El sangrado uterino anormal es un problema común y su manejo puede ser complejo. Es frecuente que los médicos no puedan identificar la causa del sangrado anormal. Su manejo puede comprender muchas decisiones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento, las cuales se toman en forma simultánea y sin contar con la ayuda de guías basadas en la evidencia. La evidencia disponible tiende a centrarse más en cuestiones terapéuticas que en un abordaje clínico amplio del problema. No es difícil encontrar listas larguísimas de causas potenciales de sangrado anormal, pero los médicos de atención primaria necesitan consejos prácticos para encarar el problema.

El sangrado uterino anormal incluye el sangrado uterino disfuncional y el sangrado por otras causas estructurales. El sangrado disfuncional puede ser anovulatorio, el cual se caracteriza por un sangrado irregular, impredecible, o el sangrado ovulatorio, el cual tiene la característica de ser profuso y en períodos regulares (menorragia). Las causas estructurales incluyen los fibroleiomiomas, los pólipos, el carcinoma de endometrio y las complicaciones del embarazo. El sangrado anormal también puede ser el resultado de métodos anticonceptivos.

Muchos artículos han revisado el manejo del sangrado uterino anormal y suelen incluir algoritmos. Aunque los algoritmos clínicos tienen deficiencias potenciales también hay datos que apoyan su beneficio, tanto para los médicos como para las pacientes. Estos algoritmos, más que una lista simple de causas, son una ayuda para la toma de decisiones de los médicos clínicos. La mayoría de los algoritmos establece la opinión del autor sobre qué hacer. Una investigación en MEDLINE desde 1985 hasta el presente encontró 76 artículos de revisión, 24 de los cuales incluyeron algoritmos. De estos 24 algoritmos, 23 estaban basados en opiniones de los autores y el restante en la evidencia disponible. Este único algoritmo basado en la evidencia se ocupa solo de un aspecto del sangrado anormal (la menorragia) y la mayoría de las recomendaciones diagnósticas estuvieron basadas en la evidencia grado C (opinión de especialistas). Los autores que hicieron algoritmos clínicos han recomendado validarlos para asegurar su aplicación en la práctica, pero esto raramente se ha hecho.

Objetivo

Se trató de desarrollar un algoritmo completo para el manejo del sangrado uterino anormal que tuviese en cuenta la evidencia y su aplicabilidad en la práctica.

Material y método

Se comparó dicho algoritmo con la conducta que se sigue en la práctica, observada en una muestra formada por un grupo aleatorio de 100 mujeres con sangrado anormal asistidas en una clínica ginecológica universitaria. Las discrepancias entre el algoritmo y la práctica fueron analizadas en reuniones grabadas por 4 investigadores (2 médicos de familia y 2 ginecólogos). Las cintas grabadas fueron utilizadas para revisar los algoritmos. Luego de 3 repeticiones de este proceso (total: 300 pacientes), los autores arribaron a un algoritmo final que, en general, siguió las prácticas observadas, mientras que se mantenía la coincidencia con la evidencia. En la clínica, los ginecólogos clasificaron los tipos de sangrado en 1 de los 4 tipos siguientes: sangrado irregular, menorragia (sangrado intenso pero regular), sangrado agudo grave y sangrado anormal asociado con un método anticonceptivo. El manejo posterior comprendió intervenciones diagnósticas y terapéuticas, las cuales con frecuencia se aplicaron en forma simultánea.

El algoritmo diseñado en este artículo está destinado a los médicos de atención primaria para el manejo del sangrado uterino anormal utilizando estrategias coincidentes con la evidencia como así con la práctica de los médicos ginecólogos.

Tipos de sangrado

Los autores tomaron en cuenta los sangrados uterinos anormales desde la menarca hasta la menopausia y excluyeron los sangrados premenarca, debido a su rareza. También excluyeron la amenorrea y el sangrado posmenopáusico, por ser temas que ya han sido muy bien tratados, como así los sangrados posoperatorios, posparto y los relacionados con el embarazo.

Los autores comprobaron que los ginecólogos suelen iniciar la evaluación clasificando el sangrado anormal. Por lo tanto, el algoritmo comienza con el interrogatorio de la paciente para categorizarla de acuerdo a los tipos de sangrado siguientes:

-Normal: se produce a intervalos de 21 a 35 días y dura de 1 a 7 días. La cantidad es menor de 1 apósito o tampón cada 3 horas.

Sangrado agudo grave: es el sangrado que requiere más de un apósito o tampón por hora o la paciente tiene signos vitales que indican hipovolemia.

Sangrado irregular: incluye la metrorragia, la menometrorragia, la oligomenorrea, el sangrado prolongado, el sangrado intermenstrual y otras irregularidades.

Menorragia: sangrado profuso pero en ciclos regulares acompañado por una duración > 7 días o coágulos o anemia ferropénica. El sangrado prolongado >12 días debe ser considerado irregular aunque siga un patrón cíclico.

El médico puede tener dificultad para diferenciar los períodos prolongados del sangrado irregular, por lo que los autores establecieron un límite de 12 días de duración para definir la menorragia. La duración es importante porque con esta clasificación se puede evitar la toma de muestras en pacientes con menorragia. Sin embargo, aclaran, en los casos dudosos, la actitud conservadora debería estar dada por el seguimiento del algoritmo para el sangrado irregular, porque así se tomarían muestras de endometrio en mujeres con alto riesgo de cáncer endometrial.

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