La depresión es un trastorno que no siempre se comprende adecuadamente. Tanto los pacientes como los familiares pueden utilizar la palabra “depresión” con diferentes significados. A su vez, los médicos utilizan este término sin un significado consensuado. La depresión es un estado de ánimo patológico y dominante. Los pacientes tienen una visión negativa de sí mismos, del mundo y del futuro. Además, es frecuente observar un sentimiento de desesperanza, indefensión y desvalorización.

La depresión no es equivalente a la tristeza; con frecuencia, los pacientes que se recuperan de un cuadro depresivo refieren alivio al percibir la tristeza que normalmente sentían. La tristeza tiene una causa, es finita y no refleja la falta de valor personal característica de la depresión. Muchos pacientes depresivos se sienten incapaces para sentir tristeza u otro tipo de emoción. La magnitud y duración de la pena relacionada con una pérdida es, en general, proporcional a lo que se perdió y no se presenta con la constelación de síntomas característicos de la depresión.

Según datos provenientes de los EE.UU., el riesgo de trastorno depresivo mayor (TDM) a lo largo de la vida es del 16.2%. La recurrencia es habitual y aproximadamente un tercio de los pacientes presentan un cuadro crónico. Asimismo, la depresión es una de las causas mundiales más frecuentes de discapacidad que aumenta la mortalidad debido al empeoramiento de muchas entidades médicas y al suicidio. Por último, los pacientes depresivos utilizan con mayor frecuencia los servicios de salud y por lo general no se desempeñan adecuadamente en el ámbito laboral.

Síntomas

No todos los pacientes depresivos experimentan los mismos síntomas emocionales, somáticos y conductuales característicos de la depresión. Además, puede haber aumento o disminución de los síntomas pertenecientes a cualquiera de los dominios mencionados. Por ejemplo, el apetito y el sueño pueden estar aumentados o disminuidos. Además, la magnitud de los síntomas puede variar entre pacientes y en un mismo paciente con el transcurso del tiempo. El sufrimiento y la discapacidad se correlacionan con la gravedad de los síntomas.

El diagnóstico de depresión debe efectuarse según los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La depresión que dura menos de 2 semanas con frecuencia es transitoria. No obstante, ante síntomas graves o que ponen en peligro la vida del paciente es necesario iniciar tratamiento. La depresión que no reúne todos los criterios incluidos en el DSM-IV también puede ser clínicamente significativa y requerir intervención profesional, principalmente si la duración es prolongada.

Etiología

Actualmente, no se realiza la distinción entre depresión endógena y reactiva. Los investigadores siguen diferentes vías para tratar de entender la neurobiología de la depresión, pero los conocimientos existentes son limitados. Es probable que la vulnerabilidad individual para presentar depresión implique involucre la participación de múltiples genes. Las experiencias negativas pueden afectar la respuesta a circunstancias futuras de la vida y aumentar la probabilidad de presentar ansiedad o depresión. Se ha sugerido que la presencia de ciertos alelos y el antecedente de determinadas experiencias en las primeras etapas de la vida pueden predecir la respuesta a los antidepresivos o a la psicoterapia.

Diagnóstico

Algunos pacientes refieren a sus médicos que se sienten deprimidos. En otros casos, el que comunica la depresión es un familiar. A veces se utilizan términos como “fatiga” u otros síntomas físicos en reemplazo de la palabra “depresión”. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con muchos trastornos metabólicos, tóxicos y neurológicos que pueden parecerse a la depresión, como la disfunción tiroidea y el abuso de sustancias o alcohol. La depresión es una entidad frecuente entre los pacientes con el cuadro de abuso de sustancias y, a su vez, los pacientes con trastornos del estado de ánimo duraderos frecuentemente abusan del consumo de alcohol o drogas.

Las deficiencias nutricionales o ciertos trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, el accidente cerebrovascular y la esclerosis múltiple pueden causar o presentarse como depresión. Si bien no existen análisis de laboratorio para detectarla, estos estudios pueden emplearse para descartar otras causas de síntomas depresivos. Este tipo de evaluación debe individualizarse para cada paciente según los antecedentes médicos. 

