Presentación del caso clínico
Hombre de 45 años en buen estado de salud a quién se le detecta hipertrigliceridemia en un examen de rutina. No es fumador, su alimentación es normal y bebe bebidas alcohólicas moderadamente. No está tomando medicamentos de ningún tipo. Su padre falleció a la edad de 55 años en un accidente automovilístico; su madre es sana y tiene 67 años. El paciente tiene 2 hermanos sanos.
La presión arterial, el índice de masa corporal y el perímetro de cintura se encuentran dentro de límites normales. El valor de los triglicéridos es de 400 mg/dl, el cholesterol-LDL es de 120 mg/dl y el cholesterol-HDL es de 30 mg/dl. La glucemia es normal.
Introducción a la hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia es una forma de dislipidemia relativamente frecuente y que se demostró que está asociada con enfermedad coronaria precoz. Se define como enfermedad coronaria precoz aquella que requiere de un procedimiento invasivo antes de los 55 años en el hombre y de los 65 años en la mujer. Estos límites de edad se reducen más aún si la persona es un fumador crónico.
Aún no está definido si la hipertrigliceridemia es causa de enfermedad coronaria o es solamente un marcador de la misma. El hecho es que la hipertrigliceridemia se correlaciona estrechamente con la presencia de dos elementos aterogénicos que son:
- Presencia de partículas pequeñas y densas de colesterol-LDL.
- Reducción del componente HDL2 del colesterol-HDL.
Cuando se debe investigar hipertrigliceridemia
Existen trastornos genéticos de hipertrigliceridemia que producen enfermedad coronaria y que son: la hiperlipidemia familiar combinada, la dislipidemia residual en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) bien controlada y la hipoalfalipoproteinemia familiar. Cada uno de estos trastornos comparte rasgos con el síndrome metabólico. La suma de estos 3 trastornos genéticos es responsable de casi el 50% de la enfermedad coronaria precoz, por lo tanto, su detección es importante para prevenirla.
Se debe investigar hipertrigliceridemia en los siguientes individuos:
- Obesos.
- Con síndrome metabólico.
- Con resistencia a la insulina.
- Diabéticos no tratados o mal controlados.
- Que reciben determinados fármacos: estrógenos, andrógenos, glucocorticoides, ciclosporina, tacrolimus, valproato, progestinas, diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, sertralina.
- Alcohólicos.
Los pacientes con valores de triglicéridos > 2000 mg/dl casi siempre tienen una forma genética de trigliceridemia o secundaria.
Evaluación del paciente
La evaluación del paciente con hipertrigliceridemia incluye los siguientes aspectos:
- Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.
- Antecedentes personales de enfermedad coronaria precoz.
- Medicamentos (los previamente mencionados).
- Diabetes no tratada.
- Aumento de la circunferencia abdominal (cuando se asocia a hipertrigliceridemia es un fuerte indicio de resistencia a la insulina).
- Determinación del perfil lipídico.
- Determinación de la apoliproteína B.
La determinación de la apolipoproteína B sirve para distinguir la hiperlipidemia familiar combinada de la hipertrigliceridemia familiar. En ambas alteraciones, el nivel de apolipoproteína B se puede emplear para estimar el número total de partículas de colesterol-LDL (grandes y pequeñas). Los valores de apolipoproteína B son mayores en la hiperlipidemia familiar combinada y menores en la hipertrigliceridemia familiar. El third National Health and Nutrition Examination Survey, estableció nomogramas para definir los valores altos de apolipoproteína B según el sexo y la edad.
La determinación de lipoproteína (a) o Lp(a) no ayuda a distinguir las formas de hipertrigliceridemia, pero puede ser útil para conocer el riesgo relativo de aterosclerosis en pacientes con hipertrigliceridemia y otras alteraciones lipídicas u otros factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, falta más información en este tópico, también es necesario agregar que la hipertrigliceridemia como único hallazgo en un paciente asintomático, no justifica estudios adicionales para excluir patología coronaria.
