A cannabis é uma das substâncias psicoativas mais consumidas em todo o mundo, superada apenas pela cafeína, álcool e tabaco (nicotina).

Estima-se que 209 milhões de pessoas com idades entre os 15 e os 64 anos consumiram cannabis em 2020, o que representa cerca de 4% da população mundial. ⁴ Nos Estados Unidos, cerca de 52,4 milhões de pessoas com 12 anos ou mais usaram a substância em 2021, representando 18,7% da população residente na comunidade nessa faixa etária ⁵ e 16,2 milhões de pessoas preencheram os critérios diagnósticos para transtorno pelo seu uso.

O transtorno por uso de cannabis ocorre em todas as faixas etárias, mas é principalmente uma doença de adultos jovens.

A idade mediana de início é de 22 anos. ⁶ Nos Estados Unidos, a percentagem de pessoas entre os 18 e os 25 anos com transtorno por consumo de cannabis em 2021 foi de 14,4%. ⁵ Uma idade mais precoce de início do consumo foi associada a um desenvolvimento mais rápido e mais grave da doença. ⁷

Aproximadamente dois terços das pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de cannabis têm pelo menos um outro transtorno por uso de substância atual, mais comumente álcool ou tabaco. ^8,9 Quase metade das pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de cannabis tem um transtorno psiquiátrico concomitante, como depressão maior, transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade generalizada. ⁹ A presença desse está associada a um transtorno por uso de cannabis mais grave e a uma pior resposta ao tratamento.

Ademais, o uso de cannabis está mais fortemente associado a um risco aumentado de acidentes de carro, suicídio e doenças cardiovasculares e pulmonares. ¹¹ A maioria das outras doenças e mortes associadas devem-se provavelmente à coexistência de perturbações psiquiátricas e por consumo de outras substâncias. ¹² 

Os principais efeitos da cannabis são gerados pela interação do THC com o sistema canabinóide endógeno (endocanabinóide).

O sistema endocanabinóide compreende pelo menos dois receptores de superfície celular: os receptores canabinóides tipo 1 (CB₁ ) e tipo 2 (CB₂ ) e os ligantes endógenos para estes receptores. ¹⁶ Os primeiros são encontrados tanto nos neurônios quanto na glia em todo o cérebro, especialmente em regiões que se acredita mediarem os efeitos proeminentes do THC, como o hipocampo (memória), os gânglios da base e o cerebelo (coordenação motora) e o córtex cerebral.¹⁷

Adultos que usam cannabis por um longo prazo apresentam regulação negativa dos receptores CB ₁ no cérebro. ¹⁸ Esses receptores também são encontrados fora do sistema nervoso central, no miocárdio, endotélio vascular, tecido adiposo, fígado e órgãos reprodutivos. Os receptores CB ₂ são encontrados principalmente nas células do sistema imunológico, embora alguns sejam encontrados no sistema nervoso central.

O THC é um agonista parcial de ambos os tipos de receptores canabinóides. ¹⁶ O CBD parece ter múltiplos alvos moleculares e interações limitadas com esses receptores.¹⁹

O consumo de cannabis induz uma variedade de efeitos psicológicos e fisiológicos agudos que variam em intensidade e duração dependendo da dose (principalmente THC), da via de administração e do grau de tolerância do usuário. ^21,22

Os efeitos psicológicos agudos incluem euforia, relaxamento e sedação, aumento do apetite e comprometimento da memória de curto prazo, concentração e coordenação psicomotora. Algumas pessoas apresentam aumento da ansiedade, ataques de pânico ou paranoia, especialmente em doses mais altas. Sintomas psicóticos, como distúrbios de percepção, alucinações e delírios, são menos comuns.

Os agudos incluem coordenação motora prejudicada, fala arrastada, boca seca, injeção conjuntival (“olhos vermelhos”), taquicardia, hipotensão ortostática e nistagmo horizontal. A cannabis fumada causa tosse, respiração ofegante e dispneia; aumenta a produção de escarro ²³; e agrava a asma. ²⁴ O seu uso, independentemente da via de administração, pode estar associado a arritmias cardíacas agudas transitórias, incluindo fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, contrações ventriculares prematuras e taquicardia ventricular não sustentada.²⁵

O consumo de cannabis também está associado a uma diminuição aguda da capacidade de condução, avaliada por simuladores de condução e testes de estrada.²⁶

A evolução temporal da intoxicação por cannabis varia dependendo da via de administração, devido à farmacocinética de absorção e distribuição. Quando vaporizada ou inalada, começa em poucos minutos e dura de 3 a 4 horas. Já quando ingerida, inicia-se entre 30 minutos e 3 horas após a ingestão e dura de 8 a 12 horas. ²⁷ Geralmente é leve e autolimitada, por isso a maioria não procura atendimento médico.  As que necessitam de tratamento formal geralmente apresentam ansiedade grave ou ataques de pânico, sintomas psicóticos proeminentes ou incoordenação motora grave. ²⁸ O tratamento hospitalar é justificado se houver sintomas psicóticos ou de humor graves (por exemplo, tendência suicida). Coma, convulsões ou instabilidade cardiopulmonar podem ocorrer em crianças. ²⁹

O envenenamento por cannabis geralmente é tratado sem medicação.

