La dispepsia se refiere a un grupo de síntomas en la región superior del tracto gastrointestinal. La dispepsia funcional (no causada por una anormalidad identificable) se puede dividir en 2 categorías:

• Síndrome de malestar posprandial (plenitud o saciedad precoz después de las comidas).
• Síndrome de dolor epigástrico (ardor o dolor epigástrico).

Si bien muchos pacientes y médicos suponen que los síntomas dispépticos indican úlcera péptica, estudios recientes han comprobado que hasta en el 85% de los pacientes con síntomas dispépticos, la endoscopia superior es normal. La prevalencia global de la dispepsia funcional oscila entre el 10% y el 30%.

Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, elevado nivel socioeconómico, edad avanzada, vivir en zona rural, utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroides y estar casado. Fumar está débilmente asociado con la dispepsia funcional, mientras que no se halló asociación entre el consumo de café y alcohol.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno de dolor abdominal recurrente combinado con los cambios en la evacuación intestinal (estreñimiento, diarrea o ambos). Es parecida a la dispepsia funcional de muchas maneras: los síntomas están relacionados con la dieta, a menudo hay comorbilidades psiquiátricas, y los tratamientos son similares. Por lo tanto, el SII suele ser diagnosticado erróneamente como dispepsia funcional. Sin embargo, la dispepsia funcional se refiere a los síntomas en la parte superior del abdomen, mientras que los síntomas del SII se presentan en la parte inferior del abdomen y están conectados con cambios en los hábitos intestinales.

Las 2 condiciones pueden superponerse. Un estudio australiano de 2022 halló que el 45% de los pacientes con dispepsia funcional también cumplían con los criterios del SII. Es necesaria una discusión cuidadosa con el paciente para descubrir síntomas específicos de dispepsia funcional y el SII para que reciban un tratamiento óptimo.

La fisiopatología de la dispepsia funcional, como el de todos los trastornos de la interacción intestino-cerebro, es poco conocida. Sin embargo, hay asociaciones claras con la hipersensibilidad visceral y las alteraciones de la motilidad gastroduodenal, o ambas.

Los mecanismos potenciales incluyen:

> Retraso del vaciado gástrico. Se puede hallar en el 25% al 35% de los pacientes con dispepsia funcional. Sin embargo, algunos pacientes con dispepsia funcional en realidad tienen un vaciamiento gástrico rápido. Normalmente, la acomodación gástrica está modulada por el consumo de alimentos desencadenando la respuesta vagovagal y excitación nerviosa nitrérgica en la pared gástrica. Este proceso suele alterarse en los pacientes con dispepsia funcional, que pueden experimentar una distribución gástrica desigual de los alimentos, la acumulación antral de quimo y la reducción del contenido en el reservorio proximal. Después de comer, hasta un tercio de los pacientes con dispepsia funcional tienen alteración de la acomodación gástrica.

> Hipersensibilidad. En los casos de dispepsia funcional en respuesta a estímulos de sustancias químicas y mecánicos en la parte superior del intestino y el estómago es común en casos de dispepsia funcional, y se sospecha que esta hipersensibilidad ocurre en respuesta a estímulos como lípidos y ácido intraluminal. Retrospectivamente, se puede presumir que la infección por H. pylori es la causa de la dispepsia funcional si los síntomas se resuelven después de haber sea erradicado el organismo. Sin embargo, la erradicación de H. pylori no garantiza la desaparición de la dispepsia. En varios estudios, se halló que de 7 a 15 pacientes deben ser sometidos a la erradicación de H. pylori para que se resuelva 1 caso de dispepsia funcional.

> Microbioma intestinal. Numerosos estudios han encontrado un vínculo estrecho entre el microbioma intestinal, la disbiosis y la dispepsia funcional, ya que la barrera biológica y las funciones inmunitarias de la mucosa intestinal están interrumpidas. Se ha demostrado que la microbiota en el tracto gastrointestinal y la boca están desbalanceados en pacientes con dispepsia funcional mientras que el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado ha sido asociado con a la dispepsia funcional. La mucosa intestinal dañada aumenta su permeabilidad y, por lo tanto, disminuye su capacidad para bloquear el pasaje de sustancias nocivas. Por otra parte, los estudios han encontrado infiltración de células microinflamatorias en el duodeno de más del 40% de los pacientes con dispepsia funcional.

