A fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos (SOP) é ​​complexa e pouco compreendida. O hiperandrogenismo e a hiperinsulinemia estão subjacentes aos sintomas clínicos, ao diagnóstico e aos objetivos terapêuticos. Os fenótipos variam amplamente. Ainda não está claro se a presença de folículos ovarianos imaturos, característicos da SOP, precede o hiperandrogenismo e a hiperinsulinemia e seus sintomas clínicos associados, ou vice-versa.

Os padrões do ciclo menstrual em pacientes com SOP podem variar ao longo da vida, desde amenorreia até ciclos ovulatórios regulares.

Os médicos devem determinar se a paciente tem histórico familiar de SOP, dislipidemia, hipertensão ou diabetes, uma vez que a doença tem um componente hereditário. Os sintomas androgênicos, como acne, hirsutismo e alopecia feminina, desenvolvem-se gradualmente. O segundo pode ser avaliado objetivamente pelo escore de Ferriman-Gallwey, embora sua utilidade clínica seja limitada.

Figura 1: Impactos na saúde associados à síndrome dos ovários policísticos. Criado com BioRender.com.

Outras causas de hiperandrogenismo e irregularidades do ciclo menstrual que podem mimetizar a síndrome dos ovários policísticos são a hiperplasia adrenal congênita não clássica e a síndrome de Cushing. Embora a primeira seja clinicamente indistinguível, muitos pacientes com a segunda apresentam outras características, como estrias violáceas, ganho de peso com deposição de gordura central e corpo adiposo dorsal, fácil formação de hematomas e fraqueza muscular proximal.

Metrorragia e menorragia estão frequentemente associadas à SOP infecciosa ou como causa estrutural de sangramento intenso, como miomas, pólipos ou adenomiose, o que deve ser considerado. Sintomas associados, como ondas de calor que ocorrem no contexto de novas irregularidades no ciclo menstrual, são mais sugestivos de insuficiência ovariana prematura.

Pacientes com disfunção tireoidiana e hiperprolactinemia podem apresentar sintomas adicionais, como alterações na pele ou no cabelo ou sensibilidade ao frio ou ao calor. As alterações visuais são características da hiperprolactinemia. Medicamentos que podem causar hiperprolactinemia ou hiperandrogenismo também devem ser cuidadosamente revisados.

Sintomas súbitos e graves ou virilizantes (p. ex., aumento do clitóris, voz mais profunda, calvície masculina) são mais sugestivos de um tumor secretor de andrógenos originado nas glândulas suprarrenais ou nos ovários.

Os critérios mais amplamente aceitos para o diagnóstico de SOP são os Critérios de Rotterdam.

Como a síndrome dos ovários policísticos é ​​considerada um diagnóstico de exclusão, são necessários testes diagnósticos para pacientes sintomáticas, embora os resultados desses testes possam ser normais.

Se a paciente apresentar uma doença concomitante, como hipotireoidismo, ela deverá ser tratada e depois reavaliada para descartar ou confirmar a SOP. O hiperandrogenismo bioquímico é encontrado em 60% dos pacientes com a síndrome e pode ser avaliado pela determinação da testosterona total, testosterona livre calculada, sulfato de desidroepiandrosterona e androstenediona. Se possível, o teste para esses andrógenos deve ser feito gradualmente. Se estas investigações iniciais forem normais, então os níveis de DHEA-S e androstenediona devem ser avaliados.

Na SOP, os níveis de andrógenos são apenas marginalmente elevados. As elevações acentuadas devem levar a uma investigação mais aprofundada para detectar a secreção androgênica tumoral. Se a paciente estiver tomando contraceptivos hormonais combinados (CHCs), os níveis de andrógenos não podem ser medidos de forma confiável devido à elevação das globulinas de ligação aos hormônios sexuais SHBG e à produção alterada de andrógenos dependentes de gonadotrofinas, resultando em valores falsamente reduzidos.

Se um paciente atender a 2 dos 3 critérios de Rotterdam, isso satisfaz os critérios diagnósticos para SOP sem a necessidade de confirmação laboratorial de níveis elevados de andrógenos.

Se for necessária confirmação laboratorial, os CHCs devem ser suspensos por 3 meses antes da dosagem de andrógenos.

A morfologia do ovário policístico na ultrassonografia transvaginal  (≥ 20 folículos ou volume ovariano ≥ 10 mL em pelo menos 1 ovário) pode ser um critério adicional se os clínicos ou laboratoriais não forem atendidos.

