Aunque hay pruebas contundentes que apoyan la promoción del ejercicio físico en adultos con diabetes, la forma más adecuada para el cribado y la evaluación de las personas con diabetes que participarán en un programa de ejercicios sigue siendo algo controvertidas.

A pesar de que las personas con diabetes de mediana edad o mayores tienden a tener mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que sus pares sin diabetes, es importante poner los riesgos en perspectiva, ya que las barreras y los riesgos de la inactividad en esta población también son considerables. Para la mayoría de las personas con diabetes, los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados con el sedentarismo son considerablemente mayores que los riesgos asociados al ejercicio.

Tradicionalmente, varias organizaciones profesionales han promovido encuestas mediante cuestionarios para detectar e identificar a las personas en riesgo que deben ser evaluadas médicamente antes de iniciar un programa de entrenamiento físico. Sin embargo, dada la elevada prevalencia de factores de riesgo de ECV y el uso de medicamentos antihipertensivos y estatinas en personas con diabetes, este enfoque ha demostrado ser demasiado inclusivo, y prácticamente todas las personas con diabetes deben obtener autorización médica antes de participar en un programa de ejercicio.

En consecuencia, la guía actualizada del American College of Sports Medicine (ACSM) y las declaraciones de consenso han moderado ligeramente estas recomendaciones suspendiendo la necesidad de la autorización médica antes de participar en actividades moderadas para personas con diabetes que actualmente están activas. Sin embargo, estas recomendaciones todavía sugieren que todas las personas con diabetes que actualmente son sedentarias, que es una gran parte de los diabéticos de cualquier tipo, obtienen autorización médica para comenzar a hacer entrenamiento físico moderado o incluso ligero.

Estas encuestas de detección y algoritmos de guía resultan en un elevado número de derivaciones médicas y pueden crear otra barrera para que los adultos sedentarios se tornen más activos físicamente. Los programas que requieren un formulario “pre participación” que debe ser completado por un profesional médico hace que esta tarea administrativa sea una carga, y genera costos asociados a cargo de los participantes. A su vez, si los profesionales de la salud solicitan un examen físico y/o una prueba de esfuerzo antes de completar esos formularios, es posible que las personas tengan que coordinar el tiempo libre laboral, el cuidado infantil y el transporte con una visita médica, en la que pueden ser responsables de un copago y costos relacionados.

En algunas poblaciones, acudir a un médico de atención primaria también puede ser una barrera importante debido a que las personas con diabetes habitualmente sedentarias suelen percibir numerosas barreras para el inicio y mantenimiento de un programa de actividad física. La prudencia acerca de la necesidad de autorización médica puede ayudar a reducir estas barreras.

> Prueba de esfuerzo previa a la participación

Con respecto a la prueba de esfuerzo previa a la participación con propósitos de cribado, la controversia también continúa. Aunque las pruebas de esfuerzo pre participación pueden ser valiosas para la prescripción de ejercicios, la medición de la aptitud cardiorrespiratoria, la evaluación del pronóstico a largo plazo, el problema del costo, las barreras, el seguimiento con pruebas costosas/invasivas y el posible bajo rendimiento sugieren que realizar pruebas de detección a personas asintomáticas con diabetes que quieren comenzar un programa de entrenamiento con ejercicios de intensidad moderada puede resultar poco práctico.

Varios ensayos que investigan la detección de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) en personas asintomáticas con diabetes hallaron que dicha detección no reduce las tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento.

En consecuencia, las guías no recomiendan la detección sistemática de EAC en personas con diabetes.

Sin embargo, esta evidencia no necesariamente se aplica a individuos que deseen iniciar el ejercicio. Aunque esta práctica es recomendada por ACSM, la utilidad de la prueba de esfuerzo previa al ejercicio en adultos asintomáticos con diabetes no están claras.