> Factores ambientales. En los pacientes con dispepsia funcional se ha observado eosinofilia en el duodeno y una correlación con la saciedad temprana. Los cambios en la permeabilidad e inflamación en el revestimiento mucoso duodenal se han asociado con el estrés, las alergias alimentarias, el tabaquismo, las infecciones y la exposición al ácido.

> Componente psicológico. Se ha confirmado la existencia de una relación entre la enfermedad psiquiátrica, la ansiedad, la depresión y la dispepsia funcional, y una relación entre la dispepsia funcional y, a menudo, se reconoce neuroticismo. Los problemas para manejar los asuntos de la vida y el haber experimentado abuso físico y emocional en la adultez puede contribuir a la dispepsia funcional. La presencia de una enfermedad gastrointestinal funcional hace que los pacientes sean más susceptibles a problemas psicológicos, la relación es probablemente bidireccional.

La Fundación Roma es una iniciativa global que crea pautas para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones gastrointestinales funcionales. Los criterios de Roma fueron desarrollados inicialmente para la investigación, pero más recientemente también se han centrado en la atención clínica. En 2016 se lanzó los criterios Roma IV, más actualizados. Los criterios de Roma IV para la dispepsia funcional son los siguientes:

• Los pacientes deben presentar síntomas de plenitud posprandial, ardor epigástrico, dolor epigástrico o saciedad temprana. Para el síndrome de angustia posprandial, los pacientes deben experimentar plenitud posprandial que afecta las actividades diarias o saciedad temprana que afectan la capacidad de consumir una comida de tamaño normal, al menos 3 días/semana. Para el síndrome de dolor epigástrico, los pacientes deben experimentar dolor epigástrico o ardor, o ambos, que afecta las actividades diarias, al menos 1 día/semana.

• No debería haber señales de un problema estructural (incluso en la endoscopia superior) que pueda ser correlacionado con los síntomas.

• Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, y se deben cumplir los criterios diagnósticos durante 3 meses.

En cuanto a las pruebas, las pautas actuales sugieren la endoscopia superior para pacientes ≥60 años para descartar malignidad. Sin embargo, no se recomienda la endoscopia superior de rutina para descartar malignidad en pacientes <60 años, ya que su riesgo de cáncer es <1%, incluso si tienen características alarmantes. Para los pacientes <60 años, se recomiendan las pruebas no invasivas para H pylori, como el análisis del antígeno en las heces.

Aunque los síntomas de dispepsia funcional pueden ser manejados, es una condición médica de por vida que pueden aumentar y disminuir con el tiempo. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida disminuyendo o eliminando los síntomas. A menudo, los pacientes pueden reducir la dosis o incluso suspender los tratamientos una vez que sus síntomas desaparecen. No obstante, es razonable esperar exacerbaciones de los síntomas a lo largo de la vida, especialmente en respuesta a estrés o desencadenantes, que pueden requerir iniciar nuevamente el tratamiento. Es importante destacar que no se ha demostrado que la dispepsia funcional afecte la supervivencia a largo plazo.

Hasta el momento, la FDA de EE. UU. no ha aprobado ningún medicamento para la dispepsia funcional. Todos los fármacos que figuran a continuación se utilizan sin la licencia correspondiente.

> Famotidina. Es un antagonista del receptor de histamina-2 que se utiliza para disminuir la producción de ácido estomacal en pacientes con úlceras duodenales y gástricas, enfermedad por reflujo gastroesofágicas y esofagitis erosiva. En un estudio en pacientes con dispepsia funcional se halló que la famotidina 2 veces/día, fue más eficaz que el medicamento procinético mosaprida y que el ansiolítico tandospirona. No se informó específicamente cuál es el subtipo de dispepsia funcional que responde mejor a la famotidina.

En respuesta a los antagonistas del receptor de histamina-2 rápidamente se desarrolla taquifilaxia, y pueden limitar su uso para la dispepsia funcional a largo plazo.

> Inhibidores de la bomba de protones. A menudo se utilizan para tratar los síntomas de reflujo ácido y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Actúan por la inhibición irreversible de la bomba de protones trifosfatasa de adenosina hidrógeno y potasio en la membrana celular parietal en la superficie luminal del estómago.

Las guías clínicas recomiendan iniciar la terapia con IBP en pacientes con dispepsia funcional con análisis de H. pylori negativo o que continúan con síntomas dispépticos después de la erradicación de H. pylori. Los metanálisis han hallado que los IBP son mejores que el placebo y posiblemente algo mejor que los agonistas del receptor de histamina-2 y procinéticos. El análisis de subgrupo mostró que más pacientes respondieron a los IBP cuando los síntomas estaban relacionados con acidez gástrica.  Por otro lado, no hubo diferencia en la eficacia según el subtipo de dispepsia funcional, es decir, si los pacientes tenían síndrome de dolor epigástrico o síndrome de angustia posprandial. Por lo tanto, los expertos no recomiendan no guiarse por el tipo de síntoma para la elección del tratamiento.

