El reflujo gastroesofágico (RGE) es actualmente  muy común en la población, por este motivo muchas personas con enfermedades pulmonares también tienen RGE. Las investigaciones clínicas han demostrado que el RGE puede ser un gatillo para el asma y la tos crónica y además puede comportarse como factor comórbido en otras enfermedades pulmonares.  La asociación entre RGE y enfermedades respiratorias se apoya en los siguientes criterios:

1) El RGE es mas prevalente en pacientes con enfermedades pulmonares
2) Existen mecanismos fisiopatológicos que pueden explicar como interactùan estos dos procesos
3) El tratamiento de RGE  puede mejorar la enfermedad pulmonar

Asma y Reflujo Gastroesofágico 
 
El asma es un síndrome clínico en el cual determinados gatillos despiertan la actividad inflamatoria de la vía aérea. El RGE puede ser uno de esos gatillos, por eso se recomienda investigar el RGE en los pacientes con asma refractario.
La prevalencia de RGE es mas alta en los pacientes con asma que en los controles. La pirosis se presentó en el 77% de los pacientes asmáticos en comparación con el 48% de los controles. El 41% de los asmáticos con síntomas de RGE tuvieron síntomas respiratorios asociados con reflujo y el 28% de ellos usaron sus inhaladores mientras experimentaban síntomas de RGE. El 79% de los síntomas de asma correlacionaron con episodios de reflujo en la Phmetrías de 24hs.

Los asmáticos pueden tener RGE silente. En un estudio que examinó pacientes con asma difícil de controlar sin síntomas de RGE, 24% de ellos tuvieron mejoría de su asma con el tratamiento para RGE. El 64% de los pacientes asmáticos sin síntomas de RGE tuvieron Phmetrías anormales. Es por esto, que el RGE debe ser considerado como posible gatillo de asma aún en pacientes que no tienen los síntomas típicos de RGE. Por otro lado, la esofagitis también es mas común en asmáticos (43%) Otro estudio mostró que el 82% de los pacientes asmáticos tienen Phmetrías anormales.
 

Los factores predisponentes potenciales para el desarrollo de RGE en pacientes asmáticos incluyen disregulación autonómica, aumento del gradiente de presión entre el tórax y el abdomen, aumento de la incidencia de hernia hiatal (64%), alteración de la función del diafragma crural y medicación para el asma. La disregulación autonómica con aumento de respuesta vagal fue observada en el 51% de los pacientes asmáticos con RGE. El aumento del esfuerzo espiratorio durante la exacerbación del asma produce un incremento en el gradiente de presión entre el tórax y el abdomen, lo que predispone al RGE.

La alteración de la función crural puede resultar de la hiperinsuflación asociada al broncoespasmo. Una serie mostró que el 64% de los pacientes asmáticos tienen hernia hiatal en comparación con 19% de los controles. La medicación para el asma puede empeorar o precipitar el RGE; la teofilina incrementa la secreción gástrica y disminuye la presión del esfínter esofágico inferior; los agonistas beta por vía inhalatoria producen alteración de la función motora del esófago; la prednisona (60mg/día por 7 días) incrementa los episodios de reflujo en la Phmetría, tanto en el esófago distal como en el proximal.

Los posibles mecanismos de broncoconstricción inducida por reflujo ácido incluyen el reflejo vagal, reflejos axonales locales, aumento de la reactividad bronquial y microaspiración. El árbol traqueobronquial y el esófago comparten un origen embriológico común y la inervación autonómica a través del nervio vago. Las neuronas productoras de óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo proyectan axones al músculo traqueal, estableciendo un mecanismo de reflejo axonal local. En estudios en humanos el ácido en el esófago causa significativa reducción del flujo aéreo y la saturación de oxígeno que puede evitarse administrando atropina previamente, también produce disminución del flujo pico espiratorio acompañado con un incremento en la resistencia de la vía aérea en pacientes asmáticos con RGE.

El aumento de la reactividad bronquial es sugerido porque el reflujo potencia la  broncoconstricción inducida por las pruebas de provocación en asmáticos. La vía vagal es importante en este modelo porque la atropina anula esta respuesta. En pacientes con asma nocturno, los episodios de reflujo están asociados con un incremento de la resistencia respiratoria, con una correlación directa entre la duración del episodio de reflujo y el incremento de la resistencia.

Otro mecanismo posible es la microaspiración. Por otro lado, el nervio vago juega un rol importante, ya que el efecto de la acidificación traqueal en la resistencia pulmonar total, es abolido con la vagotomía cervical bilateral. Una disminución significativa del flujo espiratorio pico se evidencia cuando hay acidificación traqueal y esofágica comparada con esofágica sola.

Finalmente, si el RGE es un gatillo del asma, entonces el tratamiento del RGE puede mejorar el asma. De hecho, los síntomas de asma mejoran en un 69%, se reduce en un 62% el uso de la medicación y el flujo espiratorio pico mejora en un 26% de los pacientes. La espirometría no mejoró en ninguno de los controles. El 275 de los asmáticos con RGE requiere mas de 20mg/día para el control de la acidez esofágica, estos pacientes pueden ser más difíciles de tratar que otros que solo presentan RGE. Además, los síntomas de asma continúan mejorando durante un período de 3 meses, por lo que estos pacientes pueden requerir terapia mas prolongada.

