Universidad de Birmingham
El acceso inadecuado a una cirugía electiva simple en los países en desarrollo está acumulando problemas de salud futuros para los pacientes y puede crear una espiral de complicaciones de salud futuras que pongan en riesgo la vida de más personas, revela un nuevo estudio.
Acceso y calidad de la atención electiva: un estudio de cohorte prospectivo que utiliza la cirugía de hernia como condición trazadora en 83 países
Introducción
La atención sanitaria optativa sigue siendo la piedra angular del buen funcionamiento de los sistemas de salud con ejemplos comunes que incluyen diagnóstico, cirugía y optimización de enfermedades cardiovasculares. En una gama muy amplia de sistemas de atención de salud, la atención electiva permite una rápida recuperación de las actividades normales, reduce la necesidad de atención de emergencia compleja y reduce los costos de atención médica. Durante y después de la pandemia de COVID-19, la atención electiva perdió prioridad y continúa luchando por recuperarse, particularmente en términos de acceso y volumen. La continua despriorización está conduciendo a una espiral descendente de crecientes admisiones de emergencia y mayor estrés sobre la capacidad electiva restante, mientras que la gestión de crisis de las condiciones de emergencia se está convirtiendo rápidamente en la norma.
La atención médica electiva es un amplio espectro que incluye una amplia gama de enfermedades, diagnósticos y tratamientos, lo que significa que cualquier investigación debe estar enfocada. Una afección trazadora es una afección común en la que se establecen el diagnóstico y el tratamiento, y la falta de tratamiento puede causar daño. Una condición de seguimiento que sea común a países de todo el mundo y capaz de describir una vía de todo el sistema, podría evaluar la atención electiva posterior a la COVID-19 e identificar objetivos de mejora. Las hernias inguinales son una afección quirúrgica común y global y son adecuadas para tal tarea. El Paquete de Cirugía Esencial del Banco Mundial identifica la hernia inguinal como una afección que genera una carga global sustancial, el tratamiento representa una necesidad quirúrgica sustancial y su reparación es rentable. Los sistemas de salud de todo el mundo ofrecen reparaciones de hernia inguinal y existen pautas aceptadas para el tratamiento. No ofrecer una reparación oportuna puede afectar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades diarias, limitar su capacidad para realizar trabajos pesados, lo que genera costos sociales y puede aumentar la tasa de cirugía de emergencia.
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Resumen Antecedentes La atención médica electiva oportuna y segura facilita el regreso de los pacientes a sus actividades normales y previene las admisiones de emergencia. La cirugía es una piedra angular de la atención electiva y se basa en vías complejas. Este estudio tuvo como objetivo adoptar un enfoque de sistema completo para evaluar el acceso y la calidad de la atención médica electiva a nivel mundial, utilizando la hernia inguinal como condición trazadora. Métodos Este fue un estudio de cohorte internacional prospectivo realizado entre el 30 de enero y el 21 de mayo de 2023, en el que cualquier hospital que realizara reparaciones de hernia inguinal era elegible para participar. Se incluyeron pacientes consecutivos de cualquier edad sometidos a reparación primaria de hernia inguinal. Se definió un conjunto de mediciones asignado a los atributos de los componentes básicos del sistema de salud de la OMS para evaluar el acceso (tasas de cirugía de emergencia, tasas de resección intestinal y tiempos de espera) y la calidad (uso de mallas, tasas de casos ambulatorios y complicaciones postoperatorias). Estos se compararon entre los grupos de ingresos del Banco Mundial (países de ingresos altos, ingresos medianos altos, ingresos medianos bajos y países de ingresos bajos), ajustados por hospital y país. Los factores asociados con las complicaciones posoperatorias se exploraron con un modelo de regresión logística multinivel de tres niveles. Resultados Se incluyeron 18.058 pacientes de 640 hospitales de 83 países, de los cuales 1.287 (7,1%) fueron sometidos a cirugía de urgencia. Las tasas de cirugía de emergencia aumentaron desde los países de altos ingresos a los de bajos ingresos (6,8%, 9,7%, 11,4%, 14,2%), acompañadas de un aumento en las tasas de resección