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Puntos clave Pregunta ¿Ha cambiado recientemente la evaluación diagnóstica de la cefalea en el servicio de urgencias? Hallazgos En un estudio de cohorte de 21 departamentos de emergencia y 198.109 consultas de emergencia entre 2015 y 2021, el uso de angiografía cerebral por tomografía computarizada aumentó 6 veces en relación con la punción lumbar, con un aumento del 33% en la detección de aneurismas intracraneales no rotos y sin cambios significativos en diagnósticos omitidos de hemorragia subaracnoidea o meningitis bacteriana. Significado Estos hallazgos sugieren que los médicos de urgencias utilizan cada vez más la angiografía cerebral por tomografía computarizada y con menos frecuencia la punción lumbar para evaluar el dolor de cabeza, lo que parece seguro a corto plazo pero tiene consecuencias inciertas a largo plazo. |
Importancia
La hemorragia subaracnoidea generalmente se diagnostica mediante tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste; se recomienda la punción lumbar si la tomografía computarizada no es diagnóstica, aunque se ha promovido la angiografía cerebral por CT como alternativa a la punción lumbar en esta vía de diagnóstico. Los resultados de este debate en la práctica no han sido estudiados.
Objetivo
Determinar si el uso de angiografía cerebral por TC ha aumentado en lugar de la punción lumbar entre los pacientes del departamento de urgencias (SU) con dolor de cabeza, con un aumento en la detección de aneurismas intracraneales no rotos.
Diseño, entorno y participantes
Este estudio de cohorte retrospectivo se llevó a cabo en 21 SU comunitarios de un sistema de atención médica integrado en el norte de California entre 2015 y 2021. Los participantes eran miembros adultos (mayores de 17 años) del plan de salud con una preocupación principal por el dolor de cabeza.
Se excluyeron diagnósticos previos de hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal no roto, malformación arteriovenosa cerebral o derivación de líquido cefalorraquídeo. Los datos se analizaron de octubre a noviembre de 2023.
Exposiciones
Angiografía cerebral por TC y/o punción lumbar durante el encuentro con el servicio de urgencias.
Principales resultados y medidas
Los resultados primarios y secundarios fueron la detección de aneurismas intracraneales no rotos a los 14 y 90 días, respectivamente.
Los resultados de seguridad fueron diagnósticos omitidos de hemorragia subaracnoidea o meningitis bacteriana.
La incidencia anual de detección de aneurisma intracraneal no roto se normalizó con la incidencia de hemorragia subaracnoidea (relación UIA:SAH). Los cambios porcentuales anualizados promedio se cuantificaron mediante análisis de regresión de puntos de unión.
Resultados
Entre las 198.109 visitas incluidas al servicio de urgencias, la edad media (DE) fue de 47,5 (18,4) años; 140.001 pacientes (70,7%) eran mujeres; 29.035 (14,7%) eran negros o afroamericanos, 59.896 (30,2%) eran hispanos o latinos y 75.602 (38,2%) eran blancos.
Por año, el uso de angiografía cerebral por TC aumentó (18,8%; IC del 95%, 17,7% a 20,3%) y las punciones lumbares disminuyeron (−11,1%; IC del 95%, −12,0% a −10,4%), con el correspondiente aumento en el Relación UIA:SAH de 14 días (3,5 %; IC del 95 %, 0,9 % a 7,4 %).
En general, el uso de angiografía cerebral por tomografía computarizada aumentó 6 veces en relación con la punción lumbar, con un aumento del 33% en la detección de AIU.
Los resultados fueron similares a los 90 días y sólidos con respecto a los análisis de sensibilidad. La hemorragia subaracnoidea (1004 casos) y la meningitis bacteriana (118 casos) se diagnosticaron erróneamente en el 5% y el 18% de los casos, respectivamente, sin tendencias anuales (P = 0,34; z 1003 = 0,95 y P = 0,74; z 117 = −.34, respectivamente).
Figura: Tendencias en las pruebas de diagnóstico. Las barras verticales representan IC del 95%. CT indica tomografía computarizada; CTCA: angiografía cerebral por tomografía computarizada; DE, departamento de urgencias; LP, punción lumbar.
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Conclusiones y relevancia En este estudio retrospectivo de evaluaciones de diagnóstico para pacientes de urgencias con dolor de cabeza en 21 urgencias comunitarias de un sistema de atención médica integrado entre 2015 y 2021, observamos un aumento constante en las tasas de angiografía cerebral por tomografía computarizada (CTCA) y una disminución correspondiente en las tasas de punción lumbar (LP), con un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la detección de aneurisma intracraneal no roto (UIA). Este cambio en las estrategias de prueba parecía seguro porque no aumentaba apreciablemente el riesgo de diagnósticos erróneos de hemorragia subaracnoidea (HSA) o meningitis bacteriana. Sin embargo, el impacto y los costos a largo plazo de este cambio en la estrategia de diagnóstico siguen sin estar claros. |