Patología de la vía biliar por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La CPRE es una herramienta útil en el tratamiento de las estenosis benignas (generalmente postquirúrgicas) y malignas de la vía biliar. La multiplicidad de accesorios de variados tamaños (balones, dilatadores, guías, drenajes, prótesis etc.) y la relativa facilidad para su colocación  hacen que el  manejo de estas patologías sea una indicación cada vez más frecuente de terapéutica endoscópica.
  
Estenosis benignas

La cirugía en la región distal del estómago, duodeno, páncreas, o hígado puede complicarse con lesiones del árbol biliar. Los traumatismos quirúrgicos durante la colecistectomía dan cuenta de alrededor del 65% de las estenosis biliares benignas que se presentan para tratamiento endoscópico. La combinación de colecistectomía y exploración de la vía biliar dan cuenta de otro 25%, mientras que otros procedimientos (anastomosis biliodigestivas, gastrectomías, resección parcial de hígado y colecistostomía) contribuyen en un 4%. La injuria que incluye dislocación de clips, desgarros, o isquemia, es de observación más frecuente en la vía laparoscópica que en la colecistectomía a cielo abierto.

El éxito de la terapia endoscópica depende de si la obstrucción del árbol biliar es aguda (suturas, clips) o tardía (isquemia, estenosis post-traumática). En el segundo caso, la estenosis es comúnmente distal, focal, y no progresiva; y consecuentemente tendría una buena respuesta a la terapéutica endoscópica. Cualquiera sea la patogénesis o el sitio de la estenosis, el objetivo primario de la endoscopía es pasar un hilo guía a través de la misma, lo cual permite luego el pasaje de balones dilatadores radiales de manera secuencial y proceder luego a la colocación de una o varias endoprótesis. La esfinterotomía previa a la manipulación de la estenosis permite mayor maniobrabilidad y reduce la incidencia de pancreatitis posterior al posicionamiento de las prótesis. Repetidas sesiones de dilatación (dos o tres) a menudo son necesarias para un resultado satisfactorio a largo plazo. Es aconsejable repetir la dilatación a las seis semanas y colocar una o dos prótesis plásticas de 10 French. A menudo las prótesis se recambian cada 4 a 6 meses en un periodo de un año, con lo cual se obtienen respuestas satisfactorias en el 70% de los casos. No obstante, muchos de estos pacientes pueden requerir en el seguimiento alejado cirugía reconstructiva. Las estenosis biliares no completas pueden ser tratadas satisfactoriamente con excelente respuesta en el 80% de los casos.

La colangitis esclerosante primaria provoca estenosis multifocales progresivas  del árbol biliar intra y extrahepático respetando el conducto cístico. El objetivo de la dilatación por vía endoscópica es tratar las estenosis más importantes. Han sido comunicadas  respuestas clínicas positivas en el 70 al 90%, que se mantuvo a largo plazo en el 50 al 70% de pacientes luego de la extracción de las prótesis.
Las complicaciones biliares incluyendo las estenosis de la anastomosis coledoco-coledociana  posterior al trasplante ortotópico de hígado ocurren en el 13% de los pacientes trasplantados. Las estenosis focales extrahepáticas (anastomóticas) son tratables por vía endoscópica, ya sea con dilatació