Un estudio en 1705 personas con diabetes tipo 2 que fueron remitidas para ejercicios supervisados informó que las tasas de eventos cardiovasculares fueron muy bajas (<1%), sin diferencias entre aquellos que se sometieron a pruebas de esfuerzo y los que no lo hicieron, durante un de seguimiento de 3,4 años. Durante el seguimiento, los eventos adversos tuvieron más probabilidades de ocurrir en los participantes que informaron precordialgia o evento cardiovascular previo, EAC diagnosticada, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva y/o Complicaciones microvasculares. Actualmente no hay evidencia sobre la utilidad del cribado previo a la participación para el entrenamiento de ejercicios de resistencia.

> ¿Dónde comenzar?

Los autores sugieren que el requerimiento de autorización médica para hacer ejercicio quede reservado para personas que tienen signos y síntomas sugestivos de ECV, personas de mediana edad y personas mayores con diabetes que ya no hacen ejercicio regularmente y quieren comenzar un programa de ejercicios de muy alta intensidad. a que las personas con diabetes de larga data o complicada, que no tienen un manejo médico adecuado y pueden tener mayor riesgo de isquemia silente, una buena práctica es asegurarse de que los participantes hayan sido evaluados médicamente en los últimos 12 meses.

Por otra parte, es posible que los profesionales de la salud quieran considerar las pruebas de esfuerzo previo a la participación para personas sintomáticas o con EAC conocida, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva y/o complicaciones microvasculares, y para aquellos que planean ejercicios muy vigorosos, como carreras, carreras de larga distancia o entrenamiento en intervalos de alta intensidad. Los profesionales de la salud también pueden desear hacer una prueba de esfuerzo a cualquier persona en la que sospechen la presencia de síntomas ignorados o su historia es imprecisa.

Debido a que estas sugerencias limitan la necesidad de autorización médica, es importante que los profesionales de la salud y el personal del programa de ejercicios tengan una comprensión de este enfoque. La reducción de la necesidad de la autorización médica supone un impulso para que los profesionales estén especialmente atentos a la detección y deben educar a los participantes sobre los signos y síntomas de advertencia sugestivos de ECV, en particular, al inicio de los ejercicios y/o cuando se aumenta su intensidad.

> Recomendaciones de ejercicios

El “ejercicio” es actividad física planificada y estructurada.

Estas recomendaciones se centran en estas actividades en lugar de los movimientos físicos no estructurados, con la excepción de reducir el tiempo de sedentarismo.

Ejercicios aeróbicos y de fuerza

El ejercicio aeróbico, como caminar, andar en bicicleta, nadar o trotar, implican movimientos continuos y rítmicos de grandes grupos de músculos. Cuando se realiza regularmente, el entrenamiento físico aeróbico aumenta la aptitud cardiorrespiratoria.

El entrenamiento físico de fuerza implica ejercicios repetitivos breves con peso libre, máquinas de pesas, bandas de resistencia o el propio peso corporal. Cuando se realiza regularmente, el entrenamiento con ejercicios de resistencia aumenta la fuerza y la resistencia muscular.

Tanto el entrenamiento aeróbico como el de fuerza disminuyen la resistencia a la insulina. 

Los ensayos aleatorizados han demostrado que ambos tipos de entrenamiento reducen la A1C en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y es probable que su combinación sea más efectiva que cualquiera de los 2 tipos de ejercicio solos. Grandes estudios de cohortes a largo plazo han demostrado que las personas con diabetes que hacen más ejercicio tienen tasas de mortalidad cardiovascular y general más bajas que aquellos que hacen menos ejercicio.

Por estas razones, para las personas con diabetes se recomiendan tanto los ejercicios aeróbicos como los de fuerza. Varias organizaciones profesionales recomiendan un mínimo de 150 minutos de ejercicio aeróbico por semana, repartidos en al menos 3 días, con no más de 2 días sin ejercicio aeróbico, y al menos 2 (pero preferiblemente 3) sesiones/semana de ejercicios de fuerza en días alternos.

