Los expertos a menudo discrepan subjetivamente sobre cómo interpretan la misma evidencia y qué recomendaciones derivan de ella. ¹ Los procesos meticulosos para resolver puntos de vista divergentes en los esfuerzos de desarrollo de directrices, por ejemplo, pueden no eliminar la subjetividad. Incluso las organizaciones más prestigiosas a veces tienen recomendaciones de directrices diferentes. Los desacuerdos subjetivos pueden ser comunes, extremos e inquietantes cuando la evidencia es limitada y evoluciona rápidamente, como ocurre en muchas cuestiones relacionadas con la COVID-19. Sin embargo, existe subjetividad y surgen diferencias incluso para enfermedades comunes donde la evidencia se ha acumulado y evaluado durante décadas. Por ejemplo, el Colegio Estadounidense de Médicos, la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) varían en cuanto a cuándo iniciar la detección del cáncer colorrectal y los métodos de detección preferidos. ^{2 - 4} Las recomendaciones para la detección del cáncer de mama y la depresión se han debatido durante décadas.

Naturalmente, se espera que las recomendaciones evolucionen a medida que se desarrollen nuevas pruebas. Sin embargo, diferentes expertos y comités de directrices a menudo tienen diferentes criterios de selección y juicios sobre qué nueva evidencia vale la pena considerar y qué tan valiosa puede ser. Por ejemplo, mientras que el USPSTF no recomienda el uso de la puntuación de calcio de las arterias coronarias para evaluar el riesgo cardiovascular, numerosas directrices de sociedades de cardiología profesional, como el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, sí lo recomiendan. La mayoría de los miembros del USPSTF son generalistas, mientras que la mayoría de los miembros de los comités de directrices de las sociedades especializadas son especialistas.

Los especialistas pueden ver la misma evidencia de manera diferente que los generalistas.

Los expertos también pueden formular recomendaciones de manera diferente si saben que sus declaraciones afectarán la cobertura del seguro o la póliza real. La Ley de Atención Médica Asequible exige que las recomendaciones de detección de nivel A o B del USPSTF deben ser cubiertas por aseguradoras privadas sin costos para los pacientes. Los miembros del USPSTF ciertamente son conscientes de la importancia de sus recomendaciones con respecto a la cobertura de seguros. Podrían verse influenciados por este mandato legal para evitar una “declaración I” (es decir, pruebas insuficientes, no se requiere cobertura de seguro).

Diferentes métodos de desarrollo de guías pueden conducir a diferentes recomendaciones. Por ejemplo, el USPSTF sigue un enfoque bien documentado, que incluye una síntesis de datos independiente producida por un centro de evidencia. Muchas directrices siguen el enfoque popular de Calificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE). Los datos de validación para cada paso del proceso sugieren una reproducibilidad relativamente buena. Sin embargo, la suma de la variabilidad en todos los pasos puede llegar a ser sustancial ⁵ y no se comprende bien. Los grupos de expertos pueden formular las preguntas relevantes de manera diferente, seleccionar diferentes datos para incluirlos y sopesar aspectos de la evidencia de manera diferente. Por ejemplo, el USPSTF se basa en datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y resta importancia a los estudios de modelado. Por el contrario, un estudio de modelado condujo en parte a un cambio en las recientes directrices de detección del cáncer de pulmón de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. ⁶

Las sociedades especializadas y los grupos de defensa, en particular los que representan a los pacientes, reciben un apoyo sustancial de la industria, lo que puede influir en sus recomendaciones. Sin embargo, incluso sin conflictos financieros, el sesgo de lealtad y la ideología también pueden dar forma a las recomendaciones, especialmente para temas polémicos como la COVID-19, la detección del cáncer o la nutrición. Independientemente de los conflictos de intereses financieros, los grupos de pacientes y profesionales pueden incluir miembros que tienen creencias sólidas y, a veces, expresan una defensa abierta y un activismo apasionado.

En la mayoría de las intervenciones médicas, la evidencia suele ser tan débil que las recomendaciones dependen en gran medida de opiniones subjetivas. ⁷ Las recomendaciones también pueden verse afectadas no solo por la evidencia sobre intervenciones específicas, sino también por otras intervenciones disponibles. Por ejemplo, con respecto al tratamiento farmacéutico de la obesidad en adolescentes, la Academia Estadounidense de Pediatría recientemente le dio una recomendación B, a pesar de la evidencia limitada. ⁸ Quizás los miembros del comité estuvieron influenciados por la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de un tratamiento conductual eficaz para la obesidad en los adolescentes.