Nenhum medicamento é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de intoxicação por cannabis. ³⁰ O paciente é colocado em um ambiente calmo e recebe apoio e segurança. ^21,27 Agitação ou ansiedade intensa são controladas com benzodiazepínicos. A psicose geralmente responde a um antipsicótico de segunda geração, e a dose pode ser ajustada levando em consideração a gravidade. ³¹

O consumo de cannabis está associado a quatro síndromes psiquiátricas subagudas que persistem além das primeiras 24 horas de intoxicação aguda ou envolvem sintomas suficientemente graves para justificar cuidados clínicos independentes (Tabela 1). O diagnóstico é sugerido pelo aparecimento de sintomas durante (ou logo após) um período de uso ou abstinência de cannabis e resolução dentro de um mês após a abstinência de cannabis. O tratamento é amplamente de suporte e orientado para os sintomas. ²⁸

> Transtorno de ansiedade induzido por cannabis

Pode se manifestar como ansiedade generalizada ou ataques de pânico. ^32,33 O primeiro representa 20 a 25% dos pacientes que chegam aos serviços de emergência com sintomas relacionados à cannabis. ³² A maioria desses pacientes recebe alta em 24 horas.

> Transtorno psicótico induzido por cannabis

Sintomas psicóticos transitórios durante a intoxicação por cannabis são relatados em 5 a 50% dos adultos, dependendo de como são descritos. ³⁴ Uma história familiar ou pessoal está associada a um risco aumentado de sintomas psicóticos durante a intoxicação. A incidência anual é de aproximadamente 3 a 6 por 100.000 (com base nos registos nacionais de saúde na Escandinávia).³⁵

Variações alélicas no gene da catecol O-metiltransferase (uma enzima que metaboliza as catecolaminas) estão associadas a um risco aumentado de psicose induzida pela cannabis. ³⁶ Estudos de registo nacional de base populacional mostram que uma perturbação psicótica de longa duração que é indistinguível da esquizofrenia se desenvolve em um quinto a metade dos pacientes com perturbação psicótica induzida por cannabis. ³⁴ É mais provável que esta transição ocorra em pessoas que começam a consumir cannabis na adolescência ou com elevadas concentrações de THC (ou seja, de alta potência). ³⁷

> Distúrbio do sono induzido por cannabis

A cannabis em geral, e o THC em particular, diminui a latência do sono (o tempo que leva para adormecer) e aumenta a duração do sono, mas tem pouco efeito consistente na arquitetura do sono. ³⁸

No entanto, os distúrbios do sono (insônia, sonhos perturbadores) são uma manifestação comum da abstinência de cannabis e podem persistir por várias semanas após outros sintomas de abstinência terem diminuído. ³⁹ Os sintomas de distúrbios do sono são relatados por cerca de dois terços das pessoas que sofrem de abstinência de cannabis, ^40, mas sua a é desconhecida.

Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz para o distúrbio do sono induzido pela cannabis. ³⁹ Foram sugeridas melhorias na higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental, mas não foram formalmente avaliadas. A liberação prolongada de Zolpidem melhorou a duração e a qualidade do sono em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado envolvendo 31 pacientes adultos hospitalizados. ³⁹

> Delírio induzido por cannabis

É uma síndrome pouco compreendida. Os poucos relatos mostraram que o delirium hiperativo (hiperadrenérgico), caracterizado por hiperatividade, agitação, instabilidade autonômica e desorientação, muitas vezes com alucinações, é mais comum que o hipoativo. ⁴¹ Ser tratado com antidepressivos tricíclicos pode ser um fator de risco. ⁴² A psicose agitada induzida pela cannabis é frequentemente diagnosticada erroneamente como delirium, portanto a verdadeira prevalência do delirium induzido pela cannabis é desconhecida. O tratamento com dexmedetomidina intravenosa, um agonista seletivo do receptor α2 adrenérgico pré-sináptico, foi eficaz em vários casos. ⁴¹

O transtorno por uso de cannabis é uma condição crônica e recorrente.

