Un estudio indica que la identificación rápida del tipo de accidente cerebrovascular es clave para mejorar los resultados. Según una nueva investigación, la identificación temprana del tipo de accidente cerebrovascular podría ser clave para aprovechar los beneficios del tratamiento muy temprano para reducir la presión arterial en ambulancia en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.
Los hallazgos se presentaron en la décima Conferencia de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares en Basilea, Suiza, y se publicaron simultáneamente en el New England Journal of Medicine.
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Reducción intensiva de la presión arterial en ambulancia en el accidente cerebrovascular hiperagudo Antecedentes El tratamiento del accidente cerebrovascular agudo, antes de que se pueda hacer una distinción entre los tipos isquémico y hemorrágico, es un desafío. No se sabe si el control muy temprano de la presión arterial en la ambulancia mejora los resultados entre los pacientes con accidente cerebrovascular agudo indiferenciado. Métodos Asignamos aleatoriamente a pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo que causó un déficit motor y con presión arterial sistólica elevada (≥150 mm Hg), que fueron evaluados en la ambulancia dentro de las 2 horas posteriores al inicio de los síntomas, para recibir tratamiento inmediato para reducir la presión arterial sistólica (rango objetivo, 130 a 140 mm Hg) (grupo de intervención) o control habitual de la presión arterial (grupo de atención habitual). El resultado primario de eficacia fue el estado funcional evaluado mediante la puntuación en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]) a los 90 días después de la aleatorización. El resultado primario de seguridad fue cualquier evento adverso grave. Resultados Un total de 2.404 pacientes (edad media, 70 años) en China fueron aleatorizados y dieron su consentimiento para el ensayo: 1.205 en el grupo de intervención y 1.199 en el grupo de atención habitual. La mediana del tiempo entre la aparición de los síntomas y la aleatorización fue de 61 minutos (rango intercuartil, 41 a 93) y la presión arterial media en el momento de la aleatorización fue de 178/98 mm Hg. Posteriormente se confirmó el ictus mediante imágenes en 2.240 pacientes, de los cuales 1.041 (46,5%) sufrieron un ictus hemorrágico. En el momento de la llegada de los pacientes al hospital, la presión arterial sistólica media en el grupo de intervención era de 158 mm Hg, en comparación con 170 mm Hg en el grupo de atención habitual. En general, no hubo diferencias en el resultado funcional entre los dos grupos (odds ratio común, 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,87 a 1,15) y la incidencia de eventos adversos graves fue similar en los dos grupos. La reducción prehospitalaria de la presión arterial se asoció con una disminución en las probabilidades de un resultado funcional deficiente entre los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico (odds ratio común, 0,75; IC del 95 %, 0,60 a 0,92), pero con un aumento entre los pacientes con isquemia cerebral (odds ratio común, 0,75; IC del 95 %, 0,60 a 0,92). , 1,30; IC del 95 %, 1,06 a 1,60). Conclusiones En este ensayo, la reducción de la presión arterial prehospitalaria no mejoró los resultados funcionales en una cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular agudo indiferenciado, de los cuales el 46,5% recibió posteriormente un diagnóstico de accidente cerebrovascular hemorrágico. |
Comentarios
El profesor Craig Anderson, director de Salud Cerebral Global del Instituto George para la Salud Global e investigador principal del estudio, dijo que aunque se necesita más investigación, los resultados proporcionaron una vía potencial para mejorar los resultados en pacientes con el tipo de accidente cerebrovascular más mortal.
“Nuestro estudio muestra claros beneficios de la administración temprana de un tratamiento para reducir la presión arterial a pacientes con hemorragia intracerebral en la ambulancia, aunque en general no hubo diferencias en el resultado de esta intervención temprana para todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular.
"De hecho, en pacientes con un diagnóstico final de accidente cerebrovascular isquémico, en realidad empeoró su resultado, por lo que la capacidad de hacer un diagnóstico confiable en esta etapa temprana es clave para aprovechar los beneficios del tratamiento muy temprano de la presión arterial".
El ensayo de reducción intensiva de la presión arterial en ambulancia en accidentes cerebrovasculares hiperagudos (INTERACT4) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto y con resultados ciegos realizado en docenas de servicios de ambulancia en China.
2404 pacientes evaluados por una ambulancia con sospecha de accidente cerebrovascular agudo que causó un déficit motor dentro de las dos horas posteriores al inicio y presión arterial sistólica elevada (≥150 mmHg) fueron asignados aleatoriamente a una reducción inmediata de la presión arterial (objetivo 130-140 mmHg) o al control habitual de la presión arterial (PA) en el hospital.
El grupo de reducción de la PA iniciada en ambulancia prehospitalaria con accidente cerebrovascular hemorrágico tuvo una probabilidad un 30 % menor de un resultado funcional deficiente, mientras que el grupo con isquemia cerebral tuvo una probabilidad equivalente un 30 % mayor de un resultado funcional deficiente, en comparación con los pacientes que recibieron el control habitual de la PA a su llegada al hospital.
En general, los efectos de la reducción de la PA prehospitalaria tuvieron un efecto beneficioso y perjudicial equilibrado, de modo que no hubo diferencias generales en el resultado funcional entre aquellos que recibieron la atención habitual en todos los pacientes con accidente cerebrovascular. Las tasas entre grupos de eventos adversos graves fueron similares.
Alrededor del 80 por ciento de los accidentes cerebrovasculares en todo el mundo son isquémicos, causados por la pérdida de flujo sanguíneo a un área del cerebro debido a un bloqueo en un vaso sanguíneo, lo que lleva a una pérdida de la función neurológica.
La hemorragia intracerebral (HIC) representa más de una cuarta parte de todos los casos de accidente cerebrovascular y ocurre cuando la sangre se escapa de un vaso sanguíneo hacia el tejido cerebral. La HIC es el tipo de accidente cerebrovascular más mortal: hasta un tercio de los pacientes muere en 30 días y es más común en China, donde se realizó el estudio.
“Todos los tratamientos para el accidente cerebrovascular agudo dependen en gran medida del tiempo: las células cerebrales mueren rápidamente cuando se les priva de oxígeno. Pero conocer el mejor enfoque de tratamiento a seguir antes de poder identificar el tipo de accidente cerebrovascular que ha experimentado un paciente es difícil sin imágenes cerebrales”, dijo el profesor Anderson.
“Los resultados no respaldan la administración en ambulancia de un tratamiento para reducir la presión arterial en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo, eso está claro.”
“Pero en los últimos años hemos visto la introducción de ambulancias móviles para accidentes cerebrovasculares equipadas con un escáner CT y otras herramientas de diagnóstico que tienen como objetivo identificar casos de accidente cerebrovascular isquémico para la administración temprana de un tratamiento anticoagulante. Pero nuestros resultados respaldan la idea de administrar tratamiento en ambulancia también a pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico.”
"Mientras tanto, si bien el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo se realiza en el hospital, un diagnóstico y una acción más rápidos tan pronto como el paciente llega al departamento de emergencias son fundamentales para preservar la función cerebral".
(El estudio fue financiado por el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia y otros; número de INTERACT4 ClinicalTrials.gov, NCT03790800; número del Registro de ensayos chino, ChiCTR1900020534).