Transtornos e efeitos tóxicos relacionados com o cannabis

A cannabis é uma das substâncias psicoativas mais consumidas em todo o mundo, superada apenas pela cafeína, álcool e tabaco (nicotina).

Estima-se que 209 milhões de pessoas com idades entre os 15 e os 64 anos consumiram cannabis em 2020, o que representa cerca de 4% da população mundial. ⁴ Nos Estados Unidos, cerca de 52,4 milhões de pessoas com 12 anos ou mais usaram a substância em 2021, representando 18,7% da população residente na comunidade nessa faixa etária ⁵ e 16,2 milhões de pessoas preencheram os critérios diagnósticos para transtorno pelo seu uso.

O transtorno por uso de cannabis ocorre em todas as faixas etárias, mas é principalmente uma doença de adultos jovens.

A idade mediana de início é de 22 anos. ⁶ Nos Estados Unidos, a percentagem de pessoas entre os 18 e os 25 anos com transtorno por consumo de cannabis em 2021 foi de 14,4%. ⁵ Uma idade mais precoce de início do consumo foi associada a um desenvolvimento mais rápido e mais grave da doença. ⁷

Aproximadamente dois terços das pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de cannabis têm pelo menos um outro transtorno por uso de substância atual, mais comumente álcool ou tabaco. ^8,9 Quase metade das pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de cannabis tem um transtorno psiquiátrico concomitante, como depressão maior, transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade generalizada. ⁹ A presença desse está associada a um transtorno por uso de cannabis mais grave e a uma pior resposta ao tratamento.

Ademais, o uso de cannabis está mais fortemente associado a um risco aumentado de acidentes de carro, suicídio e doenças cardiovasculares e pulmonares. ¹¹ A maioria das outras doenças e mortes associadas devem-se provavelmente à coexistência de perturbações psiquiátricas e por consumo de outras substâncias. ¹² 

Os principais efeitos da cannabis são gerados pela interação do THC com o sistema canabinóide endógeno (endocanabinóide).

O sistema endocanabinóide compreende pelo menos dois receptores de superfície celular: os receptores canabinóides tipo 1 (CB₁ ) e tipo 2 (CB₂ ) e os ligantes endógenos para estes receptores. ¹⁶ Os primeiros são encontrados tanto nos neurônios quanto na glia em todo o cérebro, especialmente em regiões que se acredita mediarem os efeitos proeminentes do THC, como o hipocampo (memória), os gânglios da base e o cerebelo (coordenação motora) e o córtex cerebral.¹⁷

Adultos que usam cannabis por um longo prazo apresentam regulação negativa dos receptores CB ₁ no cérebro. ¹⁸ Esses receptores também são encontrados fora do sistema nervoso central, no miocárdio, endotélio vascular, tecido adiposo, fígado e órgãos reprodutivos. Os receptores CB ₂ são encontrados principalmente nas células do sistema imunológico, embora alguns sejam encontrados no sistema nervoso central.

O THC é um agonista parcial de ambos os tipos de receptores canabinóides. ¹⁶ O CBD parece ter múltiplos alvos moleculares e interações limitadas com esses receptores.¹⁹

O consumo de cannabis induz uma variedade de efeitos psicológicos e fisiológicos agudos que variam em intensidade e duração dependendo da dose (principalmente THC), da via de administração e do grau de tolerância do usuário. ^21,22

Os efeitos psicológicos agudos incluem euforia, relaxamento e sedação, aumento do apetite e comprometimento da memória de curto prazo, concentração e coordenação psicomotora. Algumas pessoas apresentam aumento da ansiedade, ataques de pânico ou paranoia, especialmente em doses mais altas. Sintomas psicóticos, como distúrbios de percepção, alucinações e delírios, são menos comuns.

Os agudos incluem coordenação motora prejudicada, fala arrastada, boca seca, injeção conjuntival (“olhos vermelhos”), taquicardia, hipotensão ortostática e nistagmo horizontal. A cannabis fumada causa tosse, respiração ofegante e dispneia; aumenta a produção de escarro ²³; e agrava a asma. ²⁴ O seu uso, independentemente da via de administração, pode estar associado a arritmias cardíacas agudas transitórias, incluindo fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, contrações ventriculares prematuras e taquicardia ventricular não sustentada.²⁵

O consumo de cannabis também está associado a uma diminuição aguda da capacidade de condução, avaliada por simuladores de condução e testes de estrada.²⁶

