Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario

EPIDEMIOLOGÍA

Anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario (CAKUT por su sigla en inglés) es un término que abarca una variedad de anomalías que involucran cambios displásicos dentro del parénquima del riñón, cambios en la ubicación y tamaño del riñón y anomalías del sistema colector, incluidos la uretra, la vejiga y los uréteres. ⁽¹⁾

Es la malformación más frecuente al nacer y representa 40% a 50% de las enfermedades renales terminales pediátricas en todo el mundo. ⁽²⁾

Se estima que la prevalencia de CAKUT es de aproximadamente 4 a 100 por 10.000 personas. ⁽¹⁾ Aunque la etiología no es completamente entendida, entre el 10% y el 25% de los casos de CAKUT son atribuibles a trastornos genéticos. ⁽¹⁾ Estos trastornos genéticos se asocian frecuentemente con comorbilidades extrarrenales que incluyen retrasos en el desarrollo, cardiopatías congénitas, alteraciones endocrinas e inmunodeficiencias. Así, un diagnóstico de CAKUT debería incitar a los médicos a considerar una evaluación genética para ayudar en la estratificación del riesgo y a la toma de decisiones clínicas. Los pacientes con CAKUT tienen más probabilidades de nacer prematuros y tienen mayor morbilidad y mortalidad. ⁽¹⁾

BIOLOGÍA DEL DESARROLLO DE LOS RIÑONES, URÉTER Y VEJIGA

Desarrollo del riñón

El desarrollo del riñón implica la formación de los siguientes tres órganos únicos: el pronefros, el mesonefros y el metanefros. ⁽³⁾

El pronefros es una estructura vestigial de 7 a 10 nefrotomas que se desarrollan en la región cervical y retrograda al final de la cuarta semana de gestación. A medida que el pronefros retrocede, es reemplazado por el mesonefros. ⁽⁴⁾ El mesonefros tiene túbulos excretores en un asa en forma de S que incluye un glomérulo y una cápsula de Bowman en el extremo proximal. ⁽⁴⁾

Durante el segundo mes de gestación, la mayor parte del mesonefros involuciona. Sus restos permanecen proximales a los testículos y los ovarios y eventualmente se convierten en los conductos deferentes en los hombres y en tejido vestigial en las mujeres. ⁽⁴⁾ En la quinta semana de gestación, el metanefros, o riñón definitivo, comienza a desarrollarse a partir del mesodermo intermedio. Esto ocurre cuando el conducto de Wolff se hincha para formar el brote urético e invade el mesénquima metanéfrico cercano. La señalización celular entre el mesénquima metanéfrico y la yema urética dan como resultado divisiones modeladas y ramificadas, que eventualmente forman los conductos colectores del riñón, así como los cálices mayores y menores de la pelvis renal. ⁽⁴⁾

Cuando el blastema metanefrogénico y la yema urética ramificada se vuelven adyacentes, forman cuerpos en forma de coma, que luego pasan a cuerpos en forma de S. ⁽⁴⁾ El polo caudal del cuerpo en forma de S forma los glomérulos y la porción cefálica forma los elementos tubulares de la nefrona. ⁽⁴⁾ El riñón metanéfrico luego asciende desde la pelvis hasta la región toracolumbar. ⁽⁴⁾ Durante este ascenso, la vasculatura pélvica de la aorta se reemplaza con vasculatura de la aorta más cefálica. ⁽⁴⁾ Durante la segunda mitad de gestación, el riñón metanéfrico se vuelve funcional y la nefrogénesis se completa a las 34 semanas de gestación. Cada riñón contiene entre 800.000 y 1,2 millones de nefronas. ⁽⁴⁾

Desarrollo de la vejiga y la uretra

En el segundo y tercer mes de gestación, se forman la vejiga y la uretra.