A principal característica é a perda de controlo sobre o consumo, ficando persistente, apesar das consequências adversas. Critérios diagnósticos específicos são fornecidos no DSM-5-TR3 (Tabela 2).

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno por uso de cannabis são a frequência e a duração de seu consumo. A quantidade e a potência também são fatores de risco prováveis.

O risco de sofrer de um transtorno por uso de cannabis está positivamente associado à frequência de seu condumo: observa-se uma prevalência de 3,5% de transtorno por uso de cannabis com uso anual (<12 dias por ano), 8% com mensal (<4 dias por mês), 16,8% com uso semanal (<5 dias por semana) e 36% com diário ou quase diário (>4 dias por semana). ⁴⁵ 

Vários fatores clínicos e sociodemográficos estão associados a um risco aumentado de transtorno por uso de cannabis, incluindo o uso de outras substâncias psicoativas, como álcool e tabaco; ter tido experiências adversas na infância (como abuso físico, emocional ou sexual); ter histórico de transtorno psiquiátrico ou problemas comportamentais na infância ou adolescência; humor deprimido, ansiedade ou regulação negativa anormal do humor; eventos estressantes da vida (como perda de emprego, dificuldades financeiras e divórcio); e uso de cannabis pelos pais. ^47-49 

Fatores genéticos são responsáveis ​​por aproximadamente metade da variabilidade no desenvolvimento do transtorno por uso de cannabis, de acordo com estudos familiares, de gêmeos e genômicos. ^50,51  Nenhum gene ou polimorfismo de nucleotídeo único está consistentemente associado a essa característica, sugerindo que a influência genética surge de muitos genes diferentes. ^52,53

Inquéritos transversais a adolescentes e adultos jovens mostraram que vários fatores sociodemográficos estão associados a um risco de transtorno por consumo de cannabis. Esses incluem a participação pessoal em serviços religiosos ⁵⁴ e a monitorização estreita dos pais sobre o comportamento dos adolescentes. ⁵⁵ 

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomendou a triagem de todos os adolescentes e adultos em ambientes de cuidados primários para transtornos por uso de substâncias, incluindo transtorno por uso de cannabis, desde que “eles possam ser oferecidos ou encaminhados para vários serviços para diagnóstico preciso, tratamento eficaz e cuidados apropriados.” ⁵⁶ 

O teste de cannabis (THC em fluidos corporais como urina, saliva ou sangue) não é um método de triagem apropriado, porque um resultado positivo indica apenas que a pessoa usou cannabis recentemente, e não que a pessoa tem o transtorno.

O próprio relato da pessoa é bastante confiável se o contexto em que é questionada sobre isso não levanta possíveis consequências adversas (por exemplo, acusações criminais ou perda de emprego). ⁵⁷ Nesses contextos, os instrumentos de rastreio de 1 a 4 itens têm uma sensibilidade de 79 a 82% e uma especificidade de 95% para identificar o consumo excessivo de cannabis e uma sensibilidade de 71 a 83% e uma especificidade de 75 a 95% para identificar transtorno por uso de cannabis. ⁵⁸

Deve ser utilizado o modelo de Detecção, Intervenção Breve e Encaminhamento para Tratamento. ⁵⁹ Aos pacientes identificados como portadores de transtorno leve é oferecida uma intervenção breve. Aqueles de transtorno moderado ou grave ou que não responderam à intervenção breve são encaminhados para tratamento especializado.

A intervenção breve normalmente consiste em uma ou duas sessões, de 15 a 30 minutos cada, de aconselhamento centrado no paciente e sem julgamento, usando técnicas de aprimoramento motivacional. Essa tem eficácia a curto prazo na redução do consumo de e das manifestações do transtorno por consumo de cannabis. ^60,61 O tratamento mais intensivo utiliza métodos psicossociais. A medicação desempenha pouco ou nenhum papel no tratamento.

Os tratamentos psicossociais têm uma eficácia significativa a curto prazo (2 a 4 meses) para ajudar os pacientes a reduzirem ou interromper o consumo de cannabis. ^58,62 Poucos estudos foram realizados sobre os resultados do tratamento a longo prazo, mas a abstinência é normalmente mantida a longo prazo em menos de 50% dos pacientes. A evidência mais forte de eficácia é para a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia de aprimoramento motivacional (MMT). ^58,62

A TCC enfatiza a identificação e o gerenciamento dos pensamentos, comportamentos e gatilhos externos do paciente que promovem o uso de cannabis. MMT é uma forma diretiva de psicoterapia centrada no paciente que visa melhorar a motivação do paciente para reduzir ou interromper o uso de cannabis por meio de feedback personalizado e educação sobre os padrões desadaptativos de uso de cannabis do indivíduo. ⁶³

