Apendicitis: una revisión rápida

> Epidemiología / Presentación Clínica:

• El riesgo a lo largo de la vida se estima en un 8,6% para los hombres y un 6,7% para las mujeres.

• Más frecuente en edades de 10 a 19 años.

• Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo

• En comparación con otras afecciones quirúrgicas durante el embarazo, la apendicitis tiene un mayor riesgo de parto prematuro y pérdida fetal. Especialmente cuando se asocia con peritonitis.

> Presentación clásica:

• Presentación temprana con síntomas inespecíficos: malestar general, irregularidad intestinal, anorexia.

• La inervación visceral inicial causa malestar periumbilical vago con mala localización.

• Progresión típica con movimiento hacia el cuadrante inferior derecho (RLQ) debido al aumento de la inflamación y la irritación peritoneal.

> Presentaciones atípicas:

Hasta el 50% de los pacientes pueden presentar síntomas atípicos debido a la edad o la ubicación del apéndice.

• Apéndice retrocecal: dolor en flanco derecho o pélvico.

• Embarazo: Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho debido al desplazamiento uterino.

El más común sigue siendo el cuadrante inferior derecho (RLQ) en pacientes grávidas.

Los pacientes de edad avanzada pueden tener ausencia de fiebre o hallazgos clínicos concluyentes de apendicitis aguda, siendo los signos de peritonitis más pronunciados.

Baja tasa de mortalidad del 0,04 al 0,21% en la población general

Los factores de riesgo de una mayor mortalidad incluyen cirugía abierta, apendicitis complicada y mayor puntuación de fragilidad (especialmente en los ancianos).

• Diagnóstico erróneo de apendicitis encontrado en personas > 50 años, mujeres, estreñimiento más dolor abdominal (adultos y niños) y/o aquellos con 2+ comorbilidades.

> Examen físico:

Fiebre, taquicardia, taquipnea, si hay hipotensión, a menudo un signo tardío y de mal pronóstico.

En pacientes pediátricos con dolor abdominal indiferenciado, la fiebre es más sugestiva de apendicitis aguda (LR + 3,4).

> Examen abdominal:

• Signo de McBurney: dolor a la palpación en el punto situado a 1/3 de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.

Sensibilidad 50-94%; especificidad 75-86% 1

• Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo.

Sensibilidad, 22-68%; especificidad 58-96% 1

Esta maniobra es más sugestiva de apendicitis en población pediátrica.

• Signo del obturador: dolor en el cuadrante inferior derecho al flexionar y rotar internamente la cadera derecha (apéndice pélvico).

Sensibilidad, 8%; especificidad 94% 1

• Signo del psoas: dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha (apéndice retroperitoneal).

Sensibilidad, 13-42%; especificidad 58-96% 1

• Peritonitis difusa: sugiere perforación apendicular con posible contaminación intraperitoneal.

> Laboratorio:

• Recuento de glóbulos blancos con fórmula diferencial:

• >10.000 leucocitos/uL presentes en la mayoría de los pacientes.
• El 80% de los pacientes tienen desviación izquierda asociada en el diferencial de leucocitosis.

• Análisis de orina: la esterasa leucocitaria y la piuria estéril no son inusuales

Un urocultivo positivo no refuta el diagnóstico.

• Gonadotrofina coriónica beta (B-HCG) en pacientes femeninas de edad apropiada para descartar un embarazo ectópico

• Panel metabólico completo y lipasa: para evaluar etiologías intraabdominales alternativas.

• PCR – marcador inflamatorio no específico que si > 10 mg/L sugiere apendicitis (LR+ 2.0) 8

> Criterios de puntuación:

• Puntuación de Alvarado

Desarrollado por un cirujano antes de la llegada de las imágenes avanzadas para ayudar a disminuir las apendicectomías con falsos positivos.

Puede usarse para ayudar a decidir qué pacientes con dolor abdominal deben ser evaluados más a fondo con una tomografía computarizada.

Las limitaciones difieren según el estudio:

Estudio retrospectivo de Coleman, 2018:

• Se encontró que puntuaciones de £ 2 en mujeres y £ 1 en hombres eran seguras para renunciar a CT.

Estudio de cohorte de McKay, 2007:

• Las puntuaciones de £ 3 eran de bajo riesgo y podían prescindir de la TC.

• Puntajes intermedios (4-6), se recomienda TC.

• Sensibilidad del 35,6% para la apendicitis aguda con estas puntuaciones, en comparación con el 90,4% para la TC

• Con una probabilidad pretest del 60% en adultos, el metanálisis realizado por Ebell & Shinholser encontró un LR de 3,4 para una puntuación ≥ 7 y de 0,3 para < 4.

> Limitaciones de este criterio de puntuación:

• Tiende a sobreestimar la apendicitis aguda en las mujeres.

• No incluye valores de laboratorio: análisis de orina, PCR que se observan en el RIPASA y la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR)

• También se pueden observar puntuaciones elevadas en personas sin apendicitis, como enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tuboovárico, diverticulitis, etc.

> Puntuación de apendicitis pediátrica (PAS)

Similar a la puntuación de Alvarado pero más relevante para niños con dolor al toser, saltar o percusión.

Validado para su uso en niños mediante múltiples estudios.

Más recientemente, la Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (pARC) se creó para su uso en pacientes pediátricos con preocupación por apendicitis aguda y en un estudio fue validada externamente y se encontró que supera al PAS.

Link: https://www.mdcalc.com/calc/3926/pediatric-appendicitis-score-pas

La Tomografía Computarizada (TC) de Abdomen y Pelvis es el estudio de elección según el Colegio Americano de Radiología.

• Sensibilidad 96%, especificidad 96% 1
• Tasas más bajas de exámenes indeterminados
• Se recomienda contraste intravenoso para mejorar la precisión.• No se recomienda el contraste oral y rectal.