Al considerar las complicaciones supraesofágicas del RGE en humanos surge la comparación anatómica con otros mamíferos, lo cual nos permite observar la posición caudal de la laringe con la orofaringe expandida en el adulto humano.
El tracto aerodigestivo es similar en todos los mamíferos, en ellos la laringe se ubica  entre la 1º y 3º vértebra cervical, esto es a nivel de la nasofaringe, formando un canal de aire con el exterior, separando la vía aérea de la vía digestiva.
Existe una similitud entre el patrón descrito para los mamíferos y los niños menores de 2 años. A partir de entonces se inicia el descenso de la laringe hasta adoptar alrededor de los 7 años las características del adulto, ubicándose entre la 3º y 7º cervical. Esta ubicación determina un cruce de las vías aérea y digestiva a nivel de la orofaringe, lo cual obliga a un cierre coordinado de la laringe en el momento de la deglución para evitar la aspiración del material deglutido.
Esta expansión de la faringe supralaríngea nos provee un área propicia para el desarrollo de la voz lo cual nos diferencia de las otras especies; sin embargo esta capacidad nos expone a sufrir las posibles consecuencias del RGE   
 

Tos crónica y RGE:

Se define la tos crónica como la presencia de tos por un periodo igual o mayor a tres semanas. Constituye la segunda causa de consulta clínica en EEUU, con un costo anual estimado en mas de U$S 1 billón. Si bien existen muchas causas de tos crónica, hay un gran numero de pacientes en los cuales la causa de este síntoma no puede ser establecida. Considerando estos datos, Irwin propone en 1977, utilizar un protocolo diagnostico para estudiar a estos pacientes. Esta evaluación incluye una historia y examen físico completos, Rx de tórax, pruebas de función respiratoria, examen de garganta nariz y oídos, laringoscopia y Rx de senos paranasales.

Utilizando esta sistemática de estudio logró identificar la causa de la tos en todos los pacientes indicando terapéutica especifica con resolución del síntoma en el 98% de los casos. En un estudio posterior incorporando pacientes inmunocompetentes con tos crónica de origen desconocido, Irwin encontró que la tos se debía a una sola causa en 73% de los pacientes y a múltiples en 26%. El goteo retronasal (rinorrea posterior), asma y RGE fueron la causa en el 86%, pero llego al 99,4% cuando se trataba de pacientes no fumadores, que no recibían  inhibidores de la ECA y tenían Rx de tórax que no arrojaba datos de valor.  La prevalencia de RGE en esta población era del 10% cuando el diagnostico fue hecho con historia clínica y endoscopia o esofagograma. Sin embargo cuando al mismo grupo se le realizo pHmetría el porcentaje subió al 40%.

En relación con la patogenia de la tos asociada a RGE, existen dos mecanismos propuestos:
    
1) la presencia de ácido en esófago distal estimula el reflejo de la tos esófago- traqueobronquial y 
2) micro o macro aspiración del contenido esofágico dentro de la laringe y el árbol traqueobronquial. El uso de pHmetria con doble electrodo, a nivel de esófago proximal y distal, estudios de perfusión ácida en esófago y evaluación de agentes que inhiben la tos han permitido obtener progresos en la comprensión de esta asociación.

Existen elementos que sugieren la vía refleja como la mas probable en esta asociación. Esto es, la mayoría de los episodios de RGE vinculados con tos ocurren en esófago distal, la esofagítis, distal esta presente con frecuencia, estudios laringoscópicos y broncoscópicos no muestran evidencia de injuria ácida y la tos puede ser inhibida por lidocaína que inhibe la vía aferente del reflejo de la tos.

Los síntomas típicos de reflujo pueden estar ausentes y la tos ser la única manifestación de RGE.

La evaluación de estos pacientes debería incluir un esofagograma o una endoscopia aunque se debe tener en cuenta que un alto porcentaje de pacientes con RGE sintomático pueden no tener daño mucoso. El estudio radiográfico, y aún mejor, la video-deglución es de gran ayuda ya que permite evidenciar en algunos casos la existencia de un episodio de reflujo que supera el plano de la glotis. La pHmetría de tiempo prolongado, cuya sensibilidad y especificidad para detectar RGE se aproximan al 96% es el test de elección en estos pacientes. Además permite correlacionar la tos con los episodios de RGE y esta  correlación seria mas útil que el tiempo total con reflujo ácido, que puede ser normal en algunos pacientes. La técnica Phmétrica con doble lúmen es el mejor método. Esta consiste en dos electrodos que determinan cambios de pH, uno de los cuales queda posicionado 5cm por encima de el esfínter esofágico inferior y el otro por debajo del esfínter esofágico superior.
 
Todos los pacientes deberían ser cuidadosamente interrogados sobre la presencia de síntomas típicos de RGE y si estos estuvieran presentes seria valido iniciar una terapéutica especifica sin requerir otro estudio. La pHmetría de 24hs quedaría reservada para aquellos en quienes el origen de la tos permanece inexplicado luego de una historia clínica detallada.