intestinal (1,2%, 1 ·4%, 2,3%, 4,2%). Los tiempos de espera generales para la cirugía electiva fueron similares en todo el mundo (mediana de 8,0 meses desde los síntomas hasta la cirugía), en gran parte debido a los retrasos entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico en lugar de esperar el tratamiento. En 14.768 operaciones electivas en adultos, el uso de mallas disminuyó desde los países de altos ingresos a los de bajos ingresos (97,6%, 94,3%, 80,6%, 61,0%). En los pacientes elegibles para cirugía ambulatoria (n = 12 658), las tasas de casos ambulatorios fueron bajas y variables (50,0%, 38,0%, 42,1%, 44,5%). Las complicaciones ocurrieron en 2415 (13,4%) de 18 018 pacientes y fueron más comunes después de la cirugía de emergencia (odds ratio ajustado 2,06, IC 95% 1,72–2,46) y resección intestinal (1,85, 1, 31–2,63), y menos común después de la cirugía ambulatoria (0,39, 0,34–0,44). Interpretación Este estudio demuestra que la atención médica electiva es esencial para prevenir la dependencia excesiva de los sistemas de emergencia. Identificamos objetivos viables para fortalecer el sistema: vías de derivación claras y aumento de la reparación de mallas en entornos de bajos ingresos, e impulso de la cirugía ambulatoria en todos los entornos de ingresos. Estas medidas también podrían fortalecer las vías no quirúrgicas, reduciendo la carga para la sociedad y los servicios de salud. Fondos Unidad de Investigación en Salud Global del NIHR sobre Cirugía Global y Sociedad Portuguesa de Hernia y Pared Abdominal (Sociedade Portuguesa de Hernia e Parede Abdominal). |
Figura: Panel de medidas descriptivas adicionales. Esta figura muestra la variación de datos descriptivos adicionales entre grupos de ingresos. Las barras de error representan los IC del 95 % de las tasas. Los datos faltantes se excluyen de esta figura y se informan en el apéndice 1 (p. 47). HIC=país de altos ingresos. UMIC=país de ingresos medianos altos. PIBM=país de ingresos medianos bajos. LIC=país de bajos ingresos. MIS=cirugía mínimamente invasiva.
Comentarios
Al analizar la experiencia de más de 18.000 pacientes en 640 hospitales de 83 países, los investigadores y expertos utilizaron la reparación de hernias para representar la atención médica electiva y concluyeron que dichos tratamientos son esenciales para evitar una dependencia excesiva de los sistemas de emergencia.
El estudio revela que las hernias inguinales se pueden tratar con una simple cirugía ambulatoria, pero, si se descuidan, la necesidad de una cirugía de emergencia más compleja aumenta sustancialmente, lo que provoca un retraso en la recuperación y costos totales de atención médica mucho más altos.
Dirigido por expertos de la Universidad de Birmingham, el estudio de la Unidad de Investigación de Salud Global en Cirugía del NIHR señala que la creciente dependencia de la atención de emergencia ha resultado en que el manejo de crisis se convierta en rutina en una amplia gama de condiciones que responden bien al tratamiento electivo temprano.
La coautora del estudio, la Dra. Maria Picciochi, de la Universidad de Birmingham, comentó: "Impulsar el uso de la cirugía electiva para afecciones que pueden solucionarse con tratamientos simples y tempranos reducirá el riesgo de una cirugía de emergencia compleja y potencialmente riesgosa".
El coautor del estudio, el profesor Aneel Bhangu, de la Universidad de Birmingham, también añadió: “Los responsables de las políticas de salud pueden utilizar nuestros hallazgos como indicador de otras condiciones electivas, creando un enfoque de fortalecimiento del sistema para integrar la cirugía en el sistema más amplio de atención médica. Esto aliviaría la presión sobre las vías de emergencia y reduciría la carga sanitaria para la sociedad y los servicios sanitarios”.
El estudio muestra que las hernias inguinales son principalmente una enfermedad de pacientes en edad laboral en todo el mundo y, si se descuidan, pueden requerir resección intestinal. Este tratamiento quirúrgico más complejo conduce a una recuperación lenta y costos totales de atención médica mucho más altos.
Los investigadores también encontraron un claro desequilibrio global en el acceso a la reparación con mallas, lo que refleja un acceso deficiente a dispositivos médicos simples en los países de bajos ingresos. Está bien demostrado que la malla reduce la recurrencia de hernia a largo plazo, es fácil de colocar, de bajo costo y escalable.