La cirugía (funduplicatura) mostró ser efectiva para mejorar los parámetros de reflujo en mas del 90% de los pacientes, los síntomas de asma en el 79%, el uso de medicación en el 88% y la función pulmonar en el 27%. En general, la terapéutica médica o quirúrgica del RGE, mejora los síntomas de asma en el 70% de los pacientes. Para el manejo de los pacientes asmáticos con RGE. Primero se debe investigar la presencia de síntomas de RGE en todos los pacientes con asma, teniendo en cuenta que puede ser asintomático en el 65% de los asmáticos. Si los síntomas de RGE están presentes, se recomienda un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 3 meses. Si el asma no mejora, se recomienda la realización de una phmetría de 24hs para ver si el control de la acidez esofágica es adecuado. Si el estudio es normal, el asma probablemente no está gatillado por RGE.

Tos relacionado con el RGE:


La tos crónica es la tos de mas de 8 semanas de duración en no fumadores, pacientes inmunocompetentes con Rx de tórax normal, que no tomen inhibidores de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Las 3 causas mas comunes son: goteo postnasal (41 a 58%), variante de asma (24 a 59%) y el RGE (21 al 41%).

La tos crónica puede estar causada por mas de una condición en mas del 62% de los casos. La evaluación de estos pacientas debe incluir historia clínica y examen físico, Rx de tórax, búsqueda de irritantes y TAC de senos paranasales.  Para la evaluación se pueden utilizar las pruebas de provocación midiendo el FEP y la espirometría antes y después de los broncodilatadores. El 6 al 10% de los pacientes con tos crónica tienen síntomas de RGE. Igual que en el asma, puede ser asintomático en 50 al 75% de los pacientes.

Se debe sospechar RGE asintomático en los pacientes no fumadores, que no toman inhibidores de la angina convertidora de angiotensina, sin exposición a irritantes, que tienen una prueba de metacolina negativa y cuando la tos no mejora con el tratamiento de otras causas potenciales.  Con respecto a la patogénesis incluye reflejos vagales esofágicos y traqueobronquiales y microaspiración. El 60% tienen reflujo hipofaringeo.

El tratamiento incluye IBP que resulta en rápida mejoría de la tos, habitualmente 14 días. Otro régimen terapéutico incluye la dieta, que resuelve la tos en u 70 a 100% con un tiempo medio de recuperación de 6 meses. El índice de respuesta en 3 meses de tratamiento es de 79%, el tratamiento quirúrgico tiene una respuesta del 72%.

El tratamiento empírico es razonable en los pacientes con síntomas de RGE, este se compone de IBP a doble dosis durante 3 meses, sumado a la dieta. Si el tratamiento empírico falla, se debe realizar una Phmetría de 24hs. La falla del tratamiento empírico puede deberse a inadecuado control de la secreción ácida o por falla para reconocer y tratar otras condiciones que pueden causar tos crónica.

RGE y otras enfermedades respiratorias

Otras enfermedades respiratorias como EPOC, fibrosis pulmonar idiopática (FPI), neumonía y fibrosis quística pueden tener al RGE como un factor comórbido.
Los pacientes EPOC, tienen pirosis o regurgitación (19%), disfagia (17%) y uso de medicación antirreflujo (50%) mas frecuente que los controles. A diferencia de los asmáticos con RGE, la infusión de ácido en el esófago, no altera la respuesta de la vía aérea.

Hay un incremento de la prevalencia de RGE en pacientes con FPI. En una serie de 17 pacientes con FPI y 8 controles con enfermedad pulmonar intersticial, se observó que 16 de los 17 pacientes con FPI tenían Phmetrías anormales en comparación con 4 de los 8 controles. Los episodios de RGE en los pacientes con FPI, ocurren a la noche y en el esófago proximal.

La esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por enfermedad intersticial pulmonar (EIP) y alteración de la motilidad esofágica. El 57% de los pacientes con anormalidades severas de la motilidad esofágica tienen evidencia de EIP comparado con el 18% de aquellos que tienen función motora esofágica normal. Dos años mas tarde, el 70% de los que tenían alteración de la función motora esofágica tenían EIP comparado con 25% de los que tenían función motora normal. La función pulmonar se deterioró en los que tenían alterada la función motora del esófago.

El RGE está asociado con neumonía recurrente y puede jugar un rol en la neumonía asociada al respirador. La neumonía aspirativa del RGE puede ser fatal. En un estudio que analizó el tiempo total de reflujo en 95 pacientes mayores de 60 años, mostró que los que tienen mas de 10% de tiempo total de reflujo tenían síntomas respiratorios mas frecuentes (odds ratio, 8.7), mas evidencia de engrosamiento pleural en la Rx de tórax (odds ratio, 3.1) y un incremento de cicatrices pulmonares (odds ratio, 5.8). Los individuos con fibrosis quística tienen mayor prevalencia de RGE entre 24 y 50%. Los estudios preliminares mostraron que aquellos sujetos con RGE tienen reducción de la función pulmonar.

Conclusiones:

El RGE es un gatillo posible para el asma y puede causar tos crónica. La terapia antirreflujo puede mejorar a estos pacientes. Debido a la asociación entre RGE y  otras enfermedades pulmonares, se puede obtener beneficio a partir del tratamiento intensivo con dieta mas IBP en doble dosis por 3 meses.

* El Dr. Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología

 Lecturas recomendadas:

1) Harding S. M. Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux. Clin Persp in Gastroenterol. 2002;     :269-273. 
2) Harding S. M. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association. J Allergy Clin inmunol. 1999; 104:251-259.
3) Irwin R. S., Richter J. E. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J gastroenterol. 2000; 95:S9-S14