Volumen hemático

Las alteraciones fisiológicas de la sangre en el embarazo se basan en la derivación parcial del hierro desde la síntesis de hemoglobina hacia la placenta y feto, y en el aumento del volumen plasmático materno.

El volumen plasmático aumenta progresivamente desde el inicio de la gestación, tendiendo a mantenerse estable durante las últimas ocho semanas. Es interesante resaltar que el feto no es necesario para que este aumento se produzca ya que ha sido demostrado en pacientes con mola hidatiforme.

Es sabido, que existe una correlación entre el volumen plasmático, el peso del recién nacido, y los resultados perinatales, aunque a pesar de que con el aumento de la paridad hay un aumento del peso fetal y mejores resultados perinatales, no existe evidencia de un aumento proporcional del volumen plasmático el que sí aumenta en las mujeres con embarazo múltiple. Por el contrario, las embarazadas con fetos de bajo peso para la edad gestacional tienen una pobre respuesta de incremento volumétrico del plasma.

En general se observa un incremento de alrededor de 1250 mL de plasma sobre los niveles pregestacionales, que habitualmente son aproximadamente 2600 mL. Esto representa aproximadamente un 45 a 50% de incremento del volumen plasmático.  La mayor parte de este aumento ocurre antes de la semana 32 a 34 de gestación.

 Masa eritrocitaria

"Masa eritrocitaria" es un término que involucra al volumen total de los eritrocitos circulantes. La masa eritrocitaria aumenta en el embarazo, pero aún no hay acuerdo en cuanto a la magnitud de ese aumento. Este incremento puede variar considerablemente cuando la embarazada recibe medicación con hierro, aún sin evidencias clínicas de un déficit del mismo. El estímulo para el aumento de producción de la serie roja se debe a la elevación de los niveles de eritropoyetina, que ocurre desde el inicio de la gestación.

Si se acepta que el volumen de glóbulos rojos en promedio en la mujer sana antes del embarazo es de aproximadamente 1400 mL, entonces el aumento normal sin recibir suplemento de hierro es de aproximadamente 240 ml (18%) y en aquellas que reciben hierro es de 400 ml (30%). La masa celular roja aumenta sostenidamente entre el fin del primer trimestre y el término. De la misma manera que el volumen plasmático, la magnitud del aumento está relacionada con el tamaño del feto, en los embarazos múltiples se pueden observar aumentos particularmente grandes.

La masa celular roja cae inmediatamente en el momento del parto como resultado de la pérdida hemática. Los volúmenes hemáticos previos al embarazo se recuperan aproximadamente tres semanas después del parto.

Hemoglobina total

La concentración de hemoglobina, el hematocrito, y el recuento de glóbulos rojos cae durante el embarazo porque la expansión del volumen plasmático es superior a la de la masa eritrocitaria. De todos modos, existe un aumento de la hemoglobina total circulante relacionado directamente al aumento de la masa eritrocitaria. Esta a su vez depende del estado de los depósitos de hierro de la embarazada. El valor normal más bajo de hemoglobina de una mujer no embarazada que vive a nivel del mar es de 12 mg/dl. El valor mínimo aceptado por la Organización Mundial de la Salud para la mujer embarazada es de 11 g/dl. 

Metabolismo del Hierro

El hierro es un elemento esencial que está presente en todas las células del cuerpo, generalmente unido a una proteína. En el embarazo, la demanda de hierro aumenta para satisfacer principalmente las demandas de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente los requerimientos del feto y la placenta. El feto obtiene su hierro del suero materno por transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte en las últimas cuatro semanas del embarazo.  El requerimiento total de hierro en el embarazo es del orden de 700 a 1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas del embarazo. Esta demanda sólo puede ser satisfecha movilizando los depósitos de hierro además de lograr la máxima absorción de hierro de la alimentación. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro por día, del que se absorbe sólo 1 a 2 mg. La absorción de hierro aumenta cuando hay una hiperplasia eritroide y una concentración aumentada de transferrina no saturada, ambas condiciones son parte de la respuesta fisiológica de la embarazada. Existe evidencia de que la absorción de hierro está aumentada al fin de la gestación , esto, sin embargo no permite proveer el hierro necesario para esa embarazada por lo que la suplementación  siempre es recomendable.

*La Dra. Alicia M. Lapidus es editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.