Sin embargo, muchas personas con diabetes realizan muy poca actividad física y les resultaría desalentador intentar cumplir estos objetivos de inmediato. Para personas de mediana edad muy sedentarias y personas mayores, puede ser aconsejable comenzar con objetivos muy modestos, como caminar de 5 a 10 minutos al día y aumentar gradualmente estas cantidades cada semana durante un período de varios meses. Mucha gente prefiere realizar varias sesiones más cortas de ejercicio cada día en lugar de 1 sola sesión más larga (por ej., 3 sesiones de 10 minutos en lugar de 1 sola sesión de 30 minutos). Los beneficios sobre la glucemia de hacer cualquiera de las dos cosas pueden ser similares.

El entrenamiento de fuerza es particularmente beneficioso para las personas con diabetes. La fuerza y la masa muscular tienden a disminuir con la edad, especialmente después de los 60 años, y esta disminución relacionada con la edad tiende a ser más marcada en los adultos mayores con diabetes que en aquellos sin diabetes. La reducción de la fuerza y el volumen muscular pueden conducir a la reducción de la función, discapacidad y dificultad con las actividades de la vida diaria.

El dolor de la artrosis puede ser una barrera para la actividad física. Para las personas con dolor por artrosis se pueden recomendar l actividades acuáticas como caminar en una piscina, nadar o participar en clases de ejercicio acuático. Un metanálisis halló que en los adultos con DM2, el entrenamiento con ejercicios acuáticos reduce la A1C en casi la misma cantidad que los ejercicios aeróbicos no acuáticos. También puede ser útil el uso de equipos de ejercicio como la silla reclinada, la bicicleta o la máquina elíptica, que reducen el impacto y la fuerza cortante.

> Entrenamiento de alta intensidad

Estos ejercicios implican alternar períodos de ejercicios de mayor y menor intensidad en 1 sola sesión. Este tipo de entrenamiento da como resultado mayores ganancias en la aptitud cardiorrespiratoria que el entrenamiento continuo de intensidad moderada. Algunos ensayos han encontrado que en personas con DM2 el entrenamiento de alta intensidad causa mayor reducción de la A1C que el entrenamiento aeróbico continuo de intensidad moderada. En la DM1, algunos estudios han encontrado que el entrenamiento de alta intensidad causa menos hipoglucemia durante el ejercicio en comparación con el ejercicio aeróbico continuo.

> Entrenamiento de ejercicio supervisado

Aunque no siempre es factible o asequible, el entrenamiento con ejercicio supervisado es particularmente beneficioso en las personas con diabetes. Una revisión sistemática y un metanálisis hallaron que tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia en programas de ejercicio supervisados en personas con DM2 dieron como resultado una reducción de la A1C, independientemente de si coincidió con una intervención dietética, mientras que los programas no supervisados redujeron la A1C solo si también hubo una intervención dietética. Un metaanálisis de ensayos de intervención con ejercicios de resistencia en DM2 halló que los programas con menos supervisión mostraron menos cambios favorables de la A1C, resistencia a la insulina y composición corporal que los programas con mayor supervisión.

Un ensayo aleatorizado comparó 12 meses de ejercicio aeróbico supervisado y ejercicio de resistencia supervisado2 veces/semana más asesoramiento vs. asesoramiento sobre ejercicio versus asesoramiento sobre ejercicio solo en personas con DM2 y síndrome metabólico. El grupo que recibió el entrenamiento con ejercicio supervisado tuvo significativamente mayores reducciones de la A1C, presión arterial, índice de masa corporal y circunferencia de la cintura y, mayores aumentos en la aptitud cardiorrespiratoria, fuerza y colesterol HDL en comparación con el grupo que recibió solo asesoramiento sobre ejercicios. Aunque costoso, el entrenamiento físico supervisado puede ser rentable en la DM2.

> Reducir el tiempo sedentario

El comportamiento sedentario implica estar sentado o reclinado durante mucho tiempo durante la vigilia, como el uso de computadora, mirar televisión o vídeos o conducir.

