Antecedentes
El objetivo de esta revisión sistemática fue examinar la eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones para la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes críticos.
Métodos
Se incluyeron ensayos aleatorios que compararon inhibidores de la bomba de protones versus placebo o ninguna profilaxis en adultos en estado crítico, se realizaron metanálisis y se evaluó la certeza de la evidencia mediante el enfoque de Clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluaciones.
Para explorar el efecto de los inhibidores de la bomba de protones sobre la mortalidad según la gravedad de la enfermedad, se realizó un análisis de subgrupo combinando datos de subgrupos dentro del ensayo de los dos ensayos más grandes y se evaluó la credibilidad utilizando el Instrumento para evaluar la credibilidad de los análisis de modificación del efecto.
Resultados
Se incluyeron doce ensayos que reclutaron a 9533 pacientes.
Los inhibidores de la bomba de protones se asociaron con una incidencia reducida de hemorragia gastrointestinal superior clínicamente importante (riesgo relativo [RR], 0,51 [intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,34 a 0,76]; evidencia de certeza alta).
Los inhibidores de la bomba de protones pueden tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad (RR, 0,99 [IC del 95 %: 0,93 a 1,05]; certeza baja).
El análisis de subgrupos dentro del ensayo con credibilidad intermedia sugirió que el efecto de los inhibidores de la bomba de protones sobre la mortalidad puede diferir según la gravedad de la enfermedad. Los resultados de los subgrupos plantean la posibilidad de que los inhibidores de la bomba de protones puedan disminuir la mortalidad a 90 días en pacientes menos graves (RR, 0,89; IC del 95 %, 0,80 a 0,98) y puedan aumentar la mortalidad en pacientes más graves (RR, 1,08; 95 % IC, 0,96 a 1,20].
Los inhibidores de la bomba de protones pueden no tener ningún efecto sobre la neumonía y poco o ningún efecto sobre la infección por Clostridioides difficile (certeza baja).
Figura: Forest Plot para hemorragia gastrointestinal clínicamente importante.
El peso se refiere a la contribución de cada estudio a la estimación del efecto general; I2 es una medida de heterogeneidad entre ensayos. Los anchos de los intervalos de confianza (IC) no se han ajustado por multiplicidad y no deben usarse en lugar de las pruebas de hipótesis. IBP denota inhibidores de la bomba de protones; RoB: riesgo de sesgo; y RR, índice de riesgo.
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Conclusiones La evidencia de alta certeza respalda la asociación de los inhibidores de la bomba de protones con una disminución del sangrado gastrointestinal superior. Los inhibidores de la bomba de protones pueden tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad, aunque sigue siendo posible una disminución de la mortalidad en pacientes menos graves y un aumento de la mortalidad en pacientes más graves. |
Discusión
Esta revisión sistemática proporciona evidencia de alta certeza de que los inhibidores de la bomba de protones se asocian con un riesgo reducido de hemorragia gastrointestinal superior clínicamente importante, hemorragia gastrointestinal superior importante para el paciente y hemorragia gastrointestinal superior manifiesta.
Las estimaciones agrupadas que incluyen toda la evidencia directa relevante sugieren que los inhibidores de la bomba de protones pueden tener poco o ningún impacto en la mortalidad. Sin embargo, el análisis de subgrupos dentro del ensayo con credibilidad intermedia plantea la posibilidad de que el efecto de los inhibidores de la bomba de protones varíe según la gravedad de la enfermedad: los inhibidores de la bomba de protones pueden disminuir la mortalidad en pacientes menos gravemente enfermos, pero pueden aumentar la mortalidad en más pacientes gravemente enfermos.
Los mecanismos detrás de esta posible señal no están claros y probablemente sean multifactoriales. Los inhibidores de la bomba de protones se han asociado con varios efectos nocivos que podrían conducir a resultados adversos en el entorno de cuidados intensivos, como alteraciones del microbioma, delirio y disminución de la óxido nítrico sintetasa endotelial, inflamación y trombosis.
Los inhibidores de la bomba de protones pueden no tener ningún efecto sobre la neumonía, la duración de la estancia en la UCI o la duración de la estancia hospitalaria, y poco o ningún efecto sobre la infección por C. difficile o la duración de la ventilación mecánica; todos estos hallazgos se basan en evidencia de certeza baja.
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Mensaje final Esta revisión informó una asociación entre la prescripción de inhibidores de la bomba de protones y una reducción de la hemorragia gastrointestinal superior clínicamente importante. Es posible que los inhibidores de la bomba de protones no tengan ningún efecto sobre la neumonía y poco o ningún efecto sobre la infección por C. difficile. Aunque el metanálisis proporciona evidencia de que los inhibidores de la bomba de protones pueden tener poco o ningún impacto en la mortalidad general, el análisis de subgrupos de credibilidad intermedia sugiere que los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir el riesgo de mortalidad en los enfermos menos graves y aumentar la mortalidad en los más gravemente enfermos. Investigaciones adicionales deberían explorar más esta relación. |
(PRÓSPERO número CRD42023461695.)