El cardiólogo y el cirujano se encuentran siempre ante una doble disyuntiva en la patología de la válvula mitral (VM): cuando y como encarar el problema. Uno de los aspectos es la alternativa entre el reemplazo y la reparación de la VM. En la literatura médica existen más de 600 artículos publicados en los dos últimos años respecto a los distintos enfoques terapéuticos, pero solamente dos de ellos se han preocupado en comparan el reemplazo con la reparación de la VM.

Las propiedades mecánicas de la válvula mixomatosa han sido estudiadas y se observó que las valvas son más extensibles y flexibles que una VM normal. Las cuerdas también presentan estas características pero son más resistentes al esfuerzo que las valvas. Esto establece el concepto de que el tejido mixomatoso es incuestionablemente anormal y por lo tanto no puede funcionar adecuadamente, aún después de un tratamiento quirúrgico exitoso.

Respecto al enfoque quirúrgico un concepto práctico es considerar que toda VM insuficiente es pasible de reparación. Si la ecocardiografía transesofágica, realizada en el quirófano al término de la reparación, revela que ésta no dio resultado, se decide entonces el reemplazo. Algunos aspectos de la patología de la VM son disuasivos para el cirujano como la lesión avanzada de la valva anterior o la presencia de un componente estenótico como se observa en la VM reumática.

Algunos autores, sin embargo, han efectuado plásticas de reparación de la valva anterior con relativo éxito. La plicatura de la cuerda y el remodelado de la valva anterior, han dado buenos resultados para algunos cirujanos con 95% de buen funcionamiento a los 90 meses sin necesidad de reoperación.

Otro aspecto de la cirugía es la vía de abordaje mínima a través de una incisión de solo 8 centímetros en la piel. Esta técnica se utilizó tanto para reemplazo como para reparación de la VM, pero faltan resultados a largo plazo. En este aspecto el cirujano no debe entusiasmarse con informes de la literatura médica que muestran muy pocos casos realizados con este abordaje.

La mínima posibilidad quirúrgica está dada por una endoprótesis o stent valvulado colapsable que se introduce por vía arterial. Pero este procedimiento se halla actualmente en la etapa experimental. El tratamiento profiláctico de la VM asintomática no es recomendable y no está exento de riesgos (mortalidad quirúrgica, endocarditis). La endocarditis no es sencilla de manejar y aunque puede lograrse curación de la infección con tratamiento médico, prácticamente todos los pacientes quedan con cierto grado de insuficiencia.

El reemplazo de la VM no debe ser totalmente abandonado, ya que hay casos donde la reparación de la válvula no se puede contemplar como la patología reumática severa y la endocarditis. En los reemplazos valvulares se tiende en general a preservar el aparato subvalvular ya que aporta ventajas en la dimensión y función del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia mitral isquémica

En el paciente con enfermedad coronaria que presenta una insuficiencia mitral de tipo isquémico, el procedimiento de angioplastia intraluminal coronaria como tratamiento asilado, no ha ofrecido buenos resultados. En estos enfermos, la sobrevida a 3 años es muy inferior a los pacientes con enfermedad coronaria como única patología. No debe por lo tanto esperarse que la revascularización a solucionará la regurgitación mitral de etiología isquémica. Para algunos autores por lo tanto la presencia de insuficiencia mitral de grado moderado a severo constituye una contraindicación para el procedimiento intraluminal.
Reparación versus reemplazo de la VM

Los dos únicos trabajos de la literatura médica comparando el reemplazo versus la reparación, aparecieron en el 2001 en el mismo número del Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery con casuísticas de 482 y 223 pacientes respectivamente. Las conclusiones de ambas experiencias coincidieron en que tanto la reparación como el reemplazo ofrecen resultados similares en el seguimiento alejado, con una diferencia no significativa a favor de la reparación

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.