Las  enfermedades  cardiovasculares  y  oncológicas  son  dos  de  las  enfermedades crónicas  no  transmisibles  que  presentan  actualmente  más  morbilidad  y  mortalidad. Esto exige abordar agresivamente todas las fases de ambas enfermedades  mediante  el  diseño  de  estrategias  de  prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La evidencia científica en las últimas décadas permite concluir que, el cambio en los patrones de estilo de vida e implementación de actividad física, pueden modificar paralelamente la condición de riesgo de individuo y sus consecuencias oncocardiovasculares.

Ante la necesidad de un cambio de modelo, como el que hubo para el ejercicio y las enfermedades cardiacas, se presenta  el  nuevo  desafío  de  generar  conciencia,  tanto  en  la  comunidad médica como en la población, acerca de la importancia del ejercicio en los pacientes de cáncer.

Figura 1: Mecanismo fisiopatológico responsable de los beneficios del ejercicio

Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer comparten vías biológicas similares, lo que ha llevado a una mejor comprensión de cómo están relacionadas4. Aquí se presentan algunas de las vías clave que se han identificado.

> Inflamación: tanto  las  enfermedades  cardiovasculares  como el cáncer involucran respuestas inflamatorias crónicas. La inflamación crónica de bajo grado contribuye al desarrollo de patologías como la enfermedad arterial coronaria y la aterosclerosis, así como a la iniciación y progresión de tumores.

> Estrés  oxidativo: el  estrés  oxidativo,  causado  por  un  desequilibrio  entre  las  especies  reactivas  de  oxígeno  y  los  antioxidantes en el cuerpo, desempeña un papel importante en ambas enfermedades, promoviendo la disfunción endotelial y la formación de tumores.

> Disfunción  endotelial: tanto  las  enfermedades  cardiovasculares como el cáncer están asociados con la disfunción endotelial,  que  genera  un  disbalance  entre  los  factores  de  relajación  y  contracción  de  los  vasos  sanguíneos,  a  la  vez  que desregula la homeostasis del sistema de coagulación4,6,7.

> Factores  de  crecimiento  y  señalización  celular: varios factores  de  crecimiento  como  el  Factor  de  crecimiento  epidérmico (EGF), Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), y vías de señalización celular están involucrados en ambas enfermedades, promoviendo el desarrollo y progresión de ambas patologías.

> Factores de riesgo compartidos: el tabaquismo, el sedentarismo, la dislipidemia, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial y la obesidad contribuyen a la aparición y  progresión  tanto  de  las  enfermedades  cardiovasculares  como del cáncer.

Es  importante  destacar  que  estos  factores  de  riesgo  pueden  estar  relacionados  y  aumentar  el  riesgo  de  ambas  enfermedades  de  manera  simultánea,  lo  que  hace  que  sea  crucial abordarlos de manera integral en la prevención y el tratamiento de ambas condiciones.

La evidencia actual respalda los efectos beneficiosos de la  rehabilitación  cardiovascular  en  pacientes  con  cáncer  y  ciertas características, en varios aspectos.

> Disminución de la fatiga: se ha demostrado que la rehabilitación cardiovascular reduce significativamente la fatiga en pacientes con cáncer, mejorando los niveles de energía y la calidad de vida.

> Reducción del dolor: existe  evidencia  que  sugiere  que  la  rehabilitación cardiovascular puede reducir el dolor relacionado con el cáncer y sus tratamientos, especialmente a través de ejercicios de bajo impacto y actividad física adecuada

> Mejora de la capacidad cardiorrespiratoria: la rehabilitación  cardiovascular  mejora  la  capacidad  cardiorrespiratoria medida como consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo), lo que aumenta la resistencia cardiovascular y la capacidad para realizar actividades diarias

> Mejora de la calidad de vida: varios estudios han demostrado que la rehabilitación cardiovascular en pacientes con cáncer  mejora  la  calidad  de  vida  en  términos  de  bienestar  emocional, función física, autoestima, disminución de fatiga y capacidad para llevar a cabo actividades diarias3,5,8,9.

> Reducción del estrés y la depresión: la  participación  en  programas  de  rehabilitación  cardiovascular  puede  reducir  el  estrés  y  los  síntomas  de  depresión  en  pacientes  con  cáncer, debido a la liberación de endorfinas y la mejora del estado de ánimo.

También se ha encontrado evidencia sobre:

> Fuerza muscular: los  estudios  han  demostrado  un  aumento significativo de la fuerza y la fuerza máxima en los grupos de intervención, lo que incluye mejoras en la fuerza muscular isométrica y pruebas de flexión de hombro, extensión, aducción vertical y horizontal. Además, se observó una mejora significativa en la fuerza muscular de la parte superior del cuerpo y un aumento significativo en el extensor de rodilla en comparación con el grupo de control.

