El termino disfagia ( del griego dys=dificultad, phagia=comer) se refiere a la sensación de dificultad en el pasaje de la comida desde la boca al estómago, siendo importante diferenciarla de otros síntomas tales como odinofagia (dolor durante el trago) y globus (sensación de nudo, plenitud o picazón en la garganta). Es importante recalcar que la misma siempre es un síntoma de alarma.
De acuerdo a su ubicación la disfagia se clasifica en orofaringea o esofágica, mientras que de acuerdo a su etiología la misma puede dividirse en funcional u orgánica
Causas de disfagia orofaringea
Se denomina Síndrome de PLUMMER-VINSON a la presencia de membranas cervicales en esofago postcricoideo. Se presenta habitualmente en pacientes con Anemia Ferropenica, queilosis y glositis. Suele producir disfagia intermitente. El diagnostico de dicha entidad se realiza por radiología contastada o videodeglucion. Estos pacientes son proclives a desarrollar Adenocarcinoma esofágico.
El diverticulo de ZENCKER consiste en la protrusión de la mucosa hipofaringea como consecuencia de un trastorno en la relajación del EES. Se produce habitualmente en pacientes mayores de 50 años. Suele comenzar con disfagia intermitente pudiendo ocasionar aspiración pulmonar, gorgoteo,halitosis, regurgitación de alimentos no digeridos y/o sensación de masa en el cuello. El diagnostico se realiza a través de los exmanes radiologicos(sorbo de bario en posicion lateral).
Manejo de la disfagia orofaringea
El manejo de la disfagia orofaringea a menudo requiere una evaluación multidisciplinaria, cuyo objetivo es reconocer y caracterizarla, y de ser posible identificar la causa subyacente. El diagnóstico específico de la causa subyacente de la disfagia neurogénica es raramente realizado en base al estudio de videodeglución o manometría, debido a que la observación de los patrones de la disfunción oral, laringea, faringea o cricofaringea pueden existir en numerosos trastornos neurológicos.
Un especial énfasis deberá ser puesto en la detección de condiciones sistémicas subyacentes potencialmente tratables, tales como hipertiroidismo, miopatías, miastenia gravis, y neoplasias. Por lo tanto, cuando se sospecha de enfermedades neuromusculares, deberán obtenerse imágenes adecuadas ( tomografía computada, resonancia magnetica), estudios funcionales (EMG, conductancia nerviosa, test de Tensilon), exámenes histológicos ( biopsia de músculo o mucosa), o pruebas de laboratorio (CPK, aldolasa, anticuerpos antinuclear, anticuerpos contra el receptor de acetil-colina, perfil tiroideo) que colaboren con la búsqueda etiológica.
La segunda meta de una evaluación clínica minuciosa es identificar anormalidades estructurales factibles de tratamiento quirúrgico ( o endoscópico). Los exámenes radiológicos y/o endoscópicos de la orofaringe y esófago proximal serán orientados en la detección de neoplasias, infecciones, estenosis, o divertículos, que implicarán una terapia específica. Aún en las condiciones subyacentes para las cuales no existe terapéutica, la determinación de certeza del diagnóstico y pronóstico es un importante objetivo médico.
Después de descartar anormalidades estructurales, los desórdenes funcionales de la deglución deberán ser definidos. La investigación endoscópica de la orofaringe puede dar indicios de la anormalidad de la deglución, pero la caracterización de la alteración temporal de la coordinación deglutoria y identificación de la disfunción requieren el estudio de videofluoroscopia o cineradiografía. En algunos casos, cuando la disfunción del esfínter esofágico superior es sospechada, el uso correcto de la manometría faringea con videofluoroscopia puede delinear la patología subyacente.
Desde este punto en adelante las decisiones en el manejo se aplicarán a aquellos pacientes en quienes las anormalidades estructurales quirúrgicamente tratables han sido excluidas. Cuando se consideran las estrategias de tratamiento, los médicos deberán establecer primero si la institución de la alimentación no oral ( ej. gastrostomía) está indicada. Esto dependerá de valorar la probabilidad de que el paciente logre una adecuada nutrición por una vía oral segura y de la no probada pero razonable premisa que la alimentación no oral reduce el riesgo de neumonía aspirativa.
Esta decisión deberá ser tomada en conjunto con los fonoaudiólogos, quienes en base al análisis de las maniobras terapéuticas realizadas durante la videodeglución, estimarán la probabilidad de que dichas maniobras reduzcan los riesgos de la alimentación oral y aumenten la eficiencia de la deglución. La historia natural y pronóstico de la causa subyacente, así como también el estado cognitivo del paciente, influenciarán en la elección entre la vía de alimentación oral o no oral.