Entre la cuarta y la séptima semanas de desarrollo, la cloaca, que se convertirá en la uretra y la vejiga urinaria, se separa en seno urogenital primitivo (porción ventral) y canal anorrectal (porción dorsal). ⁽⁴⁾ La vejiga, la uretra prostática y membranosa y la uretra del pene en los hombres se desarrolla a partir del seno urogenital primitivo.  En las mujeres se desarrolla hacia la vejiga, la uretra y el vestíbulo vaginal. Después, los orificios ureterales migran en dirección cefálica y los conductos mesonéfricos ingresan a la uretra prostática para formar el trígono de la vejiga. ⁽⁴⁾

TIPOS COMUNES DE CAKUT POR CLASE DE TRASTORNO

Hidronefrosis

Reflujo vesicoureteral. El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el flujo retrógrado de orina desde la vejiga al tracto urinario superior. ⁽³⁾ Es causada por una inserción aberrante del uréter en la pared de la vejiga y a menudo se asocia con mutaciones genéticas. ⁽⁴⁾ La incidencia de RVU se estima que está entre el 0,4% y el 1,8%, con una presentación clínica variable, desde asintomática hasta nefropatía grave. ⁽⁵⁾ Aproximadamente 30% a 40% de los bebés que presentan una infección del tracto urinario (ITU) son diagnosticados con RVU. ⁽⁶⁾

El RVU se clasifica en grados 1 a 5, siendo el grado 1 la forma más leve y el grado 5 la forma más grave. La clasificación del RVU se basa en la altura del reflujo y el grado de dilatación de los uréteres. ⁽⁷⁾ Los grados se describen como sigue:

1. Grado 1: reflujo sólo hacia el uréter no dilatado.
    
2. Grado 2: reflujo hacia el uréter y la pelvis renal sin dilatación.
    
3. Grado 3: reflujo con uréter y sistema pielocalicial ligeramente dilatado.
    
4. Grado 4: Reflujo con uréter tortuoso y moderadamente dilatado con embotamiento de los fondos de saco renales, con la impresión papilar conservada.
    
5. Grado 5: Reflujo con uréter tortuoso y muy dilatado, dilatación de pielocalices con pérdida de fondos de saco, e impresión papilar.

Es importante destacar que la mayoría de los casos de RVU de grado 1 y 2 se resolverán espontáneamente, mientras que el 50% de los casos de grado 3 y un porcentaje menor de casos de grado 4 y 5 se resolverán sin intervención. ⁽³⁾

El Reflujo vesicoureteral (RVU) se puede clasificar además en primario y secundario.

• El RVU primario se deriva de una longitud intravesical corta del uréter, lo que resulta en un cierre incompleto o inadecuado del orificio ureteral; el RVU primario puede mejorar a medida que el niño crece.
   
• El RVU secundario ocurre como resultado de la obstrucción de la salida de la vejiga y a menudo conduce a reflujo bilateral. La cistouretrografía miccional (CUGM) delinea la anatomía del sistema urinario y es el estándar de oro para el diagnóstico de RVU. ⁽⁶⁾

El tratamiento médico del RVU depende del grado, la presencia o ausencia de una ITU febril, la edad y el sexo del paciente y la presencia de disfunción vesical o intestinal. Si bien la resolución espontánea del RVU puede ocurrir antes de los 5 años de edad para los grados 1 a 3, los pacientes pueden requerir profilaxis antibiótica para prevenir infecciones urinarias y daño renal.

Además, se recomiendan antibióticos para pacientes con ITU febriles. La relación entre disfunción vesical o intestinal y RVU se está estudiando y, por lo tanto, en consecuencia, también se está evaluando el manejo. ⁽⁸⁾ El tratamiento quirúrgico está indicado en casos graves, incluidos ITU recurrentes a pesar de la profilaxis antibiótica, reflujo de alto grado, daño renal y baja probabilidad de aparición de resolución espontánea.