> Linfedema: se observó que la mayoría de los pacientes no experimentaron síntomas de linfedema durante la intervención, y aquellos que lo hicieron mostraron una recuperación en los niveles de referencia.

> Seguridad: a pesar de que algunos pacientes reportaron dolor o distensión en el área del seno y los brazos involucrados, la tasa de quejas fue pequeña y disminuyó con el tiempo. No se observaron eventos adversos relacionados con la intervención en ningún paciente.

> Composición corporal y medidas antropométricas: hubo discrepancia en los resultados en cuanto al peso corporal y los pliegues cutáneos, con algunos estudios mostrando una disminución del peso y otros manteniendo niveles de masa grasa estables. Sin embargo, se observó un cambio estadísticamente significativo en la evaluación de agarre (handgrip), las mediciones de fuerza y las circunferencias corporales.

> Alta adherencia: la mayoría de los pacientes mostraron una alta adherencia al tratamiento.

> Síntomas: los pacientes experimentaron mejoras en los síntomas agudos, incluyendo la reducción de la fatiga, la depresión, la ansiedad, y otros síntomas como somnolencia, problemas de apetito y dificultad para respirar.

Es importante destacar que los resultados pueden variar según el individuo, y se requiere una adaptación individualizada de la rehabilitación cardiovascular, supervisada por profesionales de la salud especializados en oncología.

Además, se necesita más investigación para comprender los efectos a largo plazo de la rehabilitación cardiovascular en esta población y su impacto en los resultados clínicos.

Aunque existen evidencias de los efectos beneficiosos de la rehabilitación cardiovascular mediante (exCR) en pacientes con enfermedad cardiovascular (CVD) y en pacientes con cáncer, hay muy pocos datos sobre exCR en cardio-oncología. Se observó en varios estudios preventivos que, si bien realizar la exCR en pacientes con cáncer no demostró cambios en los marcadores de cardiotoxicidad ni función cardíaca, la misma mejora la hemodinamia, los síntomas y la discapacidad funcional antes y durante el tratamiento.

Figura 2: Efectos beneficiosos del ejercicio físico en paciente que están en tratamiento oncológico

La rehabilitación oncológica, también conocida como rehabilitación de funciones orgánicas, tiene como objetivo principal la recuperación y mejora de las funciones físicas, cognitivas, emocionales y sociales de los pacientes que han recibido tratamiento contra el cáncer. Esta forma de rehabilitación abarca diversas áreas, como terapia del habla y el lenguaje, terapia ocupacional, terapia física, apoyo psicológico, manejo del dolor, control de la fatiga y rehabilitación nutricional. Su propósito fundamental es mejorar la calidad de vida de los pacientes y ayudarlos a reintegrarse en sus actividades diarias.

La RC es un programa interdisciplinario que tiene como objetivo la reducción de eventos cardiovasculares (CV) (prevención secundaria), disminuir hospitalizaciones, mejorar la clase funcional de las personas y disminuir la mortalidad.

Por otro lado, la ReCO o Rehabilitación cardio oncológica se enfoca específicamente en el manejo y la prevención de los efectos adversos CV asociados con los tratamientos contra el cáncer, como la cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia o la radioterapia. Hasta la fecha hay distintas interpretaciones de ReCO. En el ensayo CORE, la ReCO está indicada en sobrevivientes de cáncer con alto riesgo CV, para mejorar la capacidad física y como prevención primaria y secundaria de enfermedad CV.

Para otros autores, como en el CORE Japón, la ReCo se dedica a evaluar, tratar y monitorear las condiciones cardíacas de los pacientes oncológicos, proporcionando intervenciones y estrategias para minimizar el impacto de los tratamientos en la salud del corazón. Esto puede incluir la supervisión de la función cardíaca, la optimización de la medicación cardioprotectora, el asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida y la implementación de programas de ejercicio bajo supervisión médica.

Este grupo de autores entiende como ReCO en Argentina a la actividad multidisciplinaria destinada a prevenir o atenuar eventos CV en pacientes con cáncer y riesgo de cardiotoxicidad, o en aquellos con evidencia de daño por tratamiento o enfermedad cardiaca previa. Apunta a preservar o restaurar la salud psico-cardio-respiratoria pre, peri y post tratamiento oncológico a través de un programa de rehabilitación cardíaca personalizado.

