Indicaciones
El empleo de ventilación con presión positiva (VPP) con una máscara y bolsa con válvula (MBV), constituye un método que puede salvar vidas humanas. La VVP con MBV si bien parece ser un procedimiento sencillo, requiere el conocimiento de la anatomía de las vías respiratorias, del equipo a emplear y de las indicaciones.
La MBV está indicada en pacientes que tienen insuficiencia respiratoria, pero conservan la capacidad de respirar espontáneamente. También está indicada en pacientes con apnea completa. Una indicación precisa es el paro cardiorrespiratorio.
Contraindicaciones
La VPP con MBV carece prácticamente de contraindicaciones. Existen sin embargo situaciones especiales como los casos con cuerpos extraños (ej, contenido gástrico) en las vías respiratorias donde la VPP puede producir una neumonía por aspiración. Asimismo, los traumatismos faciales graves y las lesiones oculares se pueden agravar con la VPP con MBV. En estos casos la alternativa es la intubación endotraqueal.
Equipamiento
Existen numerosos tipos de máscaras faciales, que varían en diseño, tamaño y material. Se prefieren las máscaras que son transparentes ya que permiten evaluar el color de los labios, la condensación, la presencia de secreciones y de vómito. La máscara se debe adaptar a la anatomía facial para lograr un adecuado sellado, por lo tanto se debe disponer de máscaras de varios tamaños y formas.
Respecto de las bolsas, todas deben tener elasticidad para autoinflarse y poseer una válvula unidireccional que impida el reciclado del aire espirado. La válvula está diseñada para funcionar con ventilación espontánea y controlada manualmente. Se debe disponer de una fuente de oxígeno cuando es necesario, administrándolo a través de la MBV.
La MBV debe ser probada antes de ser usada para comprobar su capacidad de aportar VPP. Para ello se ocluye con el pulgar el orifico del dispositivo valvular y se comprime la bolsa, debiéndose encontrar una fuerte resistencia para desinflarla.
Cuando se utiliza la VPP con MBV es importante disponer de un equipo de aspiración. Antes de iniciar las maniobras de ventilación hay que examinar la cavidad oral y, en lo posible extraer las prótesis dentarias u otros cuerpos extraños que puedan ser aspirados.
Ventilación con una mano
Se sostiene la máscara con el pulgar y el índice de la mano mientras los dedos restantes traccionan la mandíbula hacia abajo y adelante con la cabeza en extensión. La lengua es la causa más frecuente de obstrucción al paso del aire, para evitarlo se recomienda minimizar la presión sobre los tejidos blandos submaxilares evitando de esta manera empujar la lengua contra el paladar. Con la otra mano se comprime y descomprime la bolsa. Todas estas maniobras deben ser adecuadamente sincronización.
Se requiere extrema cautela en los pacientes con lesiones de la columna cervical ya que la flexión y extensión del cuello están contraindicadas.
Ventilación con dos manos
Cuando el operador tiene dificultad para lograr un perfecto sellado de la máscara sobre la cara del paciente, especialmente en los obesos, debe aplicar la máscara firmemente con las dos manos mientras una segunda persona comprimirá la bolsa.
Independientemente de la técnica utilizada, se deben auscultar ambos hemitórax y el epigastrio para asegurar que hay una adecuada entrada de aire. La expansión del tórax y la auscultación del murmullo vesicular aseguran una buena técnica de ventilación. La presencia de ruidos de contenido líquido al auscultar el epigastrio indica una mala ventilación, especialmente si se asocia con distensión del abdomen.
Empleo de cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas
Ocasionalmente, resulta difícil o imposible ventilar al paciente si no se introduce una cánula oral o nasal. Estos dispositivos son particularmente útiles cuando el paciente no tiene reflejo tusígeno ni arcadas. Por el contrario, la inserción de cánulas en pacientes con los reflejos intactos puede producir tos, vómitos y espasmo laríngeo.
Se debe tratar de utilizar una cánula de dimensiones adecuadas al paciente, para ello se aprecia el tamaño de la misma colocándola al lado de la boca del paciente y comprobando que la punta alcance el ángulo de la mandíbula. La cánula se introduce deprimiendo la lengua con un bajalengua y avanzándola hacia la base de la lengua. También se puede introducir la cánula en posición invertida y luego rotarla 180o dentro de la boca.
Cuando el paciente conserva los reflejos, las cánulas nasofaríngeas son mejor toleradas que las orales. La cánula nasofaríngea se debe lubricar y avanzar en dirección perpendicular al rostro. Se la debe introducir con mucha cautela en pacientes con lesiones faciales, fracturas de base de cráneo y coagulopatías.
Cuando el paciente tiene respiración espontánea se debe sincronizar el volumen corriente entregado con el esfuerzo inspiratorio del enfermo. Si se entrega el volumen de aire con excesiva presión se puede producir distensión gástrica generándose un círculo vicioso que requiere mayor presión inspiratoria que estimula el vómito o la regurgitación.
Complicaciones
En presencia de lesiones oculares, el método de VPP con MBV puede producir lesiones de córnea y ceguera. Se pueden producir lesiones nasales y de los labios cuando la presión que se aplica sobre la máscara es excesiva.
Resumen
La interrupción de la PPV con MBV depende de las circunstancias clínicas pudiendo ser necesarias maniobras más invasivas como la intubación endotraqueal o la traqueotomía. En otras ocasiones, todo lo que el paciente requiere para una recuperación eficaz es el método de PPV con MBV y aporte de oxígeno.
