Introducción y objetivos
El tratamiento continuado y de mantenimiento de la depresión es un tema de creciente interés. Acorde con los resultados de diferentes estudios, frecuentemente persisten algunos síntomas luego del tratamiento, a pesar del bienestar referido por el paciente. Este hecho podría relacionarse con la evolución natural y con la etiología multifactorial del trastorno depresivo. Como los síntomas que persisten son subclínicos, quizá no se trate de un episodio depresivo mayor insuficientemente tratado o nuevo, de un trastorno distímico o de la personalidad; sin embargo, los síntomas residuales (SR) pueden representar factores de riesgo para nuevos episodios depresivos o causar alteraciones subjetivas.
El objetivo del presente estudio consistió en ampliar los resultados existentes y describir las características de la remisión con distintos tratamientos de mantenimiento en pacientes con depresión recurrente. Además, los autores intentaron determinar si la recurrencia se relacionaba con la variabilidad de los síntomas durante el tratamiento de mantenimiento. Los SR se evaluaron de 2 maneras: con una escala continua de gravedad y variabilidad sintomática y mediante la utilización de un criterio límite para las exacerbaciones sintomáticas como referencia.
La hipótesis planteada fue la siguiente: 1) entre las distintas estrategias de mantenimiento (farmacológica, psicoterapia interpersonal, farmacológica y psicoterapia interpersonal, y placebo) habría diferencias de intensidad y de variabilidad en los SR; 2) aquellos pacientes con mayor variabilidad en las puntuaciones de depresión y de funcionamiento global presentarían recurrencias más rápidas durante el tratamiento de mantenimiento.
Pacientes y métodos
Los pacientes tenían entre 21 y 65 años y provenían de un protocolo diseñado para evaluar diferentes estrategias terapéuticas de la depresión unipolar recurrente. Debían haber experimentado un período de remisión de 10 semanas entre el episodio índice y el previo.
Además, debían tener puntuaciones de 15 y 7 en las escalas de Depresión de Hamilton (HAMD) y de Gravedad de la Depresión de Raskin (RDS [Raskin Depresión Scale]), respectivamente. Se evaluó a los pacientes mediante el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Ingresaron en el protocolo los individuos con diagnóstico para depresión mayor que cumplían las exigencias de evolución para los episodios previos y para las remisiones de la enfermedad.
Participaron 114 pacientes. En primer lugar recibieron tratamiento combinado con hidroclorato de imipramina y psicoterapia interpersonal. Una vez que se alcanzaron puntuaciones < 7 según la HAMD y < 5 según la RDS durante 3 semanas, se inició la fase de 17 semanas de tratamiento intensivo. Al comienzo de la misma se aplicó el Personality Assessment Form (PAF). Luego, los pacientes recibieron una terapia de mantenimiento. La duración fue de 3 años o hasta que se detectara una recurrencia.
Los 114 pacientes tuvieron 2 contactos con el equipo terapéutico y 2 examinadores independientes durante la fase de mantenimiento. Las opciones terapéuticas que se compararon fueron: 1) psicoterapia interpersonal e imipramina a igual dosis que en la fase intensiva; 2) psicoterapia interpersonal con placebo o sin éste; 3) visitas a la unidad de farmacoterapia e imipramina; 4) visitas a la unidad de farmacoterapia y placebo. Las recurrencias depresivas durante la fase de mantenimiento fueron evaluadas por 2 examinadores, quienes determinaron el cumplimiento de los criterios diagnósticos de depresión mayor.
Resultados
Los 4 grupos terapéuticos resultaron similares en cuanto a la edad, la puntuación de las escalas RDS y HAMD de 17 y de 25 ítem y de la Escala de Evaluación Global (GAS) al inicio del estudio, la duración del episodio índice, la edad de comienzo del primer episodio depresivo y el número de episodios previos.
Recurrencia de la depresión
Definición continua de gravedad y variabilidad sintomática. Se identificaron las diferencias cualitativas de la remisión sintomática entre los grupos. Respecto del número y la variabilidad de los SR no se detectaron diferencias significativas. El tiempo de supervivencia fue sustancialmente más elevado en el grupo que recibió terapia combinada y en el tratado con imipramina sola en comparación con el grupo placebo. El hallazgo no fue similar en el grupo que sólo recibió psicoterapia interpersonal.
Los coeficientes de variación más elevados en las escalas HAMD y GAS se correlacionaron con un período de supervivencia menor. En cuanto a las puntuaciones medias y a las desviaciones estándar de la HAMD, la diferencia entre los grupos no fue significativa.
Los pacientes con baja variabilidad tuvieron una supervivencia más duradera en cada tipo de tratamiento respecto de los pacientes con alta variabilidad pertenecientes al mismo grupo.
Definición categórica de la variabilidad de los SR. Se determinó si las puntuaciones de la escala HAMD eran diferentes entre los pacientes sin valores sintomáticos máximos (VSM) y los que presentaban 1 o más de estos valores. El objetivo fue confirmar que los pacientes con al menos un VSM no se encontraban inadecuadamente representados debido a una recaída precoz o al abandono del estudio. No se detectaron diferencias en cuanto a la puntuación de la escala HAMD entre los pacientes sin VSM y los pacientes con 1 o más VSM.
