Efectividad y rentabilidad de una intervención educativa y de caminata progresiva e individualizada para la prevención de la recurrencia del dolor lumbar en Australia (WalkBack): un ensayo controlado aleatorio

Introducción

El dolor lumbar es una condición altamente prevalente e incapacitante. Es la principal causa de años vividos con discapacidad y se estima que afectó a 619 millones de personas en todo el mundo en 2020, y se prevé que esta cifra aumente a 843 millones de personas para 2050. Aproximadamente el 70% de las personas experimentan una recurrencia del dolor lumbar dentro de los 12 meses posteriores a la recuperación de un episodio. Las recurrencias contribuyen sustancialmente a la enfermedad y a la carga económica sobre los individuos y la sociedad. Las personas que experimentan recurrencias soportan costos médicos más altos y un ausentismo laboral más prolongado que aquellos sin recurrencia.

Se ha demostrado que la combinación de ejercicio y educación ayuda a prevenir la recurrencia del dolor lumbar, la discapacidad asociada y el ausentismo laboral. Las intervenciones basadas en ejercicios exploradas hasta la fecha generalmente han incluido programas grupales, que generalmente requieren una estrecha supervisión médica y el uso de equipos, y pueden generar un costo elevado. Estos factores limitan potencialmente la accesibilidad de estos programas de ejercicio para pacientes con dolor lumbar recurrente.

Antecedentes

La recurrencia del dolor lumbar es común y contribuye sustancialmente a la enfermedad y la carga económica del dolor lumbar. Se recomienda el ejercicio para prevenir la recurrencia, pero aún no se ha establecido la eficacia y la rentabilidad de una intervención accesible y de bajo costo, como caminar. Nuestro objetivo fue investigar la efectividad clínica y la rentabilidad de una intervención educativa y de caminata progresiva e individualizada para prevenir la recurrencia del dolor lumbar.

Métodos

WalkBack fue un ensayo controlado aleatorio de dos grupos, que reclutó a adultos (de 18 años o más) de toda Australia que se habían recuperado recientemente de un episodio de dolor lumbar inespecífico que no se atribuyó a un diagnóstico específico y que duró durante al menos 24 h. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a una intervención educativa y de caminata progresiva e individualizada facilitada por seis sesiones con un fisioterapeuta durante 6 meses o a un grupo de control sin tratamiento (1:1).

El programa de aleatorización comprendió bloques permutados aleatoriamente de 4, 6 y 8 y se estratificó por antecedentes de más de dos episodios previos de dolor lumbar y método de derivación. Los fisioterapeutas y los participantes no estaban cegados a la asignación. Los participantes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses y un máximo de 36 meses, dependiendo de la fecha de inscripción.

El resultado primario fueron los días hasta la primera recurrencia de un episodio de dolor lumbar que limita la actividad, recopilados en la población por intención de tratar mediante un autoinforme mensual. La rentabilidad se evaluó desde la perspectiva social y se expresó como costo incremental por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado.

Resultados

Entre el 23 de septiembre de 2019 y el 10 de junio de 2022, se evaluó la elegibilidad de 3206 participantes potenciales, se excluyeron 2505 (78%) y se asignó al azar a 701 (351 al grupo de intervención y 350 al grupo de control sin tratamiento). La mayoría de los participantes eran mujeres (565 [81%] de 701) y la edad media de los participantes fue de 54 años (DE 12).

La intervención fue eficaz para prevenir un episodio de dolor lumbar que limita la actividad (índice de riesgo 0,72 [IC del 95%: 0,60–0,85], p = 0,0002). La mediana de días hasta una recurrencia fue de 208 días (IC 95%: 149–295) en el grupo de intervención y 112 días (89–140) en el grupo de control.