Además de los comités de directrices organizados, los expertos individuales han tenido cada vez más influencia y voz en el espacio público. Muchos expertos médicos se han convertido en poderosas personas influyentes en los medios y las redes sociales, interpretando la evidencia de manera subjetiva. Los periodistas y otras personas influyentes no profesionales que pueden no comprender cómo se desarrollan y evalúan las pruebas se unen, no obstante, a las discusiones y debates subsiguientes. Durante los dramáticos debates sobre las políticas de COVID-19, la atención que afirma el género y el tratamiento farmacéutico de la obesidad en los niños, la interpretación subjetiva de la evidencia ha surgido como una cuestión importante para los periodistas y expertos médicos.

Ha habido una gran preocupación por la desinformación en la cobertura de noticias médicas. Existe una percepción pública cada vez mayor de que informar no es objetivo, sino más bien selectivo y subjetivo, incluso desde los lugares más respetables. Son comunes las afirmaciones hiperbólicas sobre descubrimientos importantes y los beneficios exagerados de tratamientos (“curas”) tanto convencionales como controvertidos. ⁹ Además, la adopción de visiones del mundo polarizadas e impulsadas por la defensa de derechos probablemente esté contribuyendo a la pérdida de confianza del público en la ciencia médica y la salud pública.

La presentación de informes de resultados de ECA es un buen ejemplo. Incluso en un ECA positivo, el número necesario a tratar puede ser grande; es decir, la mayoría de las personas no se beneficiarán. ¹⁰ Pueden existir matices adicionales, pero pueden pasarse por alto en las noticias (p. ej., la diferencia entre efectos clínicamente importantes y estadísticamente significativos, las complejidades en la interpretación de los resultados de no inferioridad, los desafíos de comprender los resultados de criterios de valoración compuestos con múltiples componentes). Los investigadores, editores de revistas y quienes informan las noticias o son entrevistados como expertos deben expresar claramente esta incertidumbre y sus matices, así como la cantidad y calidad de la evidencia que respalda sus afirmaciones.

La interpretación subjetiva de la evidencia es compleja y un problema difícil de mitigar o resolver. Las intervenciones para disminuirlo deberían probarse formalmente. Los investigadores deben adherirse al objetivo principal y a los hallazgos de los estudios, evitando exageraciones. ¹ El registro ha mejorado la presentación de informes de ECA y metanálisis y podría ampliarse a más tipos de estudios. Los editores pueden ser guardianes para garantizar que los autores utilicen un lenguaje apropiado (p. ej., causal versus asociación, significancia clínica versus estadística) e incluyan el número necesario a tratar en los ECA. Las recomendaciones de los grupos profesionales probablemente seguirán divergiendo. Lo que es fundamental es que dejen claro quién y cómo fueron desarrolladas las recomendaciones y minimicen los conflictos de intereses financieros o de otro tipo. Los comités de directrices también podrían considerar tener una sección en la que expliquen cómo y por qué su directriz difiere de otras directrices sobre el mismo tema, una práctica que el USPSTF ya ha adoptado.

Finalmente, las personas que escriben sobre medicina o son citadas como expertos deben ser conscientes de sus propios prejuicios y reflexionar sobre si han evaluado la evidencia de manera imparcial. Dado que la autorreflexión no es fácil, los editores y presentadores de los medios deberían evaluar la parcialidad de sus comentaristas. Desafortunadamente, incluso los propios editores y presentadores pueden ser parciales, incluso más que sus comentaristas. Por lo tanto, se debe recordar al público que la incertidumbre (e incluso el grado de incertidumbre) es común. Esta comprensión no es paralizante; aún se pueden tomar decisiones médicas con la mejor evidencia disponible, una vez que se examinan cuidadosamente los valores, las preferencias y los sesgos.

Datos del artículo

• Publicado: 29 de marzo de 2024. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.0213
• Acceso Abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia CC-BY . © 2024 Bauchner H et al. Foro de Salud JAMA.
• Autor para correspondencia: Howard Bauchner, MD, Universidad de Boston, Four Morrison Ct, Cambridge, MA 02140 ( howard.bauchner@gmail.com).
• Divulgaciones de conflictos de intereses: No se informó ninguno.