Los investigadores identificaron objetivos viables para el fortalecimiento del sistema, que incluyen:
- Educar a las comunidades y a los trabajadores de salud comunitarios sobre los síntomas de la hernia.
- Mejorar los sistemas de derivación y aumentar la reparación con malla para las hernias.
- Establecer un programa global de mejora de la calidad en la colocación de mallas para hernias: fortalecer las cadenas de suministro, hacer que las mallas sean asequibles y aumentar la capacitación.
- Mejorar la capacidad para una cirugía sencilla y rentable.
"Nuestro estudio mostró múltiples debilidades en el acceso y la calidad de los sistemas de atención médica actuales, con una desventaja particular en entornos de bajos ingresos", comentó el Dr. Picciochi. “Como resultado, hubo una mayor demanda de emergencia, lo que redujo aún más la capacidad electiva y podría crear espirales descendentes.
“Si el acceso y la calidad débiles persisten en varias afecciones tratables electivamente, tanto la cirugía y la multimorbilidad no quirúrgica también puede establecerse, lo que dificulta la atención electiva futura y complica aún más la atención de emergencia”.
Los hallazgos del estudio y sus implicaciones más amplias se discutirán durante el evento paralelo organizado por la Unidad de Cirugía Global del NIHR en la Asamblea Mundial de la Salud, el 28 de mayo. Puede encontrar más información en este enlace: https://www.globalsurgeryyunit.org/global-surgery-dissemination-impact/wha2024/
Valor añadido de este estudio
Este estudio utilizó la reparación de hernia como condición trazadora para la atención médica electiva. Demostró que las hernias inguinales son principalmente una enfermedad de pacientes en edad laboral en todo el mundo y, cuando se limitan a la región inguinal, se pueden tratar con cirugía ambulatoria, electiva y simple. Si se descuida, la necesidad de una cirugía de emergencia más compleja aumenta sustancialmente, al igual que las principales complicaciones de la resección intestinal que ponen en peligro la vida, lo que lleva a un retraso en la recuperación y a costos totales de atención médica mucho más altos. Los retrasos mostrados fueron en el diagnóstico, no en la espera de tratamiento. Además, se podría mejorar el acceso a la malla en entornos de bajos ingresos y promover la cirugía ambulatoria para hernias simples. Esto nos permitió identificar objetivos viables: mejorar el conocimiento de los trabajadores comunitarios y las vías de derivación es necesario en entornos de bajos ingresos, combinado con un programa global de mejora de la calidad para aumentar la disponibilidad de malla. La falta de mallas en entornos de bajos ingresos expone las desigualdades en los dispositivos médicos asequibles y puede resolverse con la colaboración de la industria y un programa de capacitación global. Las tarifas por día para los pacientes elegibles todavía estaban lejos de los objetivos deseados en la mayoría de los entornos de ingresos, por lo que establecer vías específicas reducirá los costos generales, aumentará la capacidad y mejorará la resiliencia del sistema.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Si no se corrigen las espirales descendentes de dependencia de la atención de emergencia, la gestión de crisis se convierte en la norma en una amplia gama de condiciones, como se está viendo actualmente a nivel mundial. El fortalecimiento de las vías electivas también aliviará la carga de las vías de emergencia al evitar la presentación de emergencia por afecciones que pueden solucionarse en una etapa temprana con tratamientos simples. Puede promover una presentación más temprana para una cirugía de emergencia, como la cirugía de apendicitis, evitando también la necesidad de atención de emergencia compleja.
Los formuladores de políticas pueden utilizar este estudio como indicador de otras condiciones electivas, que probablemente adolezcan de las mismas debilidades pero que son demasiado numerosas para estudiarlas individualmente. La detección oportunista y la optimización de trastornos no quirúrgicos (por ejemplo, aumento de la presión arterial, aumento del azúcar en la sangre) integrarían la cirugía en el sistema más amplio de atención primaria y preventiva de la salud en lugar de dejarla como una entidad independiente. Este enfoque de fortalecimiento del sistema también se aplicará en el tratamiento de la multimorbilidad. Todos estos factores, respaldados por una atención electiva oportuna, reducirán la carga sanitaria para la sociedad y los servicios de atención sanitaria.