Estudios recientes evidencian que el reflujo gastroesofágico (RGE) puede causar signos y síntomas otorrinolaringológicos, condición clínica conocida como laringitis por reflujo o reflujo laringofaríngeo. El RGE puede causar cambios notables en los tejidos laríngeos normales, incluyendo edema, eritema, nódulos en las cuerdas vocales, granulomas, ulceración y posiblemente hasta leucoplasia y cancer.

Entre otros signos potencialmente asociados con RGE se encuentran hiperplasia linfoidea de la faringe posterior, cambios interaritenoideos, pólipos laríngeos, estenosis subglótica, estenosis glótica posterior, apnea y síndrome de muerte súbita del lactante.

El RGE puede explicar por qué algunos pacientes con manifestaciones otorrinolaringológicas no responden a la terapia habitual. Se estima que 4 a 10% de los pacientes se presentan al otorrinolaringólogo por síntomas potencialmente relacionados con RGE, estos síntomas son ronquera, disfonía, dolor o ardor de garganta, otalgia, tos crónica, globus, disfagia, goteo nasal posterior, apnea y laringoespasmo.

El 10% del los pacientes que consultan por ronquera, presentan RGE como posible causa. La laringitis crónica y el dolor de garganta esta asociado con RGE hasta en un 60% de los pacientes. El reflujo también explica el 20% de los casos de tos crónica. La sensación de globus (sensación de nudo en la garganta que desaparece luego del trago y a la noche) puede relacionarse con RGE. Recientemente el cancer laríngeo ha sido relacionado con RGE.

Fisiopatología:

El agente especifico responsable de producir síntomas y patología laríngea no se conoce y es motivo de debate. Los candidatos posibles son el ácido gástrico, la pepsina, los ácidos biliares y la tripsina pancreática. Estudios en animales sugieren que ambos, tanto el ácido como la pepsina, pueden causar potencialmente injuria laríngea.

Sin embargo los ácidos biliares conjugados y desconjugados, tanto como la tripsina a diferentes PH no produce injuria laringea. Estos hallazgos niegan la implicancia duodenal como causa de laringitis por reflujo que no responde a la supresión ácida agresiva.

Es difícil estudiar en forma aislada los potenciales agentes ya que el reflujo incluye una combinación de contenido gástrico y duodenal. Esta área constituye todavía una pregunta sin responder.

 

Diagnóstico:

La laringoscopía puede mostrar edema y eritema, pólipos, nódulos o granulomas en las cuerdas vocales y úlceras faríngeas. Estudios previos sugieren que el eritema laríngeo aislado puede ser un marcador pobre para asociar con RGE debido en parte a limitaciones de la fibra óptica o la fuente de luz. Los otorrinolaringólogos basan el diagnóstico de patología laríngea asociada a reflujo en la presencia de una constelación de signos que incluyen edema, eritema, erosiones, cambios interaritenoideos y en la pared posterior de la faringe.

Se requieren nuevos estudios a larga escala para determinar la sensibilidad de estos signos para detectar RGE. Esto es importante debido a que un examen anormal en un paciente con síntomas faríngeos en el que se detectan estos signos usualmente desencadena una cascada de eventos para detectar y tratar el RGE. En un estudio reciente para determinar la prevalencia de los signos laríngeos en 105 pacientes sanos que no tenían síntomas laríngeos o de reflujo, determinó que el 87% de los pacientes tenían al menos 1 signo anormal en la laringe.

Los tres signos mas comunes identificados fueron la barra interaritenoidea, el eritema de la pared media aritenoidea y los cambios de la pared posterior de la faringe. Muchos de estos signos observados en individuos sanos son considerados patognomónicos de compromiso laríngeo por RGE, pero están significativamente asociados con la presencia de otras causas de irritación laríngea como congestión nasal crónica y goteo nasal posterior.

Debido a la baja especificidad de estos signos existe potencialmente un sobrediagnóstico de RGE.  Existen dos sitios de la laringe cuyo compromiso es mas específico de injuria por RGE: eritema de la pared posterior del cricoides y eritema o edema de las cuerdas vocales.
Los estudios realizados muestran que la Phmetría de 24hs puede no ser el gold standard para el diagnóstico de RGE atípico. Solo el 50% de los pacientes con signos laringoscópicos de RGE tienen exposición esofágica anormal al ácido. Los probes de Phmetría proximal y distal tienen como máximo una sensibilidad del 50 y 75% respectivamente para detectar RGE en pacientes con síntomas típicos. Los pacientes con sospecha de laringitis por reflujo tienen significativamente mas exposición al ácido en la hipofaringe que en el esófago proximal o distal.