Tratamiento
Después de tratar las afecciones secundarias y eliminar los fármacos sospechosos de producir hipertrigliceridemia, el paso siguiente es mejorar y cambiar el estilo de vida del paciente. Los valores de triglicéridos > 1000 a 1500 mg/dl, requieren tratamiento con fibratos para reducir el riesgo de pancreatitis. Valores menores de triglicéridos en general no requieren tratamiento farmacológico.
Modificaciones del estilo de vida. La pérdida de peso produce una reducción de leve a moderada (alrededor del 22%) de los triglicéridos y un aumento del colesterol-HDL, así como una reducción de las partículas pequeñas densas de colesterol-LDL.
El ejercicio aeróbico tiene poco impacto sobre los triglicéridos, pero reduce los componentes del síndrome metabólico y aporta otros beneficios adicionales.
Respecto de la dieta, un enfoque razonable es una alimentación pobre en grasas saturadas y reemplazarlas por hidratos de carbono complejos y grasas poliinsaturadas. Se evitarán los alimentos y bebidas con azúcares refinados, particularmente la fructosa que produce hipertrigliceridemia posprandial.
Existen trabajos mostrando que los ácidos grasos omega-3 pueden reducir los triglicéridos.
La suspensión del tabaquismo y de la ingesta de alcohol forma parte esencial de los cambios de estilo de vida.
Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico está indicado en las personas con hipertrigliceridemia que tienen antecedentes personales o familiares de enfermedad coronaria prematura.
Las estatinas son los agentes de primera elección, pudiéndose combinar con ácido nicotínico.
Los fibratos también reducen los triglicéridos, pero los resultados de los estudios controlados fueron dispares mostrando que reducen la tasa de infarto de miocardio no mortal, pero no varían la tasa de infarto mortal.
Tratamiento del paciente diabético. En los pacientes con DM-2 con riesgo de enfermedad coronaria se recomiendan las estatinas, preferentemente asociadas con fibratos, aunque algunos estudios controlados no dieron los resultados esperados.
La figura 1 es un algoritmo práctico para encarar el enfoque terapéutico.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hipertrigliceridemia.
TGC: triglicéridos; C-LDL: colesterol LDL; HALPF: hipoalfalipoproteinemia familiar; HLPFC: Hiperlipidemia familiar combinada; Apo B: apolipoproteína B; Apo A1: apolipoproteína A1; HTGC: hipertrigliceridemia.
Discusión y conclusiones
El paciente presentado en este artículo tiene hipertrigliceridemia asociada con bajo colesterol-HDL, pero su colesterol-LDL no se encontraba elevado. No existe una causa secundaria aparente de hipertrigliceridemia y carece de antecedentes de enfermedad coronaria.
Ni los aumentos de triglicéridos ni el bajo colesterol-HDL ayudan a establecer si el paciente tiene una hipertrigliceridemia familiar, una hiperlipidemia combinada, o una hipoalfalipoproteinemia familiar que dificulta la asociación con enfermedad coronaria.
Lo primero que se debe realizar es obtener una historia personal y familiar exhaustiva, especialmente la edad y causa de muerte de sus familiares en primer grado. El antecedente de muerte prematura de causa cardíaca sugiere la posibilidad de hiperlipidemia familiar combinada o de hipoalfalipoproteinemia familiar. Si el paciente tiene varios familiares con hipertrigliceridemia, pero sin evidencia clínica de aterosclerosis, se puede realizar un tratamiento exitoso con modificaciones del estilo de vida y una dieta adecuada. Ninguna de estas situaciones están presentes en este paciente.
Si existe alguna evidencia de enfermedad coronaria prematura y ante la presencia de antecedentes familiares, se agregará tratamiento farmacológico (preferentemente una estatina) a los cambios de estilo de vida.