Introducción
Durante los últimos 30 años, la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) alcanzó una extensa popularidad para el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE), a pesar de que las sociedades de cardiología ya estaban recomendando al tratamiento médico óptimo (TMO) como primera opción el cual incluye, además del tratamiento antianginoso, la reducción de los factores de riesgo y cambios en los hábitos higiénico dietéticos. En 2004, se llevaron a cabo más de un millón de AIC con stents y el 85% de los procedimientos fue en pacientes con ECE.
Es indiscutible la indicación de AIC en los síndromes coronarios agudos, pero no se han comprobado beneficios similares para los enfermos con ECE.
Los autores de este trabajo multicéntrico, llamado Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), trataron de evaluar si la AIC combinada con TMO es más eficaz o no que el TMO aislado.
Métodos
Población estudiada: Se incluyeron pacientes con ECE clase IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS). Los criterios de incorporación al protocolo fueron:
· Estenosis ≥ 70% en una o más arterias coronarias epicárdicas.
· Evidencia de isquemia miocárdica (cambios sustanciales del segmento ST, o inversión de la onda T en el electrocardiograma de reposo, o isquemia inducida por el ejercicio o el estrés farmacológico).
· Fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 30%.
Tratamiento: Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir AIC con stent y TMO (grupo AIC), o TMO aislado (grupo TMO). Todos los pacientes recibieron tratamiento antiagregante plaquetario con aspirina en dosis de 81 a 325 mg/día, o 75 mg/día de clopidogrel.
Los pacientes del grupo AIC recibieron tanto aspirina como clopidogrel y según las recomendaciones actuales. Otros fármacos administrados fueron: beta-bloqueantes, bloqueantes cálcicos y nitritos junto con lisinopril o losartán.
Todos los pacientes recibieron un tratamiento hipolipemiante intenso (simvastatina sola o combinada con ezetimibe), junto con ejercicio y dieta hipocalórica. El objetivo fue alcanzar valores de LDL-C ≤ 85 mg/decilitro, HDL-C ≥ 40 mg/decilitro y triglicéridos ≤ 150 mg/decilitro.
Se consideró que la AIC fue exitosa cuando después de la implantación del stent la estenosis se redujo a menos del 20%. No se utilizaron stents liberadores de drogas.
Objetivos del estudio:
Los objetivos fueron: criterio de valoración principal la combinación de muerte de cualquier causa e infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal. Los criterios de valoración secundaria fueron: la combinación de muerte, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalización por angina inestable sin biomarcadores positivos.
Resultados:
Entre junio 1999 y enero 2004, se incorporaron al estudio 2287 pacientes de 50 centros de los EEUU y de Canadá que presentaban ECE. De este total, 1149 fueron asignados en forma aleatoria al grupo AIC y 1138 al grupo TMO. Ambos grupos eran similares en sus características basales. El promedio de duración de la ECE fue de 5 meses y dos tercios de los pacientes tenían enfermedad de múltiples vasos.
De los 1149 pacientes originales del grupo AIC completaron el tratamiento 1077 pacientes, de los cuales el 94% recibió al menos un stent. En las coronarias en que se aplicó stent la estenosis de la arteria culpable se redujo de 82±12% a 1,9±8%. En el 93% de las lesiones el procedimiento de AIC fue exitoso y se logró éxito clínico en el 89% de los casos. En el 70% de los pacientes de ambos grupos se lograron los objetivos de reducción del colesterol y de la presión arterial y la adherencia al tratamiento fue alta luego de un seguimiento promedio de 4,6 años.
Criterio de valoración principal: El criterio de valoración principal (combinación de muerte de cualquier causa e IAM no fatal), ocurrió en 211 pacientes del grupo AIC y en 202 pacientes del grupo TMO (P = NS).
Criterios de valoración secundarios: Para la combinación de muerte, IAM no fatal y ACV, la tasa de eventos fue del 20,0% en el grupo AIC y del 19,5% en el grupo TMO (P = NS). Las tasas de hospitalización por síndromes coronarios agudos fueron del 12,4% en el grupo AIC y del 11,8% en el grupo TMO (P = NS). Las curvas de mortalidad fueron similares para ambos grupos a lo largo de 4,6 años de seguimiento.
Luego de 4,6 años de seguimiento, el 21,1% de los pacientes del grupo AIC requirió nuevo tratamiento invasivo contra el 32,6% del grupo TMO (P<0,001). La indicación para un tratamiento invasivo fue angina intratable a pesar del TMO.
Discusión
Como estrategia terapéutica inicial, la AIC junto con TMO no redujo las complicaciones establecidas en el criterio de valoración principal ni en los criterios de valoración secundarios respecto del TMO aislado.
Si bien el grado de reducción de la angina fue significativamente superior en el grupo AIC respecto del TMO aislado, también hubo en el TMO una reducción sustancial de la angina.
La explicación o hipótesis que dan los autores a estos resultados es la siguiente: Las placas vulnerables, que son las causantes de los síndromes coronarios agudos, poseen una fina capa fibrosa, un gran núcleo lipídico, escasa células musculares, infiltrado de macrófagos y poco colágeno. Están asociadas con un remodelado de crecimiento expansivo y escasa reducción de la luz de la arteria. Por lo tanto, las placas vulnerables sin causar necesariamente una estenosis importante, son generadoras de cuadros agudos graves. Por el contrario, las placas estables tienden a formar una capa fibrosa gruesa, un núcleo lipídico pequeño, contienen mayor cantidad de fibras musculares y de colágeno y el infiltrado de macrófagos es escaso. En general estas placas reducen la luz en mayor grado por remodelado interno y son fácilmente detectables por la coronariografía. Son causales de angina crónica, pero no se rompen. Por lo tanto, las lesiones coronarias inestables que suelen producir IAM no son necesariamente muy estenóticas y las lesiones muy estenóticas no son necesariamente inestables.
En el presente estudio, el tratamiento de una arteria coronaria muy estenótica con AIC no redujo la tasa de mortalidad ni de IAM, probablemente porque esas placas no eran proclives de producir episodios coronarios agudos, ya que no son vulnerables. El estudio de los autores confirma los hallazgos de trabajos y de metanálisis anteriores.
Fuente: Western New York Veterans Affairs (VA) Healthcare Network and Buffalo General Hospital–SUNY, Buffalo, NY; South Texas Veterans Health Care System–Audie Murphy Campus, San Antonio, TX; McMaster University Medical Center, Hamilton, ON, Canada; Vanderbilt University Medical Center, Nashville; London Health Sciences Centre, London, ON, Canada; Foothills Hospital, Calgary, AB, Canada; Hartford Hospital, Hartford; Saint Louis University, St. Louis; Cedars–Sinai Medical Center, Los Angeles; Montreal Heart Institute, Montreal; Sudbury Regional Hospital, Sudbury, ON, Canada; Queen Elizabeth Health Sciences Centre, Halifax, NS, Canada; Mayo Clinic, Rochester, MN; Houston VA Medical Center, Houston; Lexington VA Medical Center, Lexington, KY; University of Michigan Medical Center, Ann Arbor; Mid America Heart Institute, Kansas City, MO; Vancouver Hospital and Health Sciences Centre, Vancouver, BC, Canada.