El éxito del tratamiento dependerá de la potencia de inhibición de la secreción ácida de las drogas utilizadas y de la duración del mismo.

Trabajos preliminares usando cambios de hábitos dietéticas, medidas posturales, antiácidos, bloque antes H2 y prokinéticos  sugieren que estas medidas no controlarían adecuadamente la secreción ácida  requiriendo un tratamiento mas agresivo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o cirugía.

Dos trabajos recientes de Pratter y Vaezi, usando IBP en dosis doble mostraron resolución de los síntomas en todos los pacientes evaluados con una duración media del tratamiento de 53 días con un rango entre 7 y 90 días.

Si bien faltan estudios prospectivos, controlados, doble ciego que definan un régimen terapéutico optimo, el uso de un IBP en dosis doble tal como omeprazol 40mg o lansoprazol 60mg, sería aconsejable por su capacidad de controlar la secreción ácida.

La cirugía quedaría reservada para aquellos pacientes que requieran terapéutica por tiempo prolongado y en los cuales la relación entre tos crónica y RGE haya sido confirmada por un tratamiento medico exitoso previo.

Asma, enfermedades respiratorias y RGE:

El asma es una enfermedad inflamatoria de la vía aérea caracterizada por un aumento de la reactividad bronquial que lleva a una obstrucción funcional del flujo aéreo. Su prevalencia en EEUU se estima en 20 millones de pacientes. Diferentes estímulos pueden desencadenar una hiperrespuesta de la vía aérea siendo el RGE uno de los mas comúnmente postulados. La relación entre asma y RGE fue sugerida en el siglo pasado.  La asociación entre síntomas pulmonares y RGE ha sido bien documentada.

La probabilidad de que el RGE tenga un rol en el desarrollo de broncoespasmo es avalado por dos tipos de estudios:
1) aquellos que muestran una mejoría de los síntomas respiratorios en pacientes asmáticos luego de exitosa terapéutica medica o quirúrgica del RGE y
2) estudios que demuestran que la exposición esofágica al ácido induce broncoespasmo. Sin embargo estos estudios fallan en demostrar una relación causa efecto y no nos permiten predecir si la función pulmonar alterada incrementa el RGE o si el RGE causa síntomas respiratorios.
3)
Diferentes estudios estiman la prevalencia de RGE en asmáticos entre 34% y 89%, neumonía recurrente en 50% y fibrosis pulmonar en el 54%.

Sontag evaluó 104 asmáticos consecutivos y 44 controles con manométrica y pHmetría de 24hs, observando que el 82% de los asmáticos tenían reflujo ácido patológico y al ser comparados con controles, los asmáticos tenían presiones significativamente mas bajas del esfínter esofágico inferior (EEI), episodios de RGE más frecuentes y mayor tiempo de contacto ácido con el esófago. En un estudio posterior, Sontag evaluó 186 asmáticos consecutivos con endoscopia y biopsia de esófago y encontró que 39,3% tenían evidencia de esofagitis y 12,9 tenían esófago de Barrett, mientras que el 58% tenían hernia hiatal y esta estaba asociada con esofagitis mas severa. Algunos asmáticos pueden tener RGE sin síntomas típicos como reporta Irwin quien encontró RGE clínicamente silente en 24% de asmáticos.

En relación a la patogénesis de la broncoconstricción inducida por el ácido existen tres mecanismos potenciales por los cuales el ácido refluido podría inducir o exacerbar la obstrucción al flujo aéreo en asmáticos:
1) por reflejo vagal
2) por aumento de la reactividad bronquial 
3) por broncoconstricción resultante de micro aspiración del ácido gástrico.

Sin embargo el mecanismo reflejo mediado por el vago es el más aceptado en la actualidad.

Probablemente los mecanismos involucrados en la asociación RGE-trastornos  respiratorios no sean excluyentes pudiendo actuar simultanea o sucesivamente en pacientes sensibilizados. Por ejemplo un episodio inicial de micro aspiración bronquial podría sensibilizar al bronquio y producir un incremento en la respuesta a un estimulo tal como la irritación del esófago distal a través de un reflejo vagal. Por otro lado procesos tales como laringitis, faringitis, neumonía recurrente, fibrosis intersticial y bronquiectasias requieran un contacto directo con el contenido gástrico refluido, mientras que el broncoespasmo y la tos podrían estar relacionados con microaspiración, reflejo vagal o hiperactividad bronquial. 

