La anemia ferropénica (AF) afecta entre 20% y 25% de lactantes en el mundo, con una mayor proporción con deficiencia de hierro sin anemia. A pesar de la elevada prevalencia mundial, muchos países no han hecho de la suplementación con hierro en los bebés sanos de término una prioridad. Las cuestiones a resolver incluyen el costo y esfuerzo de la prevención o tamizaje; las preocupaciones teóricas sobre la sobrecarga de hierro o interferencia con la inmunidad, absorción de otros minerales o la lactancia; y las posibles consecuencias de la deficiencia de hierro sobre la conducta y desarrollo de los niños.

Los datos sobre la relación causa-efecto entre la alteración conductual y del desarrollo y la deficiencia temprana de hierro son ambiguos. Los estudios de casos y controles de lactantes con AF suelen hallar menor puntaje en las pruebas mentales y motoras, y diferencias conductuales. Existen escasos datos sobre puntajes bajos en pruebas del desarrollo en lactantes con déficit de hierro sin anemia. Los resultados posteriores a la terapia con hierro varían y muchos de ellos informan diferencias persistentes. Sugieren que la AF en lactantes podría tener ciertos efectos no corregibles con el tratamiento.

No se halló un patrón congruente de resultados en los ensayos preventivos en bebés sanos de término, debido a ciertos problemas metodológicos: el período de suplementación con hierro fue diferente y ningún estudio aseguró que los bebés estuvieran libres de AF antes del estudio. Las investigaciones se han centrado en los puntajes globales de desarrollo, que no predicen el funcionamiento posterior ni determinan procesos específicos que podrían afectarse por déficit de hierro durante el desarrollo temprano.
Por ello, los autores realizaron un estudio para determinar los efectos conductuales y del desarrollo de la prevención de la AF en lactantes sanos de término.
El grupo suplementado con hierro estuvo acorde a las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (lactancia materna y uso de suplemento de hierro o fórmula fortificada con hierro hasta los 12 meses).

Métodos

Si bien el estudio fue inicialmente diseñado para ser aleatorizado y controlado, circunstancias imprevistas determinaron que no lo fuera. Cuando comenzó el ensayo, muchos bebés fueron destetados a los 6 meses por lo que la fórmula para lactantes constituyó el vehículo para la suplementación.
Los bebés fueron asignados al azar a recibir una fórmula con alto o bajo contenido de hierro. En mitad del estudio, los investigadores observaron que la fórmula con bajo contenido de hierro era suficiente para prevenir la AF y que la lactancia había aumentado debido a una efectiva campaña nacional.

A mediados de 1994 el estudio fue modificado para reemplazar la fórmula de bajo contenido en hierro por una sin éste. Debido a que el análisis preliminar no mostró diferencias entre los grupos con bajo o alto contenido de hierro en el resultado conductual y del desarrollo a los 12 meses, los niños fueron combinados para formar un grupo con suplemento con hierro para ser comparado con el grupo sin suplementación.
Los estudios de casos y controles indican que los puntajes de las pruebas de desarrollo de bebés con AF son 10 puntos inferiores que los de aquellos sin anemia. Si la prevalencia de AF fuera de 20% o 25%, el suplemento con hierro podría prevenir puntajes bajos en 1 de cada 4 o 5 niños y el promedio en el grupo suplementado sería 2 a 2.5 puntos superior que en el grupo sin suplementación.

El estudio fue realizado entre 1991 y 1996 en 4 comunidades de clase obrera de las afueras de Santiago, en Chile. Los criterios de inclusión fueron: ausencia de AF a los 6 meses, peso al nacer > 3 kg, parto vaginal, sin anomalías congénitas importantes, ni complicaciones perinatales, sin fototerapia, ni internación por más de 5 días, ni enfermedad crónica y sin terapia con hierro.

La anemia a los 6 meses fue definida como hemoglobina venosa < 100 g/l, la deficiencia de hierro fue definida con 2 de 3 mediciones anormales de hierro (volumen globular medio < 70 fl, protoporfirina eritrocitaria > 100 µg/dl eritrocitos [1.77 µmol/l], ferritina sérica < 12 µg/l).
Para caracterizar la conducta de los bebés y su desarrollo al inicio del estudio se realizó el Fagan Test of Infant Intelligence. Los resultados globales del desarrollo a los 12 meses estuvieron dados por el Mental Developmental Index and Psychomotor Developmental Index of the Bayley Scales of Infant Development. Los resultados conductuales derivaron de la Behavior Rating Scale.