Dentro del equipo multidisciplinario, se consideran actores necesarios para su conformación al cardiólogo rehabilitador, al oncólogo y al cardio oncólogo.
En resumen, mientras que la rehabilitación oncológica aborda una amplia gama de áreas y tiene un enfoque general en la recuperación después del tratamiento del cáncer, la ReCO se centra específicamente en el cuidado y la prevención de los efectos negativos del tratamiento oncológico en la salud cardiovascular de los pacientes.

> Contraindicaciones relativas al ejercicio:

• Concentraciones de hemoglobina menores a 80 g/l;

• Concentraciones bajas de glóbulos blancos (Leucopenia menor a 2000 mcL en sangre);

• Neutropenia menor a 1500 mcL en sangre o fiebre (temperatura oral mayor a 38°C);

• Presión arterial sistólica mayor a 190 mmHg o presión arterial diastólica mayor A 100 mmHg después de dos mediciones;

• Frecuencia cardíaca en reposo mayor a 120 latidos por minuto después de dos mediciones, con cinco minutos de diferencia;

• Signos o síntomas cardiorrespiratorios adversos: aumento del dolor torácico, fatiga, dificultad para respirar, sibilancias, claudicación5

> Contraindicaciones absolutas para el ejercicio

• Presencia de angina de moderada a grave, mareos o presíncope, cianosis o palidez y una saturación de oxígeno en reposo con aire ambiente menor a 88%.

Las recomendaciones actuales respaldan la actividad física dentro de un programa de ReCO, y sugieren la derivación desde el diagnóstico, adaptando los programas según la situación clínica del paciente.

Se recomienda consultar siempre al médico responsable del tratamiento antes de comenzar la RC, evitando actividades que requieran alta intensidad en pacientes con anemia, que impliquen un mayor riesgo de infección bacteriana en pacientes con un recuento bajo de glóbulos blancos, o que puedan dar lugar a un mayor riesgo de hemorragia en los casos de trombocitopenia.

El paciente con cáncer tiene un riesgo de mortalidad CV al menos dos veces superior al de la población general. La estratificación del RCV permite establecer los objetivos de control, iniciar estrategias de prevención dirigidas, y planificar la monitorización en el seguimiento adaptada al RCV.

Debe ser realizada antes del tratamiento oncológico y periódicamente a lo largo de todo el proceso oncohematológico.

Las guías europeas recomiendan el uso de la escala SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) que incluye edad, sexo, tabaquismo, colesterol y presión arterial sistólica, ya que predice cardiotoxicidad grave y mortalidad por cualquier causa a dos años de seguimiento; pero se deben considerar factores modificadores específicos, como el tipo de cáncer, la edad al diagnóstico, la terapia oncohematológica, enfermedad metastásica, radioterapia torácica y trasplante de precursores hematopoyéticos.

Los individuos con ECV previa, DM de larga evolución, insuficiencia renal crónica, hipercolesterolemia familiar, elevación extrema de la lipoproteina(a), o aterosclerosis subclínica detectada con técnicas de imagen no invasiva, se identifican directamente en alto o muy alto riesgo.

La radioterapia torácica que incluye el corazón aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, requiriendo un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.

Tabla 1: Estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente oncológico

> Evaluación: para diseñar un plan personalizado, se realizan evaluaciones médicas iniciales, pruebas de esfuerzo (ergometría convencional, Test Cardiopulmonar), y pruebas de fuerza manual con dinamómetro.

En la anamnesis el cardiólogo rehabilitador evalúa los factores de riesgo, incluyendo el riesgo de complicaciones cardiovasculares tales como arritmia e insuficiencia cardíaca, y se realiza una estratificación de riesgo para planificar la intensidad del ejercicio y la frecuencia de monitoreo. Por otra parte, si en el grupo de trabajo está presente un cardio oncólogo, su rol es de controlar el impacto de la cardiotoxicidad, y avisar al equipo sobre efectos colaterales del tratamiento oncológico como anemia, neutropenia y mayor riesgo de infecciones.

> Diseño del plan de ejercicio: la prescripción del ejercicio se hace según los principios FITT -P (frecuencia, intensidad, tipo, tiempo y progresión), tomando en cuenta las características individuales del paciente, tratamiento administrado, historia personal y su respuesta individual13. El programa se personaliza según la capacidad de cada paciente, pero generalmente incluye:

1. Entrenamiento de fuerza:

Definición: el entrenamiento de fuerza implica movimientos controlados con resistencia externa, como pesas, bandas elásticas o máquinas de resistencia.