Diferentes métodos han sido utilizados para documentar y clarificar la relación entre RGE y síntomas respiratorios, los cuales incluyen: análisis de esputo para detectar presencia de lípidos en macrófagos alveolares, scintigrafia para documentar aspiración pulmonar de contenido gástrico, pHmetría esofágica de tiempo prolongado, infusión ácida intraesofágica para provocar bronco constricción mediada por el vago y cuestionarios sobre la prevalencia de síntomas de RGE. Ninguno de estos test pudo predecir que pacientes tuvieron trastornos respiratorios inducidos por RGE  o RGE inducido por patología pulmonar.

Desde un punto de vista clínico, todos los asmáticos deberían ser cuidadosamente interrogados sobre presencia de síntomas nocturnos, aparición en la edad adulta, ausencia de antecedentes personales, sin antecedentes de alergia, requerimiento de corticoides para controlar los síntomas y asociación con comidas copiosas ricas en grasa. Estos datos podrían hacer pensar en una posible asociación con RGE. 

La pHmetría esofágica de tiempo prolongado, tiene un rol principal en diagnosticar RGE especialmente en asmáticos sin síntomas típicos de RGE o en aquellos difíciles de tratar. La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda el uso de pHmetría esofágica en pacientes con sospecha de tener asma desencadenado por RGE. También es de utilidad para evaluar una adecuada supresión ácida durante el tratamiento.

Sin embargo no esta claramente definido que pacientes con asma bronquial se beneficiaran del tratamiento antirreflujo. En los pacientes que se sospeche esta asociación debería indicarse un tratamiento que logre un bloqueo efectivo de la secreción gástrica durante un tiempo suficiente para demostrar su eficacia.

Los primeros ensayos terapéuticos usando antiácidos, medidas posturales o bloqueantes H2  son difíciles de evaluar, por problemas metodológicos.
Los IBP que han demostrado disminuir el reflujo ácido en mas del 80% con altas tasa de curación de esofagítis son en la actualidad el tratamiento de elección.

Harding y cols. diseñaron un trabajo no controlado para determinar:
1) la dosis apropiada de IBP para suprimir el RGE en asmáticos,
2) si una supresión ácida agresiva mejora el asma,
3) el tiempo requerido para lograr una mejoría del asma y
4) evaluar los predictores demográficos, esofágicos o pulmonares de respuesta positiva del asma a la terapéutica antirreflujo. Se incluyeron 30 pacientes con síntomas de RGE y pHmetría anormal. Inicialmente se utilizó un IBP en dosis standard y se aumento cuando fue necesario hasta documentar la supresión ácida. La duración del tratamiento fue de 3 meses. El 73% de los pacientes tuvieron respuesta positiva. Un tercio de los pacientes requirió doble dosis y dos de ellos triple dosis de IBP. La presencia de regurgitación y reflujo ácido proximal tuvieron una sensibilidad del 100% y un valor predictivo positivo del 79% en predecir respuesta al tratamiento.

La ausencia de criterios definidos que nos permitan establecer que pacientes asmáticos mejoraran su enfermedad con tratamiento antirreflujo, otorgan a este un valor diagnostico, de modo tal que si resulta positivo sugiere una relación causa-efecto. Teniendo en cuenta este concepto la terapéutica en estos pacientes debería ser agresiva. El uso de modificaciones en el estilo de vida y restricciones en la dieta debe ser aconsejado. Si bien existe una variedad de medicamentos para controlar el ácido, el uso de IBP es de elección en estos casos, Richter recomienda utilizar doble dosis, ya que alrededor del 30% de los asmáticos con reflujo no responden con una dosis única.

En relación al tratamiento quirúrgico,  de los estudios reportados, se concluye que la cirugía permitió que el 34% de los pacientes estuvieran libreas de síntomas, 42% mejoraron y 24% no mostraron cambios. Sin embargo la mayoría de los trabajos muestran fallas de diseño como ser, falta de grupo control, escasa documentación de función respiratoria pre y posquirúrgica, escasa información sobre la medicación usada para controlar el asma y falta de documentación de una adecuada supresión ácida posquirúrgica.

Solamente dos trabajos han sido publicados comparando terapéutica médica y quirúrgica en este grupo de pacientes, lamentablemente ninguno de ellos utilizó IBP ni se documento adecuadamente la supresión ácida. Larrain condujo un trabajo controlado randomizado en 81 asmáticos no alérgicos con un seguimiento de por lo menos 6 meses, comparando placebo, cimetidina 300 mg 4 veces por día con procedimiento antirreflujo de Hill. El asma se consideró mejorado en 36% de controles, 74% grupo cimetidina y 77% del grupo quirúrgico. Sin embargo lo más destacable de este estudio es que 42 pacientes, 22 del grupo quirúrgico y 20 placebo fueron reevaluados luego de un periodo de 6 años observando que 11 de 22 pacientes operados estaban libres de síntomas respiratorios contra solo 1 de 20 del grupo placebo.

*   Servicio de gastroenterología Hospital Italiano de Buenos Aires
** Servicio de gastroenterología Hospital Interzonal de Mar del Plata