas asociados también disminuyeron o desaparecieron. El índice de respuesta a los inhibidores de la bomba de protones no difirió entre enfermos con pirosis o sin ella pero los enfermos con esofagitis presentaron índices significativamente más altos de alivio sintomático a las 2, 4 y 8 semanas de terapia en comparación con los individuos sin esofagitis.
El alivio sintomático mayor se observó en sujetos con tos no productiva, mientras que fue inferior en aquellos con globo faríngeo y en el grupo con síntomas misceláneos. En los controles de las 8, 12 y 16 semanas, la medicación se redujo a la mitad en el 14%, 20% y 24% de los enfermos, mientras que se interrumpió en el 12%, 18% y 19% de los casos.
Discusión
Es bien sabido que el reflujo puede ser causa de manifestaciones pulmonares y ORL. Estas últimas han recibido gran atención últimamente. Los hallazgos de estudios anteriores en conjunto sugieren que la esofagitis erosiva era una observación rara en pacientes con síntomas ORL y, por lo tanto, la endoscopia digestiva alta no se recomienda como prueba inicial en estos enfermos. Sin embargo, varios trabajos pequeños en pacientes seleccionados con manifestaciones ORL revelaron una elevada prevalencia de lesiones esofágicas.
En el trabajo actual y, a diferencia de lo sugerido en la literatura, la enfermedad por reflujo fue significativamente más alta en pacientes ORL. En el 52.3% de ellos, la esofagitis erosiva o el esófago de Barrett confirmaron ERGE. Luego de 4 semanas de terapia, los síntomas ORL predominantes se redujeron notablemente en la mayoría de los enfermos evaluados prospectivamente; el índice de respuesta fue alto en comparación con lo referido anteriormente. Asimismo, fue sustancialmente superior en enfermos con esofagitis erosiva, especialmente durante los primeros 2 meses de terapia. No obstante, en algunos pacientes se requirió terapia más prolongada para obtener mejoría sintomática.
En la minoría con persistencia de manifestaciones, el fenómeno pudo obedecer a inhibición ácida insuficiente, a reflujo ácido continuo, a reflujo no ácido o a otras causas no relacionadas con el reflujo. Aunque la mayoría de los enfermos tenían síntomas múltiples, en general respondieron al tratamiento.