A ultrassonografia transabdominal pode ser usada alternativamente com diferentes limiares (≥10 folículos ou volume ovariano ≥10 mL em pelo menos 1 ovário). A solicitação deve indicar suspeita de SOP, para isso é realizada a contagem de folículos antrais. O número normal de folículos por ovário pode se sobrepor dependendo da idade e da morfologia do ovário policístico. O número médio de folículos normais em mulheres em idade reprodutiva é de 8, com volume médio de 6,1 ml.

As pacientes devem ser avisadas de que os cistos são folículos imaturos, o que é um achado normal em todos os ovários. O seu número é o que indica a morfologia do ovário policístico. O achado de morfologia incidental de ovário policístico deve levar o médico a questionar sobre a regularidade dos ciclos menstruais, acne, hirsutismo e alopecia, devendo solicitar exames laboratoriais específicos para hiperandrogenismo.

O nível sérico do hormônio antimülleriano, marcador do número de folículos, também pode ser considerado . Uma metanálise recente sugeriu que um limiar apropriado para o diagnóstico pode ser 34,2 pmol/L. Os valores e limites dependem em grande parte da idade e das medições laboratoriais. Embora a dosagem possa ser utilizada, uma alternativa é a ultrassonografia transvaginal.

Pacientes geralmente procuram tratamento para irregularidades no ciclo menstrual, sangramento intenso, acne ou hirsutismo e controle de peso.

> Perda de peso

Entre pacientes com sobrepeso ou obesidade, perder 5% a 10% do peso pode ajudar a reduzir a gravidade dos sintomas, incluindo irregularidade do ciclo menstrual, acne, hirsutismo e alopecia. Existem recomendações específicas de dieta ou exercício, e os médicos devem ser particularmente sensíveis ao estigma do peso, uma vez que essas pacientes correm o risco de ter imagem corporal dismórfica e distúrbios alimentares.

> Contraceptivos hormonais combinados

Os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) são uma das opções terapêuticas de primeira linha para regular o ciclo menstrual e o hirsutismo ou acne. Não há evidências que demonstrem a superioridade de uma forma de contracepção hormonal sobre outra na minimização dos sintomas e, portanto, as diretrizes não podem recomendar qual escolher.

Especificamente, muitas pacientes desejam regularizar os seus ciclos menstruais, embora isso não seja clinicamente necessário se os ciclos tiverem menos de 90 dias de intervalo. Ciclos irregulares podem estar associados a sangramento. Os CHCs são agentes de primeira linha que fornecem padrões de sangramento previsíveis.

Quando o estrogênio é contraindicado ou não tolerado, métodos apenas com progestagênio podem ser usados, incluindo progestágenos orais e injetáveis, dispositivo intrauterino de levonorgestrel e implante subdérmico de etonogestrel. As progestinas orais podem ser usadas ciclicamente (ciclos de 3 semanas com e 1 semana sem ciclos) ou de resgate (por exemplo, um curso curto, tomado após mais de 90 dias de amenorreia) para induzir sangramento. O uso continuado de progestágenos provavelmente resultará em amenorreia. Os pacientes devem ter certeza de que este é um resultado normal do tratamento e não deve ser confundido com oligomenorreia.

O dispositivo intrauterino de levonorgestrel e o implante subdérmico de etonogestrel podem fornecer proteção endometrial, bem como menos dor e sangramento menstrual, mas esse pode não ser previsto. Muitas progestinas têm alta atividade androgênica e podem piorar o hiperandrogenismo clínico. Quando a amenorreia ultrapassa os 90 dias, a proteção endometrial é muito importante.

A biópsia endometrial deve ser considerada em todas as pacientes com amenorreia >90 dias, especialmente se isso ocorrer com frequência.

> Medicamentos não hormonais

Alguns pacientes não são candidatas a contraceptivos hormonais combinados (CHCs) ou preferem não tomar medicação hormonal.

A metformina, um sensibilizador de insulina, pode ser usada como alternativa não hormonal. Promove pouca perda de peso e níveis reduzidos de insulina, o que pode posteriormente impactar a regularidade do ciclo e o hiperandrogenismo.  No entanto, a sua permanece incerta. No entanto, dadas as melhorias nos marcadores metabólicos, a deve ser considerada para pacientes com SOP e IMC >25.

A adição de metformina aos CHCs pode ser considerada em pacientes com SOP e alto risco metabólico , incluindo pacientes com IMC >30, aquelas com tolerância diminuída à glicose, grupos étnicos com fatores de risco metabólicos elevados e com outros fatores de risco de diabetes.

Inositol é um suplemento de venda livre que pode ser considerado no tratamento da SOP. Pertence ao grupo do complexo da vitamina B e está envolvido em muitas cascatas de sinalização, incluindo a regulação negativa do FSH e da insulina. Pode desempenhar um papel na melhoria da sensibilidade à insulina.

