La pancreatitis aguda (PA) ocurre en aproximadamente el 3 % de todas las internaciones por dolor abdominal. Usualmente su curso es benigno con recuperación espontánea si el tratamiento es adecuado, pero un 20 % desarrolla formas graves con una mortalidad de hasta un 80 %. La mortalidad tiene una distribución característicamente bifásica, con un pico temprano en los primeros días y un segundo, tardío, a las 2 o 3 semanas.
Los dos factores etiológicos principales son el alcohol y la litiasis biliar y, en ambos casos, se produce la destrucción del páncreas por activación anormal de las enzimas proteolíticas que determina una cascada inflamatoria local y sistémica. En el segundo caso se produce el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede llegar a ser incontrolable.

La nutrición del paciente con PA es un aspecto delicado del tratamiento y la vía de administración, tipo de alimentación, así como el momento de iniciar el aporte nutricional dependen del grado y evolución de la PA.

Enfoque del aporte nutricional

Los pacientes con PA leve no necesitan apoyo nutricional, ya que estarán ingiriendo alimentos en 4 a 7 días. En la etapa precoz de las formas graves de PA lo prioritario es el apoyo hemodinámico, respiratorio y la administración de antibióticos.

Mientras la situación se mantiene inestable no conviene realizar aporte nutricional, ni siquiera por vía parenteral, porque puede ser contraproducente.

La administración de nutrientes por vía oral, gástrica, duodenal y aun colónica puede estimular la secreción pancreática, mientras que la administración en el yeyuno proximal no tiene efectos significativos y, además, en la clínica y experimentalmente previno la translocación bacteriana y disminuyó las complicaciones sépticas.

Cuando hay vómitos, íleo, síndrome compartimental abdominal agudo, o diarrea se afecta el aporte por vía yeyunal, de manera que la implementación temprana por esta vía requiere de un estrecho control.

Aporte energético

Es difícil establecer la óptima necesidad energética y su composición debido a la intolerancia a glucosa y proteínas así como al riesgo de sobrecarga de volumen. La determinación del gasto energético de reposo (GER) con fórmulas estándar no es extrapolable al paciente crítico. En la práctica un aporte calórico inicial de 20 a 35 Kcal/Kg/día es adecuado para el 90% de los casos y corresponde a 1,3 a 1,5 veces el GER. Siempre es preferible evitar el exceso de calorías.

Un esquema de apoyo nutricional básico implica:
- Hidratos de carbono <6gr/kg/d.
- Lípidos: 0,5-1 g/kg/d.
- Nitrógeno: 0,20-0,35 g/kg/d (1,2-1,8 g/día de proteínas).
- Oligoelementos: selenio 120 microg/día, zinc 15-20 mg/día.
- Electrolitos: basado en la concentración diaria (Na, K, Ca), más P (>16 mmol/d) y Mg (>200mg/d).

Nutrientes específicos

Recientemente se han descrito varios nutrientes con efectos beneficiosos en el enfermo con PA. De ellos revisten especial interés la glutamina, la arginina y las formulaciones inmunorreguladoras. La glutamina es el aminoácido esencial libre más abundante del organismo. Es una fuente energética para el intestino y el sistema inmunitario y es importante en la homeostasis nitrogenada y el estado ácido-base. Si bien el organismo sintetiza glutamina, esta producción es insuficiente en los pacientes con PA.

Nutrición enteral y nutrición parenteral

Solo la nutrición enteral puede preservar la integridad intestinal y su función, manteniendo la secreción biliar, la Ig-A secretoria y el tejido linfoideo asociado al intestino (el cual constituye una barrera contra la translocación bacteriana). También mejora el flujo esplácnico, la utilización del oxígeno mesentérico y podría prevenir la úlcera de estrés.
Si bien la nutrición enteral está contraindicada como única vía en un paciente inestable, se puede ir complementando precozmente y en forma progresiva con la nutrición parenteral, la cual se podrá ir reduciendo. Los dos riesgos mayores de la nutrición entérica son la neumonía por aspiración secundaria a íleo funcional y la diarrea.
El algoritmo de la Figura permite iniciar y mantener con éxito hasta un 70% de las indicaciones de nutrición entérica.