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Puntos clave Pregunta ¿Una intervención de autocuidado basada en la monitorización domiciliaria de la presión arterial y la autotitulación de la medicación antihipertensiva permite un mejor control de la presión arterial en comparación con la atención habitual a los 24 meses? Hallazgos En este análisis secundario pre-especificado de un ensayo clínico aleatorizado de 219 pacientes con hipertensión arterial no controlada, una intervención de autocuidado que incluía monitorización de la presión arterial en el hogar y autotitulación de la medicación antihipertensiva dio como resultado una reducción estadísticamente significativa de la presión arterial sistólica (diferencia de medias ajustada, −3,4 mm Hg) y presión arterial diastólica (diferencia de medias ajustada, −2,5 mm Hg) a los 24 meses, sin aumento en el uso de recursos sanitarios ni eventos adversos en comparación con la atención habitual. Lo que significa que las estrategias de autocontrol de la hipertensión para pacientes en atención primaria pueden ser efectivas para controlar la presión arterial a largo plazo. Importancia El empoderamiento del paciente a través del autocuidado farmacológico es una estrategia común para algunas enfermedades crónicas como la diabetes, pero rara vez se utiliza para controlar la presión arterial (PA). Varios ensayos han demostrado su potencial para reducir la PA a corto plazo, pero la evidencia a largo plazo es escasa. |
Introducción
La presión arterial (PA) elevada, es el factor de riesgo número uno de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, las dos principales causas de muerte a nivel mundial. En todo el mundo, el tratamiento de la PA elevada es subóptimo, incluso en Europa, donde más de la mitad de los pacientes con hipertensión no pueden lograr un control adecuado de la PA a pesar de la amplia disponibilidad de directrices sobre hipertensión y la variedad de herramientas utilizadas para mejorar la prestación de cuidados a largo plazo, como indicadores de desempeño, esquemas de pago por desempeño y nuevas tecnologías de la información.
El Modelo de Atención Crónica, un marco integrado ampliamente adoptado para guiar el rediseño de la atención basado en los principios de atención centrada en el paciente y basada en evidencia, ha demostrado conducir a un mejor control de las enfermedades crónicas y mejorar los resultados económicos y para los pacientes. En el caso de la hipertensión arterial, la evidencia de ensayos clínicos aleatorios y revisiones sistemáticas ha demostrado que la monitorización domiciliaria de la PA (HBPM), cuando se combina con otras intervenciones (como cambios en el estilo de vida, atención multidisciplinaria, telemonitorización o autoajuste de la medicación) puede reducir la PA aunque su efecto parece estar fuertemente influenciado por la intensidad de las cointervenciones, con poco o ningún efecto sobre el control de la PA cuando se usa solo.
Entre estos estudios, 3 ensayos abordaron el HBPM con autotitulación de la medicación, 1 de los EE. UU. no mostró ningún efecto a los 6 meses (en el que la tasa de autotitulación de la medicación fue muy baja [aproximadamente 20 %]) y 2 del Reino Unido mostraron una reducción de la PA a los 12 meses. Además, las condiciones de la práctica clínica habitual pueden diferir notablemente de los experimentos aleatorios con rutinas de seguimiento más estrictas; por lo tanto, todavía falta evidencia naturalista del efecto de la HBPM y la autotitulación de la medicación en condiciones clínicas habituales y durante períodos prolongados.
Realizamos el ensayo clínico aleatorizado ADAMPA (Impacto de la automonitorización de la presión arterial y la autotitulación de la medicación en el control de la hipertensión) para evaluar la eficacia de una intervención que incluye la automonitorización de la PA más la autotitulación de la medicación antihipertensiva (basada en en un plan individualizado preestablecido) y componentes educativos versus atención habitual (también con componentes educativos) para reducir la PA en pacientes con mal control de la PA. A los 12 meses, no encontramos diferencias estadísticas en la PA sistólica (PAS; medida de resultado primaria) o en la PA diastólica (PAD) entre los grupos de intervención y control, aunque un mayor porcentaje de participantes en el grupo de intervención alcanzó su umbral de PA recomendado en comparación con el grupo de control. Para obtener conocimientos adicionales sobre el efecto de la intervención a largo plazo y en condiciones cercanas a la vida real, planificamos previamente una extensión adicional del estudio de 12 meses con seguimiento pasivo. Presentamos aquí los principales hallazgos del ensayo ADAMPA a los 24 meses.
Objetivo
Evaluar la eficacia a largo plazo del automonitoreo de la PA más la autotitulación de la medicación antihipertensiva frente a la atención habitual para pacientes con hipertensión mal controlada, con seguimiento pasivo y participación de enfermería de atención primaria.
Diseño, entorno y participantes
El estudio ADAMPA (Impacto de la automonitorización de la presión arterial y la autotitulación de la medicación en el control de la hipertensión) fue un ensayo clínico aleatorizado y no ciego con 2 brazos paralelos realizado en Valencia, España.
Los participantes incluidos fueron pacientes de 40 años o más, con PA sistólica (PAS) superior a 145 mm Hg y/o PA diastólica (PAD) superior a 90 mm Hg, reclutados del 21 de julio de 2017 al 30 de junio de 2018 (finalización del estudio, 25 de agosto 2020). El análisis estadístico se realizó por intención de tratar desde agosto de 2022 hasta febrero de 2024.
Intervenciones
Los participantes fueron asignados al azar 1:1 a la atención habitual frente a un plan individualizado y preestablecido basado en el automonitoreo de la PA más el autoajuste de la medicación.
Principales resultados y medidas
El resultado principal fue la diferencia de medias ajustada (DMAE) en la PAS entre los grupos a los 24 meses de seguimiento.
Los resultados secundarios fueron la DMAE en la PAD entre los grupos a los 24 meses de seguimiento, la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de PA (PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg), cambio en los comportamientos, calidad de vida, uso de los servicios de salud, y eventos adversos.
Resultados
Entre los 312 pacientes incluidos en el ensayo principal, los datos sobre las mediciones de la PA a los 24 meses estaban disponibles para 219 pacientes (111 en el grupo de intervención y 108 en el grupo de control). La edad media (DE) fue de 64,3 ± 10,1 años y 120 pacientes (54,8%) eran mujeres; la PAS media (DE) fue de 155,6 (13,1) mm Hg y la PA diastólica media (DE) fue de 90,8 (7,7) mm Hg.
La mediana de seguimiento fue de 23,8 meses (RIQ, 19,8-24,5 meses). La diferencia de medias ajustada (DMAE) en la PAS al final del seguimiento fue de −3,4 mm Hg (IC del 95 %: −4,7 a −2,1 mm Hg; P < 0,001) y la DMAE en la PAD fue de −2,5 mm Hg (IC del 95 %: −3,5 a −1,6 mmHg; p < 0,001).
El análisis de subgrupos para el resultado principal mostró resultados consistentes. Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de los principales hallazgos. No se observaron diferencias entre grupos en comportamientos, calidad de vida, uso de servicios de salud o eventos adversos.
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Conclusiones y relevancia En este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado, el automonitoreo de la PA más la autotitulación de la medicación antihipertensiva basada en un plan preestablecido individualizado utilizado en atención primaria redujo la PA a largo plazo con seguimiento pasivo en comparación con la atención habitual sin aumentar el uso de la atención sanitaria ni los eventos adversos. Estos resultados sugieren que las intervenciones de autocuidado simples, económicas y fáciles de implementar tienen el potencial de mejorar el control a largo plazo de la hipertensión en la práctica clínica habitual. |
Registro de ensayo Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT03242785