Los estudios observacionales han demostrado asociaciones entre las mayores cantidades de tiempo sedentario y mayor mortalidad en personas con y sin diabetes, incluso después de ajustar por el tiempo dedicado a realizar actividad física. Ensayos pequeños han demostrado que interrumpir el tiempo sentado con caminata o ejercicio de resistencia ligeros durante varios minutos, en un momento en el transcurso del día puede reducir los aumentos de la glucosa posprandial, la insulina y los triglicéridos. Por lo tanto, reducir el tiempo de sedentarismo es un objetivo importante, además de que aumenta la actividad física.

Tres áreas principales dignas de discusión relacionadas con convertir y mantenerse físicamente activoꟷespecialmente personas con DM1 o que se inyectan insulina preprandialꟷson el riesgo de hipoglucemia y la prevención, el momento del ejercicio (incluido el estado prandial) y las diferencias en las respuestas glucémicas según el sexo biológico. Estas áreas deben ser abordadas cuando se planifica cómo empezar a ser activo y superar las barreras a la participación.

> Actividades en torno al riesgo de hipoglucemia y su prevención

El temor a la hipoglucemia ha sido descrito desde hace tiempo como una barrera a la actividad física regular en personas con DM1, por una buena razón. Son varios los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia en torno a la actividad física mientras que el riesgo de hipoglucemia puede variar según el tipo, la intensidad y la duración de la actividad. En muchos estudios, la mayoría de los ejercicios aeróbicos parecieron reducir la glucemia, mientras que la actividad intensa (como el entrenamiento a intervalos o los ejercicios de resistencia intensos) la elevaron, al menos temporalmente.

Sin embargo, las respuestas glucémicas también pueden variar según el estado prandial, la hora del día, el sexo y la cantidad total de actividad. La insulina exógena activa o a bordo durante la actividad física también puede afectar el riesgo de hipoglucemia, con niveles más elevados de insulina, aumentando el riesgo de hipoglucemia, posiblemente relacionado en parte con los picos tardíos y las duraciones de acción más largas de las dosis más elevadas de las insulinas de acción rápida. Los aumentos en el flujo sanguíneo relacionados con la actividad física pueden provocar una absorción más rápida de la insulina de los depósitos subcutáneos, aumentando los niveles de insulina circulantes y, en consecuencia, aumentando el riesgo de hipoglucemia inducida por el ejercicio, aunque con frecuencia la hipoglucemia puede ser prevenida reduciendo las dosis de insulina antes de las actividades o administrando insulina durante las mismas mediante una bomba de insulina.

Por otra parte , otros factores, como la ingesta inadecuada o restringida de carbohidratos, la falta de control glucémico y la práctica de ejercicios en el calor, pueden, en algunos casos, aumentar el riesgo de hipoglucemia. Incluso el inicio de actividades nuevas o no conocidas presenta un mayor riesgo debido al mayor uso de la glucosa circulante hasta la aparición del efecto del entrenamiento, con aumento de la utilización de grasas como combustible alternativo. Para agravar aún más el riesgo de hipoglucemia, no todos los sucesos relacionados con el ejercicio ocurren durante las actividades. En algunos casos, se ha demostrado que el riesgo es bifásico y ocurre tanto inmediatamente como después del cese de la actividad y nuevamente entre 7 y 11 horas más tarde y hasta 24 horas o más después del ejercicio.

Cuando se utilizan cantidades sustanciales de glucógeno muscular durante una actividad de cualquier tipo, el riesgo de hipoglucemia de aparición tardía parece ser mayor. En particular, si los entrenamientos se repiten a intervalos, o el entrenamiento de fuerza intenso pueden resultar en un agotamiento sustancial de glucógeno, aumentando así el riesgo de hipoglucemia lo que sugiere la vigilancia después del ejercicio de posibles reducciones de la insulina.

Para prevenir la hipoglucemia puede estar justificada el aumento de la ingesta de carbohidratos.