Los efectos adversos posibles a largo plazo de los IBP incluyen fractura de cadera, desequilibrio electrolítico, demencia, neumonía e infección por Clostridioides difficile. Sin embargo, los expertos han concluido que estas asociaciones probablemente no estén causadas, e incluso si así fuera, el número necesario para causar daño sería >1.000 en la mayoría de los casos. Un estudio doble ciego aleatorizado de 3 años de duración halló que el pantoprazol no se asoció con cualquier evento adverso, con la posible excepción de un riesgo mayor de infección entérica. Si no hay respuesta después de tomar la dosis estándar durante 8 semanas, los pacientes deben suspender el medicamento, y se debe intentar retirar el medicamento dentro de los 6 a 12 meses, independientemente de la respuesta.

Los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos suelen utilizarse para tratar el SII, pero su eficacia en el tratamiento de la dispepsia funcional es menos conocida. Estos medicamentos pueden mejorar la función analgésica central y el sueño, normalizar el tránsito orocecal y aumentar la acomodación gástrica, todas las cuales se supone que ayudan a aliviar los síntomas de la dispepsia funcional.

> Buspirona. Es un agonista del receptor de serotonina 5-HT1A. En un estudio en 17 pacientes con dispepsia funcional, Se comprobó que 10 mg de buspirona antes de las comidas aumentan la acomodación gástrica y mejoran la plenitud posprandial, la distensión y la saciedad temprana. También puede tener un papel en el tratamiento de la dispepsia en pacientes con vaciamiento gástrico rápido. En 1 caso reportado, mejoraron la saciedad temprana, las náuseas, los vómitos y la diarrea, dentro de la semana de haber comenzado con 10 mg de si no hay respuesta después de tomar la dosis estándar durante 8 semanas, 3 veces/día antes de las comidas.

> Mirtazapina. El antidepresivo mirtazapina es un antagonista del receptor de histamina-1, receptores de serotonina 5-HT2C y 5-HT3, y el receptor adrenérgico A2. La mirtazapina se ha estudiado en pacientes con síntomas de dispepsia funcional y pérdida peso asociada, ya que el medicamento está asociado con aumento de peso y su actividad antagonista sobre el receptor 5-HT3 está específicamente asociada con la supresión de las náuseas. Un estudio informó un aumento de peso medio de casi 4 kg en pacientes con dispepsia funcional después de 8 semanas de tratamiento con 15 mg/día de mirtazapina, , junto con mejoría de la saciedad temprana, las náuseas, la calidad de vida, el volumen de comida tolerada y la ansiedad gastrointestinal específica.

> Antidepresivos tricíclicos. La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico utilizado más comúnmente para tratar el trastorno depresivo mayor, trastornos de dolor, migraña, cefaleas y fibromialgia. El ensayo Antidepressant Therapy for Functional Dyspepsi midió los beneficios de la amitriptilina y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina escitalopram en pacientes con dispepsia funcional que no tomaban antidepresivos y no presentaban depresión. Los pacientes recibieron 50 mg de amitriptilina, 10 mg de escitalopram o placebo, durante 10 semanas. Los pacientes que toman amitriptilina tuvieron una tasa de respuesta más elevada (53%) que aquellos con escitalopram (38%) o placebo (40%), lo que llevó a la conclusión de que la amitriptilina tiene efectos terapéuticos. en la dispepsia funcional mientras que el escitalopram no lo hace.

En el subgrupo de pacientes con síntomas símil úlcera, la tasa de respuesta para aquellos que recibieron amitriptilina fue 67%, en comparación con el 39% en los que recibieron placebo, y 27% los tratados con escitalopram. En los pacientes con vaciado gástrico normal, la amitriptilina mejoró significativamente el dolor abdominal, lo que sugiere que los antidepresivos tricíclicos podrían ser utilizados en pacientes con síntomas que provocan dolor. La amitriptilina y el citalopram no mejoraron la saciedad en comparación con el placebo, y los pacientes con vaciamiento gástrico retrasado tenían menos probabilidades de beneficiarse.