Beneficios: este tipo de ejercicio es fundamental para fortalecer los músculos, aumentar la masa muscular y mejorar la capacidad funcional. Además, contribuye a la regulación de los niveles de azúcar en sangre y el metabolismo.

Repetición Máxima (RM): utilizando el test de repetición máxima se obtiene la carga de entrenamiento. Se recomienda realizar de 8 a 12 repeticiones a un ritmo bajo, a velocidad media, aumentando gradualmente el peso. El entrenamiento de intensidad moderada se considera más efectivo en pacientes oncológicos, dado que la fuerza muscular puede disminuir con la intensidad del ejercicio.

2. Entrenamiento de estímulo aeróbico

Definición: el entrenamiento aeróbico se centra en actividades que aumentan la frecuencia cardíaca y la respiración durante períodos prolongados, como caminar, correr, nadar o andar en bicicleta.

Se debe evitar el entrenamiento inmediatamente después de la radioterapia, ya que esta última, según el área irradiada, puede provocar la aparición de cambios electrocardiográficos luego de la sesión, en señal de daño de los cardiomiocitos. A su vez, el agua clorada puede aumentar la irritación de la piel irradiada, aumentado el riesgo de sobreinfección.

Beneficios: mejora la capacidad cardiorrespiratoria, aumenta el VO2pico (consumo máximo de oxígeno), y reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. También proporciona beneficios antiinflamatorios. El entrenamiento aeróbico es reconocido como una de las terapias más efectivas para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria.

Escala de Borg: se utiliza para evaluar la percepción del

esfuerzo. Se recomienda mantener una percepción de esfuerzo en el rango de 12-14 en la escala durante el entrenamiento de resistencia moderada.

Entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT): puede ser una alternativa eficaz al entrenamiento aeróbico continuo, aunque su eficacia en pacientes con cáncer aún se investiga. No se sugiere en pacientes con potenciales metástasis óseas.

Entrenamiento de los músculos inspiratorios (EMR): fortalece los músculos respiratorios y reduce la disnea.

Se debe tener en cuenta:

•  La progresión gradual en frecuencia, duración e intensidad del ejercicio.

• La selección de ejercicios adecuados para grupos musculares principales.

• La rotación de ejercicios para evitar fatiga muscular.

• El intervalo de descanso adecuado entre series.

• La velocidad de ejecución controlada y segura.

Estas recomendaciones se basan en directrices de la American College of Sport medicine (ACSM), y deben adaptarse a la situación individual del paciente, considerando su edad y experiencia previa en actividad física. Además, se destacan las contraindicaciones absolutas o relativas para el ejercicio en pacientes con cáncer.

> Fatiga, falta de condición física y depresión

Durante los tratamientos regulares, los pacientes a menudo experimentan fatiga extrema, pérdida de condición física y desafíos emocionales como la depresión. Estos síntomas pueden ser debilitantes y dificultar la participación en programas de rehabilitación.

> Efectos secundarios asociados

Los efectos secundarios de los tratamientos pueden ser severos y afectar la calidad de vida de los pacientes. Esto incluye náuseas, pérdida de cabello, debilidad, entre otros.

> Periodicidad de seguimiento

Las citas de seguimiento son esenciales para monitorear el progreso del paciente, pero pueden ser una carga adicional para aquellos que ya están lidiando con los desafíos del tratamiento.

> Falta de estrategias de reembolso

Actualmente, no existen estrategias de reembolso disponibles para brindar acceso a programas de rehabilitación multimodal para pacientes con cáncer. Esto limita la disponibilidad de recursos esenciales para la recuperación y la mejora de la calidad de vida.

> Establecimiento de base científica para la ReCO:

• Es crucial desarrollar y comunicar evidencia científica sólida sobre los beneficios de la RC en pacientes con cáncer.

> Selección de Pacientes

• Determinar qué pacientes son más propensos a beneficiarse y demostrar resultados económicos positivos, como la capacidad de regresar al trabajo.

> Desarrollo de Prácticas de Prestación Efectivas

• Identificar las prácticas más eficaces, centradas en los diferentes entornos del paciente para una rápida adherencia.

> Pruebas del Impacto en resultados cardíacos específicos

• Evaluar el efecto de la RC en la prevención de disfunción cardíaca en los pacientes con cáncer.

Julia Márquez¹, Federico Ferraro¹, Roberto Colque¹, Natalia Salcedo², Florencia D. Quaino², Natacha González Serafini^2.

1 Comité de Cardio Oncología de la Federación Argentina de Cardiología.
2 Comité de Cardiología del Ejercicio de la Federación Argentina de Cardiología.