El carcinoma de laringe constituye entre el 30% y el 50% de los tumores de cabeza y cuello y representa el 1% de todos los cánceres diagnosticados (Figura). Estos tumores son en general agresivos y producen una mortalidad del 40% a los 5 años. El tabaquismo se encuentra presente en el 95% de estos tumores a tal punto que los fumadores son 20 veces más propensos a desarrollar cáncer de laringe que los no fumadores. El alcohol y el tabaco actúan sinergísticamente para aumentar el riesgo de cáncer de laringe.

Un factor emergente importante de riesgo de cáncer de laringe es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)(Figura). Algunos estudios detectaron un crecimiento paralelo entre la ERGE y el cáncer de esófago por un lado y el cáncer de laringe por otro lado. También se observó que el cáncer de laringe aumentó en los últimos 5 años a pesar de que son menos las personas que fuman. Esto sugiere que la ERGE se ha constituido en un factor de riesgo de cáncer de laringe.

Por otra parte el tabaquismo y el exceso de ingesta de alcohol predisponen a la ERGE. Dadas estas interrelaciones, es difícil determinar si la ERGE es causal de cáncer de laringe o se trata simplemente de una asociación.

Figura. Imágenes de carcinoma de laringe, de esófago normal y de ERGE.

Para poder develar esta incógnita los autores generaron 3 modelos de hipótesis: 1) En el modelo I, la ERGE no tiene ninguna participación en la patogénesis del cáncer de laringe y ambos son consecuencia del tabaquismo; 2) la ERGE tiene una participación causal en el cáncer de laringe, independientemente de otros factores de riesgo; y 3) la ERGE aumenta la acción potencial de otros factores de riesgo como el tabaquismo, actuando sinergísticamente, fenómeno conocido como cocarcinogénesis.

Este artículo analiza estos 3 aspectos.

Modelo 1: la ERGE no tiene ninguna participación en la patogénesis del cáncer de laringe y ambos son consecuencia del tabaquismo
Los que defienden esta hipótesis aducen la alta tasa de tabaquismo observada en los pacientes con ERGE y con cáncer de laringe. Esta tasa llega a ser en algunos casos hasta del 90%. Sin embargo, los estudios que analizaron estas asociaciones carecían de grupos controles que son esenciales para evaluar la potencia de la asociación entre la ERGE y el cáncer de laringe.

Por otra parte, la frecuencia de ERGE es similar en pacientes con cáncer de laringe que en individuos sin cáncer de laringe.

Modelo 2: la ERGE tiene una participación causal en el cáncer de laringe, independientemente de otros factores de riesgo

Un gran estudio retrospectivo evaluó todos los pacientes que tuvieron cáncer de laringe en British Columbia durante un período de 10 años. De un total de 458 pacientes, 21 (4.5%) nunca fumaron en sus vidas. En este grupo, la frecuencia de ERGE fue del 47%. Este resultado sugiere que la ERGE es un factor de riesgo de cáncer de laringe. Otros estudios de menor cantidad de pacientes también respaldan la hipótesis de que la ERGE es un factor de riesgo de cáncer de laringe.

Modelo 3: la ERGE aumenta la acción potencial de otros factores de riesgo como el tabaquismo, actuando sinergísticamente, fenómeno conocido como cocarcinogénesis.
En este modelo la ERGE aumenta el efecto carcinogénico del tabaco y del alcohol, por lo tanto el riesgo de cáncer de laringe es mayor cuando se agrega la ERGE al tabaquismo o el alcoholismo, que si se considera al tabaquismo o el alcoholismo solos.

Un examen de la base de datos de los Veteran Administration Hospitals evaluaron 17520 cánceres de laringe y 70080 controles. Usando un análisis de regresión logística multivariable, los autores mostraron que los pacientes con ERGE tenían 2,31 más posibilidades de desarrollar cáncer de laringe. Los fumadores tenían 2,60 más veces y la combinación de tabaquismo y ERGE aumentó a 2,76 veces la posibilidad de cáncer de laringe. Estos datos sugieren que el tabaquismo y la ERGE actúan sinergísticamente y por lo tanto la ERGE tiene un efecto cocarcinogénico. Este estudio respalda tanto al modelo 2 como al modelo 3.

Conclusión

La participación de la ERGE en el cáncer laríngeo continúa siendo un interrogante no resuelto debido a la confusión que genera el tabaquismo y a estudios subóptimos. Tampoco hay trabajos que hayan analizado el aspecto cronológico sobre en cuantos pacientes la ERGE se anticipó al cáncer de laringe. En general los trabajos hablan de una asociación pero no explicitan este aspecto.

En resumen de acuerdo a las experiencias se puede arriesgar a decir que el tabaquismo es un factor de riesgo de cáncer de laringe más potente que la ERGE, aunque ésta representa también un factor de riesgo. Es muy probable que la asociación de tabaquismo y ERGE aumenten aún más el riesgo de cáncer de laringe. Por otra parte, el tabaquismo parece ser un factor que contribuye al desarrollo de ERGE y lo hace más rebelde al tratamiento.
De todas maneras los autores concluyen que la ERGE debe ser tratada agresivamente junto con el tabaquismo en los pacientes que tienen laringitis crónica.

Aspectos destacados

¿Qué se sabía del tema?
El tabaquismo es un establecido y confirmado factor de riesgo en el cáncer de laringe

¿Qué aporta el estudio?
Se analizan todos los trabajos referentes a la asociación entre cáncer de laringe y ERGE con o sin antecedentes de tabaquismo.
A pesar de esta evaluación retrospectiva no se puede establecer en forma taxativa que la ERGE sea un factor de riesgo importante de cáncer de laringe. Se admite que es un factor de riesgo menor que el tabaquismo y que puede actuar sinegísticamente con éste para aumentar las posibilidades del cáncer de laringe.

¿Cómo se vincula a la práctica?
Ante un paciente con ERGE y que a su vez es fumador, se deben implementar todos los esfuerzos para que abandone el hábito de fumar ya que el tabaquismo hace más rebelde la enfermedad al tratamiento y además porque tanto la ERGE como el tabaquismo actuarían sinergísticamente en el desarrollo de cáncer de laringe.
En el paciente con laringitis crónica se debe actuar enérgicamente para erradicar el tabaquismo y la ERGE si ésta está presente.