> Agentes antiandrogênicos

Esses medicamentos podem ser considerados para pacientes com sintomas clínicos de hiperandrogenismo após 6 meses de CHCs sem melhora ou com contraindicações para estes fármacos.

O tratamento médico do hirsutismo pode reduzir o crescimento de novos cabelos, mas não pode reverter o previamente estabelecido. Somente técnicas externas de depilação, como laser mecânico e fototerapia, podem ser usadas para pré-crescimento. A adição de eflornitina tópica pode melhorar os resultados do laser mecânico e da fototerapia.

A metformina e o inositol também podem reduzir indiretamente os níveis de andrógenos, embora o seu efeito específico na redução clínica não tenha sido demonstrado no hirsutismo ou na acne. Agentes antiandrogênicos como espironolactona, acetato de ciproterona e finasterida devem ser usados ​​com métodos contraceptivos eficazes devido à sua teratogenicidade. As evidências também apoiam a adição de um antiandrogênico aos CHCs para o tratamento do hirsutismo.

Se uma paciente pretende engravidar, os médicos devem comunicar que ciclos irregulares ou prolongados (>35 dias) ainda podem corresponder a ovulações esporádicas. Pelo contrário, a contracepção é necessária se a paciente não quiser engravidar. Em média, o tempo até a gravidez é mais longo.

As opções de primeira linha para gerenciar o retorno dos ciclos ovulatórios que podem ser iniciadas pelos médicos da atenção primária são: perda de 5% a 10% do peso corporal para pacientes com sobrepeso ou obesidade e indicação de metformina, inositol ou letrozol. É razoável tentar estes métodos durante 6 a 12 meses em pacientes <35 anos.

A metformina e o inositol são seguros durante a gravidez. No entanto, a menos que a paciente tenha diabetes tipo 2 concomitante, não há evidências convincentes que apoiem a continuação destes medicamentos.

Pacientes grávidas com SOP apresentam risco aumentado de aborto espontâneo, ganho de peso gestacional, diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino, parto prematuro e cesáreo. Alguns dos riscos podem ser atenuados mantendo o IMC normal.

Dada a conhecida contribuição da SOP para a alteração do estado glicêmico, a detecção de glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose, um teste de tolerância com 75 g de glicose antes da concepção deve ser considerado. Quando não for feito antes da concepção, deve ser feito na primeira consulta pré-natal, antes das 20 semanas de gestação, e novamente entre 24 e 28 semanas de gestação. Embora a qualidade da evidência seja baixa, em pacientes com SOP o método preferido para identificar a resistência à insulina é o teste oral de tolerância à glicose.

Complicações de longo prazo, como hipertensão, tolerância diminuída à glicose, diabetes tipo 2, síndrome metabólica, doença hepática gordurosa não alcoólica, depressão, ansiedade, apneia obstrutiva do sono e doenças cardiovasculares (doença cardíaca isquêmica, infarto do miocárdio e mortalidade cardiovascular) têm sido associadas com SOP. Essas condições tendem a se apresentar mais cedo em pessoas com a síndrome do que em controles de mesma idade.

O atendimento contínuo ao paciente é muitas vezes fragmentado, pois a ênfase na SOP pode estar muito focada na reprodução e não nas sequelas de longo prazo. Avaliações iniciais e de acompanhamento devem ser realizadas em todas as pacientes com a síndrome.

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) pode estar associada à hipertensão.

Uma meta-análise recente mostrou que o risco de hipertensão arterial aumentou apenas em pacientes em idade reprodutiva e não nas que na menopausa que tiveram SOP durante os anos reprodutivos. Como tal, devem ter a pressão arterial medida anualmente e em qualquer momento quando desejarem engravidar, pois apresentam risco aumentado de distúrbios hipertensivos durante a gravidez.

Os dados sobre resultados de risco cardiovascular mostram resultados inconsistentes, embora isto se deva provavelmente à baixa taxa de eventos cardiovasculares adversos entre mulheres na pré-menopausa.  Portanto, o monitoramento dos perfis de risco cardiovascular, incluindo perfis lipídicos, deve ser realizado no início do estudo e continuamente para todos os pacientes com SOP. A síndrome também foi associada à hiperinsulinemia, intolerância à glicose e diabetes tipo 2.

A hiperinsulinemia está presente em 75% dos pacientes com SOP e IMC ≤25. Em 95% dos pacientes com IMC >25, a síndrome está associada a um risco aumentado de apneia obstrutiva do sono.

Pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP) também apresentam alta prevalência de depressão e ansiedade.