> Gabapentina. Es un análogo del ácido gamma-aminobutírico , un anticonvulsivo utilizado para tratar el dolor neuropático y las convulsiones. También hay evidencia de que tiene efectos terapéuticos sobre la hipersensibilidad visceral. Un ensayo abierto indicó que la gabapentina podría ayudar en el tratamiento de la dispepsia. Los pacientes comenzaron con 25 a 100 mg de 2 semanas antes de acostarse, que fue aumentado hasta 300 mg, 3 veces/día. Se informó una mejoría importante en la plenitud posprandial, dolor abdominal superior e inferior, acidez de estómago, náuseas y vómitos, mientras que no se observaron cambios en la distensión. Aunque la gabapentina redujo significativamente los síntomas de dispepsia funcional, se necesitan más estudios para establecerla como tratamiento.

> Pregabalina. Es un neuromodulador gabapentinoide actualmente utilizado para controlar las convulsiones de inicio parcial, neuralgia post herpética, dolor inducido por deterioro de los nervios debido a la lesión de la médula espinal o la diabetes, y la fibromialgia. Actúa dentro del sistema nervioso central, actuando sobre los canales de calcio dependientes de voltaje. La pregabalina ha sido estudiada para determinar su beneficio potencial en la reducción de la hipersensibilidad visceral en pacientes con dispepsia funcional que no respondieron a los IBP. Los pacientes informaron que no sintieron una mejoría importante de algunos síntomas, particularmente el ardor y dolor epigástricos y sensación de regurgitación ácida. Sin embargo, la plenitud posprandial, las náuseas, la distensión abdominal y la saciedad temprana no mejoraron con pregabalina.

Los fármacos procinéticos han demostrado tener éxito en el tratamiento de la dispepsia funcional. La metoclopramida tiene acciones antidopaminérgicas y colinérgicas. Las responsables principales de su efecto antiemético son sus propiedades antidopaminérgicas.

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, la metoclopramida mejoró los síntomas en el 83% de los pacientes del subgrupo con regurgitación o acidez estomacal comparado con un 89% del subgrupo tratado con cisaprida con la que fue comparada.

En los pacientes con síntomas epigástricos, las tasas de respuesta fueron 72% con la metoclopramida vs. el 86% con cisaprida. Sin embargo, 2 semanas después de suspender el tratamiento, las tasas de respuesta cayeron al 39% en el grupo de metoclopramida vs. el 71% en el grupo de cisaprida. El uso de metoclopramida está limitado por los efectos adversos como la discinesia tardía. Los expertos recomiendan tener precaución al usarlo en la dispepsia funcional.

> Rifaximina. Es un antibiótico comúnmente utilizado para tratar la diarrea asociada con el SII. Se ha demostrado que reduce los síntomas dispépticos globales posprandiales, hinchazón y saciedad, y eructos en pacientes con dispepsia funcional.

Em un estudio de 2017 se postuló una relación entre la disbiosis intestinal y los síntomas de dispepsia funcional. Se ha demostrado que la rifaximina mejora la distensión y el dolor en pacientes con SII, síntomas comunes en los pacientes con dispepsia funcional. También se ha demostrado que disminuye la inflamación intestinal y la hiperalgesia visceral (que contribuyen a la dispepsia funcional) y actúa como un antibiótico. Después de 8 semanas, el 78% de los pacientes que habían recibido400 mg de rifaximina. 3 veces/día durante 2 semanas, tuvieron un alivio global de los síntomas de dispepsia, en comparación con el 52% que recibió placebo2). Esta tendencia fue más evidente en las mujeres.

STW 5 es un preparado compuesto por extractos de 9 hierbas: flor de manzanilla, celidonia, fruta alcaravea, cardo mariano, raíz de regaliz, hoja de bálsamo, hierba menta, raíz de angélica y caramelo amargo. Se han demostrado efectos en la hipertensión y la motilidad gástrica y tiene propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, antiácidas y gastroprotectoras. Particularmente, el extracto de caramelo amargo (Iberis amara) ha demostrado efectos prometedores sobre la motilidad intestinal. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, los pacientes que recibieron STW 5 (20 gotas antes de las comidas) mejoraron 6,9 puntos en el Gastrointestinal Symptom Score de 40 puntos, luego de 8 semanas, en comparación con 5,9 puntos con el placebo.