El costo incremental por AVAC obtenido fue de 7.802 dólares australianos, lo que da una probabilidad del 94% de que la intervención fuera rentable con un umbral de disposición a pagar de 28.000 dólares. Aunque el número total de participantes que experimentaron al menos un evento adverso durante 12 meses fue similar entre los grupos de intervención y control (183 [52%] de 351 y 190 [54%] de 350, respectivamente, p=0,60), hubo un mayor número de eventos adversos relacionados con las extremidades inferiores en el grupo de intervención que en el grupo de control (100 en el grupo de intervención y 54 en el grupo de control).

Figura: Curvas de Kaplan-Meier para cada uno de los tres resultados de recurrencia. (A) Recurrencia limitante de la actividad (resultado primario). (B) Cualquier recurrencia. (C) Recurrencia en la búsqueda de atención. HR = índice de riesgo.

Comentarios

Una nueva investigación realizada en Australia muestra que las personas que comenzaron un régimen de caminatas mantuvieron a raya los episodios recurrentes de dolor de espalda durante mucho más tiempo que las personas que no lo hicieron.

"No sabemos exactamente por qué caminar es tan bueno para prevenir el dolor de espalda, pero es probable que incluya la combinación de movimientos oscilatorios suaves, carga y fortalecimiento de las estructuras y músculos de la columna, relajación y alivio del estrés, y liberación de la sensación". "buenas" endorfinas", afirmó el autor principal del estudio, Mark Hancock, profesor de fisioterapia en la Universidad Macquarie de Sydney.

Más de 800 millones de personas en todo el mundo sufren de dolor lumbar, según la información de respaldo de los autores del estudio. En 7 de cada 10 casos, el dolor disminuirá, pero volverá más tarde.

Los programas especiales de ejercicio, junto con la educación de los pacientes sobre el dolor de espalda, suelen formar parte de la atención estándar destinada a prevenir una recurrencia. El equipo de Hancock se preguntó si caminar simplemente podría ayudar.

"Caminar es un ejercicio sencillo, ampliamente accesible y de bajo costo que casi cualquier persona puede realizar, independientemente de su ubicación geográfica, edad o estatus socioeconómico", razonó en un comunicado de prensa de Macquarie.

En el nuevo ensayo, 701 adultos que se habían recuperado recientemente de un episodio de dolor lumbar fueron asignados al azar a un programa de caminata individualizado y seis sesiones educativas guiadas por un fisioterapeuta durante seis meses, o a un grupo de control que no recibió ninguna de las dos.

El resultado: "El grupo de intervención tuvo menos casos de dolor que limita la actividad en comparación con el grupo de control, y un período promedio más largo antes de tener una recurrencia, con una mediana de 208 días en comparación con 112 días" antes de una recurrencia, dijo Hancock.

La autora principal del estudio, la Dra. Natasha Pocovi, dijo que los beneficios de caminar iban más allá de la simple eliminación del dolor. "No sólo mejoró la calidad de vida de las personas, sino que redujo a aproximadamente la mitad su necesidad de buscar asistencia sanitaria y la cantidad de tiempo de baja laboral", dijo Pocovi, becario postdoctoral en Macquarie.

El programa de caminata también fue sencillo y económico.

"Las intervenciones basadas en ejercicios para prevenir el dolor de espalda que se han explorado anteriormente suelen ser grupales y necesitan una estrecha supervisión clínica y equipos costosos, por lo que son mucho menos accesibles para la mayoría de los pacientes", explicó Pocovi.

"Y, por supuesto, también sabemos que caminar conlleva muchos otros beneficios para la salud, incluida la salud cardiovascular, la densidad ósea, un peso saludable y una mejor salud mental", añadió Hancock.

Discusión

Una intervención educativa y de caminata progresiva e individualizada redujo sustancialmente la recurrencia del dolor lumbar en comparación con un grupo de control sin tratamiento en adultos que previamente no realizaban actividad física regular. Este hallazgo fue consistente en los resultados de recurrencia primarios y dos secundarios. También hubo reducciones en la discapacidad relacionada con el dolor de espalda en el grupo de intervención durante hasta 12 meses, y la intervención tuvo una alta probabilidad de ser rentable desde la perspectiva social en comparación con un control sin tratamiento.

En 2018, The Lancet publicó una serie de tres partes sobre el dolor lumbar que destaca la escasez de investigaciones para la prevención del dolor lumbar y pide la identificación de estrategias efectivas y asequibles dirigidas a la prevención. Una revisión sistemática reciente realizada por nuestro equipo no identificó ensayos controlados aleatorios que evaluaran la eficacia de caminar, andar en bicicleta o nadar para la prevención del dolor lumbar, lo que refuerza la brecha de evidencia. Hasta donde sabemos, WalkBack es el primer ensayo controlado aleatorio que evalúa la eficacia de una intervención basada en caminar para prevenir la recurrencia del dolor lumbar. Los efectos de prevención que identificamos parecen similares en magnitud a los programas grupales que requieren una estrecha supervisión médica y mayores costos. Nuestros resultados sugieren que esta intervención podría reducir sustancialmente la carga personal y social debido al dolor lumbar si se implementara ampliamente.

Los hallazgos de este ensayo tienen implicaciones importantes, ya que demuestran que una pequeña cantidad de sesiones de asesoramiento en salud con un fisioterapeuta capacitado que apoye la adopción de un programa de caminata y brinde educación reduce las recurrencias del dolor lumbar. El enfoque en capacitar a los pacientes con dolor de espalda para que autocontrolen su afección está fuertemente alineado con las recomendaciones de las guías. Esta intervención debería ser relativamente fácil de ampliar y podría reducir sustancialmente la carga debida al dolor lumbar, incluida la reducción de los costos asociados con la atención. Aunque el número total de participantes que experimentaron al menos un evento adverso fue similar entre los grupos, encontramos una tendencia hacia un mayor número de eventos adversos relacionados con las extremidades inferiores en el grupo de intervención (es decir, 100 en el grupo de intervención y 54 en el grupo de control). Los médicos deben discutir este riesgo potencial con los pacientes, hacer avanzar los programas cuidadosamente y monitorear los primeros síntomas.

Un hallazgo notable de nuestro estudio es que, si bien el volumen de caminata (minutos por semana) en el grupo de intervención se duplicó aproximadamente durante los primeros 3 meses, permaneció similar a los 12 meses. Además, aunque el grupo de intervención caminó más que el grupo de control a los 3 meses (51 min [IC 95%: 22,32 a 79,87]), esta diferencia ya no estaba presente a los 12 meses (0,67 min [–30· 90 a 32·23]). Un factor que contribuye es que las caminatas informadas por el grupo de control aumentaron con el tiempo, lo que podría haber sido el resultado de la falta de enmascaramiento y podría haber diluido el efecto del tratamiento, o podría haber sido el resultado del efecto que tuvo la pandemia de COVID-19. sobre el compromiso con la marcha. La falta de diferencia en la caminata a los 12 meses también podría haberse atribuido a la falta de apoyo continuo por parte del médico, a no continuar con el diario de caminata después de 12 semanas y a la presencia de lesiones en las extremidades inferiores en el grupo de intervención.

Los mecanismos exactos por los cuales la intervención tuvo su efecto no están claros, al igual que la importancia relativa del programa de caminata y la educación. Creemos que es probable que los dos componentes se complementen entre sí, ya que la educación ayudó a superar la evitación y el miedo al movimiento, mientras que el entrenamiento de salud y el programa de caminata dieron como resultado un cambio de comportamiento. Finalmente, aunque el ensayo actual se centró en caminar, ensayos futuros pueden explorar si otras formas de ejercicio recreativo (p. ej., natación o ciclismo) pueden proporcionar beneficios similares.

• Los hallazgos se publicaron en la revista The Lancet.
• Fondos: Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud, Australia.
• El ensayo se registró de forma prospectiva (ACTRN12619001134112).