Resultados

Los grupos de estudio finales totalizaron 1 657 lactantes. Difirieron respecto de la alimentación, con lactancia materna más intensa en el grupo sin agregado de hierro. Estos bebés pesaron 50 g más al nacer, eran más grandes al inicio del estudio y presentaban niveles de hemoglobina ligeramente superiores; fueron considerados por sus madres como menos difíciles. Estas últimas presentaban menos síntomas de depresión y sus hogares eran ligeramente más estimulantes.

En el 3.1% del grupo con hierro y en el 22.6% del grupo sin agregado de hierro se detectó AF. La deficiencia de hierro se observó en 26.5% y 51.3%, respectivamente. No hubo indicio de exceso de hierro en bebés que recibieron suplemento con hierro.
No hubo diferencias significativas en los puntajes de pruebas mentales o motoras a los 12 meses. En el Fagan Test se observó un efecto significativo del suplemento con hierro en el tiempo de contemplación (en que los niños miraban a pares de ilustraciones nuevas y familiares). Los bebés que no recibieron hierro necesitaron contemplar durante más tiempo en comparación con los 6 meses de edad. Además gatearon un poco más tarde en promedio que aquellos que recibieron hierro.

En la Behavior Rating Scale se observó mayor proporción de bebés sin suplementación con hierro con carencia de afecto positiva, no intentaban interactuar socialmente, y no se guiaban por las reacciones de los demás para probar nuevos materiales; no ofrecían ayuda; la mayoría renunciaba fácilmente a los materiales de las pruebas y aceptaba otros nuevos más de la mitad del tiempo. Una mayor proporción del grupo sin suplemento de hierro no pudo ser tranquilizada por palabras u objetos cuando se alteraban. Una mayor proporción del grupo sin suplementación fue clasificada como temblorosa.

Discusión

Debido a que el estudio no pudo ser aleatorizado y controlado, no provee la base más sólida para realizar inferencias causales. Sin embargo, supera investigaciones previas desde el punto de vista metodológico. El tamaño de la muestra resultó considerablemente superior al de cualquier otro estudio y las mediciones conductuales y del desarrollo fueron más exhaustivas.

Los resultados más importantes fueron las diferencias en el tiempo de contemplación del Fagan Test y en el funcionamiento social y emocional entre los bebés que recibieron hierro y los que no lo hicieron. El mayor tiempo promedio de contemplación en el grupo sin suplemento con hierro, junto con la ausencia de diferencias en la preferencia por la novedad, indica menor eficiencia en el procesamiento de la información, que se considera una propiedad cognitiva fundamental.

El mayor tiempo de contemplación en la lactancia predice un peor funcionamiento cognitivo global posterior. También existe sustento teórico y empírico de que la interacción social y la referencia social son esenciales para el desarrollo normal, cognitivo y emocional del bebé. Por lo tanto, las diferencias conductuales observadas en algunos lactantes en el grupo sin suplemento de hierro podrían contribuir al aislamiento funcional, lo que limitaría su habilidad para buscar y recibir estímulo del entorno físico y social.

Ningún bebé presentó AF por más de 6 meses, un tiempo corto para tener impacto sobre los puntajes globales de las pruebas de desarrollo. A pesar de que el grupo sin suplementación con hierro inició el estudio con pequeñas ventajas (en crecimiento, lactancia materna, hemoglobina inicial, entre otras), lo finalizó con desventajas en el procesamiento cognitivo, la conducta y función motora. Sin embargo, las diferencias fueron a nivel grupal y relativamente pequeñas en magnitud.

El hierro es necesario para muchos procesos importantes del sistema nervioso central, como la mielinización y el funcionamiento dopaminérgico. Los sistemas de mielinización podrían ser vulnerables durante el período de deficiencia de hierro. Recientes investigaciones mostraron alteración de la transmisión en el sistema visual y auditivo de niños con AF en la lactancia. Un retraso en el procesamiento visual podría determinar tiempos de contemplación más prolongados en el Fagan Test.

La dopamina está involucrada en sistemas de activación e inhibición conductual y cumple un importante papel en el grado en que los individuos experimentan la recompensa. Las diferencias conductuales en el grupo sin suplemento con hierro parecen indicar menor respuesta positiva al entorno físico y social. La referencia social es un proceso específico que surge en la última parte del primer año, el período de deficiencia de hierro de este estudio, por lo que pudo ser afectada en forma particular. Esta provee la base para el aprendizaje temprano a partir del entorno físico y social. La alteración de la función dopaminérgica es un factor conocido en movimientos anormales como el temblor, que fue observado con mayor proporción en el grupo sin agregado de hierro.

Conclusiones

Los lactantes sin suplementación con hierro responden en forma menos positiva al entorno físico y social. Los bebés sanos de término pueden pueden recibir beneficios conductuales y de desarrollo de la suplementación con hierro en el primer año de vida.