Por último, desde hace mucho tiempo se ha informado que las personas con DM1 pueden tener múltiples deficiencias en sus mecanismos contrarreguladores por una respuesta hormonal a la hipoglucemia, colocándolas en un riesgo elevado de hipoglucemia grave, especialmente durante las hipoglucemias o ejercicios posteriores. La mayoría de los individuos con DM1 eventualmente desarrollan una respuesta disminuida del glucagón a la hipoglucemia mientras que la liberación de epinefrina también puede atenuarse durante el ejercicio y la hipoglucemia. El ejercicio en sí también puede reducir sus respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia, el mismo día o en días posteriores.

> Momento del ejercicio y estado prandial

Para las personas con DM1 puede ser que la sincronización del ejercicio y el estado prandial (por ej., hacer ejercicio después de una comida rápida durante la noche y antes del desayuno) tiene un mayor impacto en el mantenimiento de una glucemia estable o niveles más elevados durante la actividad que el tipo de ejercicio realizado.

La ejecución del entrenamiento físico a primera hora de la mañana suele dar diferentes resultados glucémicos que hacer la misma actividad en un estado alimentado más tarde en el día. En 35 adultos con DM1 que usaron bombas de insulina aumentada por sensores, 60 minutos de ejercicio aeróbico moderado en cinta antes del desayuno resultó en menos hipoglucemia y más tiempo en el rango glucémico objetivo que el mismo ejercicio realizado durante la tarde de otro día.

De manera similar, en un pequeño estudio en el que participaron 12 sujetos activos con DM1 que realizaron un entrenamiento de sprint a intervalos antes del desayuno o de la cena, la actividad de la mañana elevó su glucemia durante y después de la actividad, mientras que la actividad más tarde en el día causó una disminución tanto durante la actividad como en la hora siguiente. Asimismo, el ejercicio de resistencia antes del desayuno aumentó la glucemia en 8 participantes con DM1, pero el ejercicio de resistencia por la tarde disminuyó la glucemia en otros 12.

Por el contrario, en otro grupo de 12 personas habitualmente participantes adultos activos con DM 1 que utilizaron el monitoreo de la glucosa, el tiempo dentro del rango y otras variables glucémicas, se mantuvieron prácticamente sin cambios durante el período de 24 horas después del ejercicio aeróbico o de resistencia realizado a última hora de la tarde, lo que sugiere que ambos tipos de actividad realizados a esa hora del día tuvieron un impacto glucémico similar.

Por lo tanto, realizar ejercicio en ayunas por la mañana puede ayudar a prevenir la hipoglucemia.

> Impacto del sexo biológico

El sexo biológico ha sido investigado durante mucho tiempo como base para las diferencias en las respuestas hormonales contrarreguladoras del ejercicio, con respuestas más bajas en los hombres con DM1. Es probable que la diabetes conduzca a un mayor riesgo de hipoglucemia después de ejercicios recientes y una respuesta hormonal atenuada al ejercicio después de una hipoglucemia en comparación con las mujeres con DM1.

En los adultos sin diabetes, las diferencias relacionadas con el sexo en las respuestas hormonales al ejercicio pueden provocar alteraciones en la combustión metabólica durante el ejercicio. En los individuos con DM1, el advenimiento de un sistema de circuito cerrado de liberación de insulina ha vuelto a plantear esta cuestión porque los flujos hormonales podrían potencialmente afectar la dosificación de insulina.

En las mujeres con DM1, al menos un estudio ha sugerido que pueden experimentar disminuciones menores de la glucemia durante el ejercicio y menor riesgo de hipoglucemia de aparición tardía después de un ejercicio de resistencia agudo en comparación con los hombres, quizás debido a un mayor nivel de estrógeno después del ejercicio de resistencia, lo que resulta en niveles más elevados de lípidos con reducción del uso de la glucosa circulante.

Por otra parte, en las mujeres con DM1, los niveles de glucemia suelen ser más elevados durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando el estradiol y otras hormonas aumentan. En un estudio transversal, más hombres que mujeres con DM1 informaron el consumo de carbohidratos adicionales, tanto antes como durante la actividad física, como estrategia para prevenir la hipoglucemia.