Os pacientes que não apresentam uma resposta adequada à TCC ou à TMM podem beneficiar da combinação das duas ou aumentá-las com gestão de contingência. Essa última utiliza técnicas de reforço comportamental para encorajar comportamentos benéficos específicos. Normalmente, os pacientes são recompensados ​​com um voucher (resgatável por um prêmio de baixo valor) cada vez que participam de uma sessão de tratamento ou fornecem uma amostra de urina negativa para a droga. Há poucas evidências de que o aconselhamento genérico sobre transtorno por uso de substâncias ou a participação em grupos de autoajuda, como o Maconha Anônima (análogo aos Alcoólicos Anônimos), seja eficaz no tratamento do transtorno.

O FDA não aprovou nenhum medicamento para o tratamento do transtorno por uso de cannabis.

Vários medicamentos aprovados pela FDA para outras indicações reduziram significativamente o uso de cannabis em pequenos ensaios clínicos controlados, mas nenhum produziu abstinência prolongada ou reduziu a gravidade do transtorno. ^65,66 Esses medicamentos incluem N-acetilcisteína, topiramato, gabapentina e vareniclina. Dois medicamentos canabinoides experimentais, os nabiximols ⁶⁵ e o CBD, ⁶⁷ mostraram resultados promissores em pequenos estudos randomizados e controlados.

Uma redução substancial ou cessação do uso de cannabis após uso intenso ou prolongado resulta em uma síndrome de abstinência que geralmente é leve e autolimitada. ³⁹

Os sintomas psicológicos comuns da abstinência de cannabis incluem humor deprimido, ansiedade, inquietação, irritabilidade, diminuição do apetite e distúrbios do sono. Os menos comuns incluem cólicas abdominais, dores musculares, tremores, dor de cabeça, sudorese, calafrios e perda de peso. Esses sinais e sintomas geralmente começam em 1 a 2 dias, atingem o pico em 2 a 6 dias e duram várias semanas. Podem se sobrepor substancialmente aos da abstinência do tabaco (nicotina), dificultando o diagnóstico diferencial.

A probabilidade e a gravidade da abstinência de cannabis estão positivamente correlacionadas com a frequência e a duração do consumo de cannabis, mas não com a idade, o sexo ou a coexistência de outros transtornos por uso de substâncias. ⁶⁸ A prevalência de quaisquer sintomas de abstinência é de quase 50% em pessoas que consomem a droga diariamente.

A abstinência da cannabis normalmente requer tratamento formal apenas se os distúrbios do sono ou do humor interferirem na vida diária. ³⁹ O hospitalar só é justificado em casos de suicídio ou exacerbação de um transtorno psiquiátrico coexistente. A base do tratamento é psicossocial: aconselhamento de apoio ou TCC. ³⁹ 

Gestantes que usam cannabis expõem seus recém-nascidos à substância.

Esta exposição in útero está associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, ser pequeno para a idade gestacional e admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais, mas o consumo não está associado a resultados maternos adversos. ⁶⁹ No entanto, essa associação permanece obscura. ⁷⁰ Existem evidências de baixa qualidade de comprometimento sutil da função cognitiva e aumento do risco de uso de substâncias e comportamento criminoso durante a infância e a adolescência. ⁷¹ O THC aparece no leite materno em concentrações várias vezes superiores às concentrações plasmáticas e pode persistir até 2 dias após o consumo mais recente de cannabis. ⁷²

O uso de cannabis altera a composição do leite materno; aumenta a concentração de lactose e diminui a concentração de imunoglobulina A secretora (o principal anticorpo do leite materno). ⁷³ Os efeitos a longo prazo nos bebês amamentados não são claros. ⁷⁴

A síndrome de hiperêmese canabinóide, um transtorno de vômito cíclico que geralmente é acompanhada de dor abdominal, ocorre durante ou dentro de 48 horas após o uso frequente e pesado de cannabis. ⁷⁵ A síndrome é uma das principais queixas relacionadas com a cannabis nos serviços de urgência, representando cerca de 10% dos pacientes. ⁷⁶

A síndrome de hiperêmese canabinóide se distingue da síndrome do vômito cíclico por sua associação temporal com o uso de cannabis, alívio com banhos quentes ou duchas e resolução com abstinência prolongada. Os pacientes muitas vezes têm dificuldade em aceitar o diagnóstico e continuam a usar cannabis para se automedicar. Os sintomas são tratados com benzodiazepínicos, haloperidol e capsaicina tópica. Os agentes antieméticos tradicionais geralmente são ineficazes.