A evolução temporal da intoxicação por cannabis varia dependendo da via de administração, devido à farmacocinética de absorção e distribuição. Quando vaporizada ou inalada, começa em poucos minutos e dura de 3 a 4 horas. Já quando ingerida, inicia-se entre 30 minutos e 3 horas após a ingestão e dura de 8 a 12 horas. ²⁷ Geralmente é leve e autolimitada, por isso a maioria não procura atendimento médico.  As que necessitam de tratamento formal geralmente apresentam ansiedade grave ou ataques de pânico, sintomas psicóticos proeminentes ou incoordenação motora grave. ²⁸ O tratamento hospitalar é justificado se houver sintomas psicóticos ou de humor graves (por exemplo, tendência suicida). Coma, convulsões ou instabilidade cardiopulmonar podem ocorrer em crianças. ²⁹

O envenenamento por cannabis geralmente é tratado sem medicação.

Nenhum medicamento é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de intoxicação por cannabis. ³⁰ O paciente é colocado em um ambiente calmo e recebe apoio e segurança. ^21,27 Agitação ou ansiedade intensa são controladas com benzodiazepínicos. A psicose geralmente responde a um antipsicótico de segunda geração, e a dose pode ser ajustada levando em consideração a gravidade. ³¹

O consumo de cannabis está associado a quatro síndromes psiquiátricas subagudas que persistem além das primeiras 24 horas de intoxicação aguda ou envolvem sintomas suficientemente graves para justificar cuidados clínicos independentes (Tabela 1). O diagnóstico é sugerido pelo aparecimento de sintomas durante (ou logo após) um período de uso ou abstinência de cannabis e resolução dentro de um mês após a abstinência de cannabis. O tratamento é amplamente de suporte e orientado para os sintomas. ²⁸

> Transtorno de ansiedade induzido por cannabis

Pode se manifestar como ansiedade generalizada ou ataques de pânico. ^32,33 O primeiro representa 20 a 25% dos pacientes que chegam aos serviços de emergência com sintomas relacionados à cannabis. ³² A maioria desses pacientes recebe alta em 24 horas.

> Transtorno psicótico induzido por cannabis

Sintomas psicóticos transitórios durante a intoxicação por cannabis são relatados em 5 a 50% dos adultos, dependendo de como são descritos. ³⁴ Uma história familiar ou pessoal está associada a um risco aumentado de sintomas psicóticos durante a intoxicação. A incidência anual é de aproximadamente 3 a 6 por 100.000 (com base nos registos nacionais de saúde na Escandinávia).³⁵

Variações alélicas no gene da catecol O-metiltransferase (uma enzima que metaboliza as catecolaminas) estão associadas a um risco aumentado de psicose induzida pela cannabis. ³⁶ Estudos de registo nacional de base populacional mostram que uma perturbação psicótica de longa duração que é indistinguível da esquizofrenia se desenvolve em um quinto a metade dos pacientes com perturbação psicótica induzida por cannabis. ³⁴ É mais provável que esta transição ocorra em pessoas que começam a consumir cannabis na adolescência ou com elevadas concentrações de THC (ou seja, de alta potência). ³⁷

> Distúrbio do sono induzido por cannabis

A cannabis em geral, e o THC em particular, diminui a latência do sono (o tempo que leva para adormecer) e aumenta a duração do sono, mas tem pouco efeito consistente na arquitetura do sono. ³⁸

No entanto, os distúrbios do sono (insônia, sonhos perturbadores) são uma manifestação comum da abstinência de cannabis e podem persistir por várias semanas após outros sintomas de abstinência terem diminuído. ³⁹ Os sintomas de distúrbios do sono são relatados por cerca de dois terços das pessoas que sofrem de abstinência de cannabis, ^40, mas sua a é desconhecida.

Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz para o distúrbio do sono induzido pela cannabis. ³⁹ Foram sugeridas melhorias na higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental, mas não foram formalmente avaliadas. A liberação prolongada de Zolpidem melhorou a duração e a qualidade do sono em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado envolvendo 31 pacientes adultos hospitalizados. ³⁹

> Delírio induzido por cannabis

É uma síndrome pouco compreendida. Os poucos relatos mostraram que o delirium hiperativo (hiperadrenérgico), caracterizado por hiperatividade, agitação, instabilidade autonômica e desorientação, muitas vezes com alucinações, é mais comum que o hipoativo. ⁴¹ Ser tratado com antidepressivos tricíclicos pode ser um fator de risco. ⁴² A psicose agitada induzida pela cannabis é frequentemente diagnosticada erroneamente como delirium, portanto a verdadeira prevalência do delirium induzido pela cannabis é desconhecida. O tratamento com dexmedetomidina intravenosa, um agonista seletivo do receptor α2 adrenérgico pré-sináptico, foi eficaz em vários casos. ⁴¹