Manejo

Una vez excluidas las causas médicas, deben evaluarse las circunstancias particulares que pueden afectar el manejo del cuadro. Es importante preguntar específicamente sobre la ideación suicida. Ante la respuesta afirmativa y la intención de llevar a cabo el suicidio debe efectuarse la derivación inmediata para que el paciente reciba atención psiquiátrica y hospitalización en caso necesario. La agitación, la ansiedad grave, la ancianidad y la falta de apoyo social son factores de riesgo habituales de suicidio. Además, debe interrogarse al paciente sobre los antecedentes de intentos de suicidio, dado que su gravedad se correlaciona con el riesgo de completar el acto.

Los pacientes con delirios, alucinaciones, comportamiento extraño o síntomas psicóticos requieren un tratamiento diferente y deben ser derivados a un especialista en psiquiatría. La psicosis aumenta la probabilidad de autoagresión y, ocasionalmente, de agresión hacia los demás. Por lo general, se requiere la hospitalización inmediata. Siempre se debe preguntar al paciente sobre el antecedente de manía o hipomanía, dado que estos episodios son característicos del trastorno bipolar y requieren un tratamiento diferente y atención psiquiátrica. Además, debe considerarse este diagnóstico ante la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar.  

Tratamiento

La depresión no psicótica leve a moderada puede tratarse tanto con medicación como con psicoterapia. No obstante, la combinación de ambas estrategias es lo más efectivo. La decisión se tomará de acuerdo con la preferencia del paciente y la disponibilidad de recursos. Si se opta por la psicoterapia, se espera observar una mejoría dentro de los 2 o 3 meses; de no ser así, se aconseja optar por una estrategia alternativa.

En cuanto a la prescripción de antidepresivos, los agentes de primera línea más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Al prescribir un antidepresivo, el paciente debe conocer los posibles efectos adversos relacionados con su administración y la latencia de acción característica; de lo contrario, es posible que la terapia se interrumpa tempranamente. Según la respuesta clínica y la tolerancia, puede ser necesario ajustar la dosis. Se espera que a las 2 semanas de tratamiento se observe al menos cierta mejoría, la cual con frecuencia es advertida por un familiar antes que por el paciente.

La probabilidad de respuesta al primer tratamiento antidepresivo es del 60% al 70%. El objetivo es lograr la remisión; es decir, la reversión sintomática. Una vez alcanzada, se recomienda proseguir con la terapia durante 6 a 12 meses. Luego de 2 o 3 episodios depresivos, será necesario un tratamiento más prolongado. Si la respuesta al primer antidepresivo no es satisfactoria, la probabilidad de respuesta a un segundo antidepresivo es aproximadamente del 50%. En este caso, se recomienda escoger una droga de categoría diferente a la inicialmente administrada.

La tolerancia a los ISRS es, en general, buena. Las naáuseas y cefaleas son transitorias y leves y pueden revertirse por la disminución temporaria de la dosis o la administración de la droga con las comidas. Las disfunción sexual es habitual y tiende a perpetuarse. Además, algunos pacientes experimentan un aumento ponderal. El perfil de efectos adversos cardiovasculares es bueno. Puede haber un aumento incremento del riesgo de hemorragias y, en pacientes ancianos, un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética e hiponatremia.

Los pacientes resistentes al tratamiento deben ser derivados a un especialista en psiquiatría. Asimismo, en los casos de depresión grave, psicótica o resistente al tratamiento puede ser útil la terapia electroconvulsiva. Recientemente, se aprobó la implantación quirúrgica de un dispositivo de estimulación del nervio vago para el tratamiento de la depresión refractaria.

Conclusión

La depresión es una entidad habitual, discapacitante, costosa y potencialmente mortal. No obstante, la administración de un tratamiento puede resultar eficaz. La mayoría de los pacientes depresivos se recuperan mediante el uso de medicamentos y psicoterapia, lo que les permite reanudar sus actividades habituales. La mayoría de los casos de depresión pueden ser tratados con éxito eficacia en el ámbito de la atención primaria. Las recomendaciones más importantes son: prestar atención a los diagnósticos diferenciales, conocer el modo de administración de las diferentes drogas y mantener una comunicación activa con los pacientes y sus familiares.