> Aceite de alcaravea y L-mentol (COLM-SST). Es un preparado de 25 mg de aceite de alcaravea y 20,75 mg de L-mentol. En un ensayo aleatorizado, 2 cápsulas de COLM-SST, 2 veces/día brindó alivio de los síntomas de dispepsia funcional dentro de las 24 horas en comparación con el placebo. La respuesta de los pacientes con síntomas más graves fue mayor. A las 24 horas del inicio del tratamiento, los pacientes que recibieron COLM-SST tuvieron una disminución estadísticamente significativa de los síntomas de pesadez posprandial y de la sensación de presión y plenitud. El dolor epigástrico también mejoró, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, después de 28 días de tratamiento, ninguna de estas reducciones fue estadísticamente significativa.

> Capsaicina. Es un componente activo de los pimientos rojos que puede ser un tratamiento para los síntomas de dispepsia funcional, ya que desensibiliza las fibras nociceptivas viscerales tipo C. Investigadores hallaron que los síntomas disminuyeron un 60% en pacientes que toman pimiento rojo en polvo diariamente, en comparación con el 30% con placebo. De hecho, los síntomas aumentaron el primer día que los pacientes tomaron pimiento rojo en polvo, pero luego hubo reducciones estadísticamente significativas en el puntaje de síntomas generales, dolor epigástrico, náuseas y plenitud epigástrica, y un menos en la reducción de la saciedad temprana. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la hinchazón, ardor epigástrico o eructos. La dosis utilizada en el estudio fue 500 mg antes del desayuno y 1.000 mg antes del almuerzo y la cena.

> Acupuntura. En un estudio en pacientes con dispepsia funcional, la acupuntura en 4 zonas específicas (puntos de acupuntura específicos del meridiano del estómago, puntos de acupuntura inespecíficos del meridiano del estómago, puntos de acupuntura de transporte y alarma y puntos de acupuntura específicos del meridiano de la vesícula biliar) 5 veces/semana durante 1 mes resultó en una mejoría significativa en comparación con la acupuntura simulada. Los pacientes con síndrome de angustia posprandial tuvieron una respuesta más fuerte a la acupuntura, particularmente en los puntos de acupuntura específicos de meridianos del estómago, que los pacientes con síndrome de dolor epigástrico. Hubo cambios estadísticamente significativos en la disminución de la plenitud postprandial, saciedad temprana y calidad de vida, pero no en el ardor y el dolor epigástricos.

> Hipnoterapia. La hipnosis induce una toma de conciencia con atención enfocada, conciencia periféricamente disminuida y una mayor susceptibilidad a las sugerencias externas. En asociación con la hipnosis, los estudios de neuroimagen muestran cambios en la actividad cerebral en las redes de la corteza prefrontal, tálamo, giro cingulado anterior y ganglios basales.

Investigadores realizaron una revisión sistemática de 4 estudios de hipnoterapia para la dispepsia funcional. Un estudio halló que 1 sesión de hipnosis era más efectiva que la cisaprida para aliviar el dolor epigástrico, el malestar abdominal, la plenitud epigástrica y el vaciamiento gástrico. Otro estudio demostró que la hipnoterapia era más efectiva que la ranitidina 300 mg/día. Un tercer estudio informó que con la hipnoterapia, el 80% de los pacientes tuvieron mejoras en la frecuencia y gravedad del dolor abdominal, en comparación con el 23% de los pacientes de control.

Se necesitan trabajos aleatorizados para determinar definitivamente la eficacia de la hipnoterapia en el tratamiento de la dispepsia funcional.

Para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia funcional, los autores siguen las recomendaciones del Comité de Roma y del American College de Gastroenterology. En particular, las guías del American College of Gastroenterology no recomienda la endoscopia superior en los pacientes <60 años, así como su riesgo de cáncer es <1%, incluso con síntomas de dispepsia funcional.

Si la prueba de H. pylori o la endoscopia superior son negativos, los pacientes pueden ser diagnosticados con dispepsia funcional según los criterios de Roma IV. Los autores utilizan IBP durante 2 meses. Si los síntomas responden, entonces disminuyen el medicamento o reducen la dosis efectiva al mínimo. Si la dispepsia no responde al IBP, utilizan un enfoque individualizado, indicando los agentes antes mencionados.

En el caso aquí presentado, la paciente de 41 años fue diagnosticada con dispepsia funcional (subtipo distrés posprandial) y se le proporcionó información sobre la enfermedad. Comenzó a tomar 10 mg de buspirona, 15 a 30 minutos antes de las comidas con lo que mejoró significativamente la hinchazón posprandial. Se suspendió el IBP, sin que se observe el empeoramiento de sus síntomas. Un plan fue continuar el tratamiento durante 12 meses y luego reevaluar la necesidad de buspirona.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti