¿Cómo puede alguien tener una intoxicación alcohólica sin consumir alcohol? El síndrome de autocervecería, una afección poco común en la que los hongos intestinales crean alcohol a través de la fermentación, se describe en un estudio de caso en CMAJ (Canadian Medical Association Journal).

Caso clínico

Una mujer de 50 años fue remitida a una clínica de gastroenterología después de 7 visitas durante los 2 años anteriores a departamentos de emergencia (SU) con intoxicación por alcohol a pesar de su informe de no consumo de alcohol. Durante los 5 años anteriores, había tenido infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU), que requirieron ciclos frecuentes de ciprofloxacina y nitrofurantoína, así como enfermedad por reflujo gastrointestinal, tratada con dexlansoprazol. En el pasado, ella bebía una copa de vino en las vacaciones; sin embargo, en los últimos años había dejado de beber por completo debido a sus creencias religiosas. Vivía con su marido y sus hijos.

Dos años antes, el paciente comenzó a presentar somnolencia excesiva y episodios de sueño súbito mientras se preparaba para ir a trabajar o preparar las comidas. Acudió varias veces a su médico de cabecera por somnolencia excesiva y a los servicios de urgencias por dificultad para hablar, olor a alcohol en el aliento y caídas provocadas por la somnolencia.

En sus visitas al servicio de urgencias, fue dada de alta con el diagnóstico de intoxicación por alcohol, a pesar de sus informes de no consumo de alcohol, corroborados por su familia.

Durante su visita inicial al servicio de urgencias, su nivel de alcohol estaba elevado a 39 (normal < 2) mmol/L, con enzimas hepáticas normales. Una tomografía computarizada (TC) sin contraste de su cabeza no mostró hallazgos intracraneales agudos. Durante las visitas posteriores al servicio de urgencias, tuvo tres evaluaciones separadas realizadas por psiquiatras que brindaban atención relacionada con la medicina de las adicciones en el hospital. Durante estas evaluaciones, obtuvo una puntuación de cero en el cuestionario de detección CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, and Eye) para el trastorno por consumo de alcohol. En particular, durante su tercera visita al servicio de urgencias, recibió la certificación en virtud de la Ley de Salud Mental (Formulario 1), ya que el médico de urgencias que la atendió tenía preocupaciones por autoabandono cuando el paciente inició el alta antes de la evaluación psiquiátrica.

Después de cada visita al servicio de urgencias, el paciente necesitaba entre 1 y 2 semanas de baja laboral debido al letargo y la somnolencia persistentes. Durante este tiempo en casa comió poco, dado el apetito suprimido por la somnolencia. Luego, su letargo se resolvería en 1 o 2 semanas, con la consiguiente mejora del apetito. Su letargo y somnolencia recurrieron de manera episódica cada 1 o 2 meses a partir de entonces.

En su séptima visita al servicio de urgencias, la paciente presentó dificultad para hablar, olor a alcohol en el aliento y un nivel elevado de etanol de 62 mmol/l. El médico de urgencias consideró el diagnóstico de síndrome de autocervecería, le recetó fluconazol oral (100 mg, dos veces al día) y lo remitió a gastroenterología.

En la consulta de gastroenterología la paciente fue valorada por un dietista, quien le sugirió una dieta baja en carbohidratos. Una enterografía por TC no mostró ninguna patología del intestino delgado indicativa de estasis o crecimiento excesivo microbiano. Después de completar un tratamiento de 1 mes con fluconazol y seguir una dieta baja en carbohidratos, sus síntomas se resolvieron y permanecieron ausentes durante 4 meses. Luego, la paciente comenzó a aumentar su ingesta de carbohidratos. Un mes después de aumentar la ingesta de carbohidratos, volvió a tener dificultad para hablar y somnolencia, lo que provocó una caída. Fue reevaluada en la clínica de gastroenterología, se le reinició el tratamiento con fluconazol, se le recomendó volver a la dieta baja en carbohidratos y se la remitió a nuestra clínica de enfermedades infecciosas. Después de 2 semanas de fluconazol y una dieta baja en carbohidratos, sus síntomas desaparecieron.

Comentarios

El síndrome de autocervecería puede acarrear importantes consecuencias sociales, legales, ocupacionales y médicas para los pacientes, y el conocimiento de este síndrome es esencial para el diagnóstico y tratamiento clínico.

"El síndrome de la autocervecería conlleva importantes consecuencias sociales, legales y médicas para los pacientes y sus seres queridos", escribe el Dr. Rahel Zewude, de la Universidad de Toronto, con los coautores. “Nuestro paciente tuvo varias visitas [al departamento de emergencias], fue evaluado por internistas y psiquiatras y obtuvo la certificación según la Ley de Salud Mental antes de recibir un diagnóstico de síndrome de autocervecería, lo que refuerza cómo el conocimiento de este síndrome es esencial para el diagnóstico y tratamiento clínico."

Los especialistas del departamento de emergencias (SU), gastroenterología y enfermedades infecciosas analizan el caso de una mujer de 50 años que había visitado el servicio de urgencias al menos 7 veces por somnolencia diurna extrema y dificultad para hablar y, a pesar de no beber alcohol, tenía niveles elevados de alcohol en sangre y alcohol en su aliento.

Había estado tomando varios tratamientos con antibióticos para infecciones recurrentes del tracto urinario junto con un inhibidor de la bomba de protones.

En la séptima visita le dieron un posible diagnóstico de síndrome de autocervecería, medicación antimicótica y derivación a un gastroenterólogo. Los medicamentos antimicóticos y las dietas bajas en carbohidratos son el tratamiento principal para la afección.

Discusión

El síndrome de autocervecería (o de autointoxicación por alcohol) es un síndrome poco común de fermentación alcohólica endógena.

Se cree que el síndrome de autocervecería se produce cuando los microorganismos capaces de fermentar alcohol a partir de carbohidratos superan la flora intestinal normal. Aunque los estudios poblacionales han demostrado que la fermentación intestinal del alcohol con niveles bajos de etanol endógeno puede ocurrir incluso entre personas sanas, los niveles de etanol en sangre rara vez alcanzan concentraciones lo suficientemente altas como para causar intoxicación.

El síndrome de autocervecería es poco común porque requiere que varios factores del huésped interactúen con una superpoblación sustancial de microorganismos fermentadores y un alto consumo de carbohidratos. Comorbilidades como diabetes, enfermedades hepáticas, trastornos de la motilidad intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal se asocian con el síndrome de autocervecería a través de mecanismos que contribuyen al aumento de los niveles de glucosa en sangre y a la disminución del metabolismo del etanol. La predisposición genética a la enzima aldehído deshidrogenasa inactiva y el posterior metabolismo ineficiente del alcohol también pueden desempeñar un papel. En nuestra paciente, sospechamos que el uso recurrente de antibióticos para la ITU y dexlansoprazol provocó disbiosis intestinal con posible contribución de la genética, lo que resultó en el síndrome de autocervecería.

Los hongos comúnmente implicados responsables de superar la flora intestinal normal en el síndrome de autocervecería son las especies Saccharomyces cerevisiae y Candida, incluidas C. albicans, C. tropicalis y C. glabrata. También se han cultivado bacterias de pacientes con síndrome de autocervecería. Aunque el papel de las bacterias aún no está claro, un estudio reciente de casos y controles propuso a Klebsiella pneumoniae como una importante culpable.

No hay algoritmos de diagnóstico estandarizados disponibles para el síndrome de autocervecería y son comunes años de retraso en el diagnóstico. Cuando se sospecha síndrome de autocervecería, el marco de diagnóstico incluye la realización de una historia (del paciente y de contactos cercanos), examen físico, análisis de sangre, prueba de glucosa y evaluaciones microbiológicas. Se debe realizar un cuestionario de detección CAGE y se deben medir los niveles de etanol en sangre y enzimas hepáticas.

Los protocolos para las pruebas de glucosa incluyen la obtención de un nivel inicial de etanol de la sangre o mediante un alcoholímetro, seguido de la ingestión de una carga elevada (100 a 200 g) de glucosa. Los niveles de etanol se obtienen 1, 2, 4, 8, 16 y 24 horas después de la ingestión de glucosa. La prueba de glucosa debe realizarse en un entorno monitoreado para garantizar que no se consuma etanol y que sea seguro en caso de intoxicación. Los niveles indetectables de etanol al inicio del estudio, seguidos de la detección de etanol después de la ingestión de glucosa, pueden confirmar el diagnóstico.

Los cultivos de hongos y bacterias de secreciones gastrointestinales obtenidos mediante esófago-gastro-duodenoscopía o colonoscopía pueden ayudar a identificar patógenos culpables con susceptibilidad a los antimicrobianos. También se pueden obtener cultivos de hongos en heces como prueba complementaria. El rendimiento diagnóstico de la prueba de glucosa y las evaluaciones microbiológicas disminuirá si se realizan después de la administración de agentes antifúngicos empíricos, como en nuestro paciente. Por lo tanto, cuando se sospecha del síndrome de autocervecería, es crucial organizar rápidamente estos diagnósticos, ya que los retrasos en el tratamiento pueden prolongar sus ramificaciones físicas, sociales y financieras.

El tratamiento del síndrome de autocervecería carece de directrices establecidas. La terapia antifúngica y las dietas bajas en carbohidratos han sido los tratamientos principales en los casos documentados. Si se establece un diagnóstico microbiológico, se puede elegir un agente antifúngico según la susceptibilidad. De lo contrario, el fluconazol es una opción empírica razonable dado que S. cerevisiae y C. albicans son los hongos implicados con mayor frecuencia.

La recaída después del tratamiento antimicótico, en ausencia de incumplimiento dietético, debe impulsar una evaluación endoscópica para cultivo y pruebas de susceptibilidad. Las equinocandinas, el itraconazol, el voriconazol y la anfotericina B se han utilizado con éxito en casos de recaída después del fluconazol. Un paciente que tenía síntomas refractarios a pesar de los ensayos con varios antifúngicos recibió un trasplante de microbiota fecal con resolución efectiva de los síntomas.

Se ha informado la resolución clínica y bioquímica del síndrome de autocervecería con tres semanas de fluconazol (100 a 150 mg/día). Entre los pacientes con enfermedad recurrente, las duraciones antifúngicas de 6 a 8 semanas han tenido éxito. Además de los antifúngicos, los probióticos pueden brindar beneficios al reponer las bacterias intestinales como flora competitiva de los hongos. La terapia con levofloxacina resolvió el síndrome de autocervecería en un paciente en el que se identificó K. pneumoniae como patógeno culpable. El tratamiento del síndrome de autocervecería debe incluir la evaluación de los efectos hepáticos del etanol similares a los del trastorno por consumo de alcohol.

El síndrome de la autocervecería conlleva importantes consecuencias sociales, legales y médicas para los pacientes y sus seres queridos. Nuestro paciente tuvo varias visitas al servicio de urgencias, fue evaluado por internistas y psiquiatras y obtuvo la certificación según la Ley de Salud Mental antes de recibir un diagnóstico de síndrome de autocervecería, lo que refuerza cómo el conocimiento de este síndrome es esencial para el diagnóstico y tratamiento clínico.