Hallazgos recientes indican que aquellos con reflujo hipofaríngeo anormal en la Phmetría, no responden mejor a la terapia supresora del ácido que aquellos en los que no se detecta ácido. La confusión para utilizar la Phmetría en este grupo de pacientes es lo que llevó a algunos médicos a realizar la terapia empírica en los casos de patología laríngea relacionada con RGE, mientras otros todavía creen que la Phmetría debe ser realizada temprano. A pesar de esto, la Phmetría puede ser utilizada para evaluar la respuesta al tratamiento para normalizar la exposición esofágica al ácido.

Tratamiento:
 

El problema de tratar pacientes con sospecha de trastornos laríngeos por RGE es la falta de predicción en la respuesta a la terapia supresora del ácido. Esto puede ser solo un reflejo de la verdadera prevalencia de RGE, ya que es una de las posibles etiologías que causan estos signos y síntomas.

Los bloqueantes H2 producen solo una mejoría leve a moderada, por lo que se recomienda utilizar inhibidores de la bomba de protones. El rango de respuesta clínica es del 60 al 98% con el tratamiento médico. Sin embargo no hay consenso con respecto a la dosis y la duración del tratamiento. Dos estudios similares que utilizaron 40mg de omeprazol a la noche, incrementando a 40mg 2 veces al día para los no respondedores, tuvieron una taza de respuesta diferente (92% Y 67%).

La suma de bloqueantes H2 no produjo mejoría clínica en aquellos pacientes que no respondieron a la dosis inicial. No existen estudios controlados con placebo en esta área. En un estudio en el que se trató a 22 pacientes durante 3 meses se obtuvo una mejoría sintomática del 50% contra 10% del placebo. No se observó cambios en los hallazgos laríngeos antes y después del tratamiento. En otro estudio de 15 pacientes no se encontró mejoría sintomática ni en los signos laríngeos luego de 12 semanas de tratamiento.
 
Los estudios terapéuticos sugieren un rango de respuesta del 50 al 70% con tratamiento agresivo con inhibidores de la bomba de protones. La falta de respuesta del grupo restante esta relacionado con la superposición entre RGE y otras condiciones causantes de anormalidades laríngeas.
 
El tratamiento quirúrgico (funduplicatura) para los pacientes que no responden a la terapéutica médica debe reservarse como última instancia, se recomienda primero descartar otras causas de signos o síntomas laríngeos, ya que la respuesta al tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes es pobre.

Conclusiones:

No se conoce bien la frecuencia con la cual los signos y síntomas laríngeos se relacionan con RGE. Se requieren estudios a mayor escala para mejorar la sensibilidad de la laringoscopía para detectar signos laríngeos asociados a RGE. En este momento el tratamiento empírico es utilizado para identificar los pacientes con signos y síntomas laríngeos relacionados con RGE.

Se recomienda el tratamiento agresivo con inhibidores de la bomba de protones dos veces al día durante 4 meses. La Phmetría intratratamiento puede servir para detectar aquellos pacientes que continúan con exposición esofágica anormal al ácido. En los que presenten una Phmetría normal deben descartarse otras causas de signos y síntomas laríngeos. La respuesta al tratamiento quirúrgico de los pacientes que no responden a la terapéutica médica es pobre.

* El Dr. Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.

 Bibliografía:

1) Vaezi M. F. Ear, nose, and throat manifestations of gastroesophageal reflux disease. Clinicals perspectives in gastroenterology. 2002;     :324-328.
2) Vaezi M. F. Hicks D.M. et al. Are there specific laryngealsigns for  gastroesophageal reflux disease?. Gastroenterology. 2000;118:2639.
3) Wo J.M., Crist W.J., el al. Empiric trial of  high-dose omeprazole in patients with posterior laryngitis: a prospective study: Am J gastroenterol 1997;92:2160-2165.