El curso clínico se relacionó significativamente con la modalidad terapéutica. El tiempo de supervivencia fue mayor para los pacientes que recibieron tratamiento combinado o imipramina en comparación con el grupo placebo. Además, resultó más elevado en los pacientes tratados con terapia interpersonal, aunque la diferencia no fue significativa.
Se determinó una diferencia cualitativa de la remisión sintomática estadísticamente significativa entre los grupos. El porcentaje de VSM con el tratamiento combinado fue significativamente menor respecto de la administración de placebo o de terapia interpersonal.
Debido a su carácter, los VSM representaron una medida de la variabilidad. Se halló una relación significativa entre el mayor porcentaje de VSM durante la terapia de mantenimiento y el menor tiempo de supervivencia.
Correlaciones clínicas
No se halló asociación significativa entre las características demográficas y clínicas y la variación en las escalas HAMD y GAS. Además, se determinaron las puntuaciones total y de los subtipos de personalidad excéntrico/raro, histriónico y ansioso/temeroso según el PAF.
Se evaluó la correlación entre la puntuación obtenida en el PAF al superarse la enfermedad, los coeficientes de variación y las desviaciones estándar. Se halló una relación significativa entre la puntuación total del PAF y la desviación estándar de las puntuaciones de la HAMD.
Además, se hallaron correlaciones significativas con la desviación estándar de la puntuación de la escala HAMD para los grupos de personalidad histriónica y ansioso/temeroso. Es decir, se observó una relación favorable entre las características del trastorno de la personalidad y la variabilidad de las puntuaciones de la escala HAMD.
Análisis descriptivo
Los ítem de la escala HAMD con mayor variabilidad durante la terapia de mantenimiento fueron: anergia, pérdida de deseo sexual, insomnio precoz, medio y tardío, ansiedad psicológica y somática, ánimo depresivo y disminución de peso.
Discusión
El objetivo consistió en determinar si el grado de variabilidad de las puntuaciones de las escalas HAMD y GAS se relacionaba con el tipo de terapia de mantenimiento. Además, se evaluó si la variabilidad modificaba el tiempo de recurrencia del trastorno depresivo mayor en los pacientes con cuadros recurrentes. Se hallaron diferencias entre las 4 modalidades terapéuticas en cuanto al porcentaje de VSM residuales. En cambio, al evaluar los SR en una escala continua no se hallaron discrepancias.
Los individuos con recurrencias mostraron un mayor número de síntomas y variabilidad superior que los pacientes asintomáticos. Además, se halló una relación entre un coeficiente de variación más alto en la puntuación de las escalas HAMD y GAS y un menor tiempo de supervivencia. La mayor variabilidad sintomática se relacionó con un trastorno de la personalidad más grave. Por lo tanto, la variabilidad superior de los síntomas depresivos se asocia con un riesgo mayor de recurrencia, independientemente del tratamiento recibido.
Las diferencias de los SR entre los grupos fueron menores, a pesar de la diferencia de supervivencia a favor de los individuos tratados con imipramina. Por lo tanto, la cantidad y la calidad de semanas de terapia de mantenimiento serán mayores para los individuos tratados de manera más intensa. En cuanto a los VSM, para los pacientes que recibieron imipramina y psicoterapia fueron menores en comparación con los tratados con placebo o sólo con psicoterapia.
El efecto del tratamiento farmacológico sobre los SR sería escaso, pero estabilizaría los síntomas más variables. La psicoterapia no sería eficaz para el tratamiento de la depresión recurrente; esto se vería reflejado en las diferencias de los VSM. Debe destacarse que la combinación entre la psicoterapia y el fármaco activo o la continuidad del tratamiento tiene un efecto sobre los VSM que protegería a los pacientes de las recaídas precoces o de las recurrencias.
Según lo referido en estudios previos, los pacientes con SR subclínicos durante la recuperación del cuadro depresivo tendrían una evolución clínica más grave y crónica.
Además, se informó que los pacientes recuperados con mayor variabilidad de síntomas, en especial neurovegetativos, necesitarían un seguimiento más cercano debido a las posibles recurrencias o recaídas.
Los SR serían “señales” relacionadas con una respuesta desfavorable al tratamiento continuado. Los autores confirmaron que los SR –es decir, el aumento de la variabilidad sintomática y del porcentaje de “señales” durante la terapia de mantenimiento– serían un factor de riesgo para las recurrencias. Esto demuestra la relación sustancial entre los SR y el curso clínico durante las fases de la terapia antidepresiva.
Según un trabajo previo, el tratamiento antidepresivo continuo disminuiría el riesgo de recaídas en un 70% en comparación con su suspensión. Además, los rasgos y los trastornos de la personalidad serían importantes en cuanto a los SR. Se necesitan estudios adicionales en los que se utilice un antidepresivo más nuevo –como por ejemplo un inhibidor de la recaptación de serotonina– debido a que la imipramina no es, actualmente, un fármaco de primera elección.
Conclusión
La variabilidad y la gravedad de los SR constituyen un nuevo objetivo para el tratamiento de la depresión recurrente. La disminución de la variabilidad durante el tratamiento de mantenimiento podría contribuir a la prevención de las recurrencias.