Obstrucción de la unión ureteropélvica. La obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP) es una de las causas más comunes de hidronefrosis en niños. Tiene una incidencia de 1 en 1.000 a 1 en 1.500. ⁽⁹⁾ Se caracteriza por alteración del flujo de orina desde la pelvis renal hasta el uréter y es más comúnmente secundaria a obstrucción congénita. Una etiología congénita común es la hipoplasia ureteral. Debido a una configuración anormal de la capa de músculo liso, se forma un segmento aperistáltico del uréter, que impide el drenaje de la orina desde la pelvis renal hasta el uréter. ⁽⁹⁾ Esto a menudo conduce a una obstrucción funcional más que mecánica. ⁽⁹⁾ La obstrucción congénita de la UUP se diagnostica mediante ecografías prenatales durante el segundo trimestre. ⁽⁹⁾

Los síntomas comunes en niños mayores incluyen dolor abdominal o dolor en la ingle periódico, vómitos, pielonefritis recurrente y fiebre. Si es diagnosticada prenatalmente, la ecografía renal debe repetirse dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento si hay evidencia de hidronefrosis grave o después de 48 horas si la hidronefrosis es leve o moderada.

La evaluación puede incluir una cistouretrografía miccional (CUGM) para descartar RVU o pielografía intravenosa para determinar el grado de dilatación de la pelvis renal afectada en comparación con el lado contralateral.

La renografía con diurético sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de la gravedad de la obstrucción de la Obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP).

Determina la división de la función (la contribución relativa de cada uno de los riñones a la función renal total) de cada riñón e identifica cualquier obstrucción renal mediante radiotrazadores. El radiotrazador más común es el tecnecio 99m-mercaptoacetiltriglicina (99m Tc-MAG₃), secretado por los túbulos renales proximales y filtrado por los glomérulos renales. ⁽⁹⁾ La vida media del 99m Tc-Mag₃ se correlaciona con una función dividida en cualquiera de los riñones. Si la función dividida es inferior al 40%, el riñón se considera dañado significativamente. ⁽⁹⁾

Se recomienda consultar con urología para ayudar en el tratamiento de la obstrucción de la UUP. Si el paciente es menor de 18 meses, la UUP puede ser transitoria y mejorar espontáneamente después de unos meses. En niños mayores de 18 meses y con una función renal dividida de más del 40%, las exploraciones renales a menudo se repiten en intervalos de 3, 6 y 12 meses. Si hay menos del 40% de función diferencial, a menudo se recomienda una pieloplastia para limitar daños mayores.

En resumen, este procedimiento implica la resección del segmento obstruido del uréter, reemplazo con una porción de uréter de calibre normal y finalmente reinserción a la pelvis renal. ⁽⁹⁾ Esto puede realizarse como un procedimiento de forma abierta, laparoscópico o asistido por robot.

Válvula uretral posterior. La válvula uretral posterior (VUP) está entre las causas más comunes de obstrucción del tracto urinario en recién nacidos y es la causa más común de obstrucción del tracto urinario bajo. En los Estados Unidos, la incidencia de VUP se estima que es de 1 de cada 5.000 a 1 de cada 8.000 nacimientos. ⁽¹⁰⁾ Se define VUP como un colgajo o pliegue membranoso obstructivo en la luz de la parte posterior de la uretra en los hombres.

Puede provocar diversas complicaciones, incluida la retención urinaria, enfermedad renal crónica (ERC) e hipoplasia pulmonar intrauterina secundaria a niveles bajos de líquido amniótico.

La válvula uretral posterior (VUP) se puede diagnosticar antes o después del nacimiento. Los hallazgos de la ecografía prenatal incluyen hidronefrosis bilateral, uretra prostática dilatada y vejiga distendida con pared engrosada mayor de 3 mm con mal vaciado en 30 minutos. Históricamente, el “signo del ojo de cerradura” ultrasonográfico con dilatación proximal de la uretra y la vejiga distendida de paredes gruesas se pensaba que era diagnóstico de VUP, pero un estudio reciente sugiere que es posible que el signo no prediga de manera confiable la VUP. ⁽¹¹⁾ Después del nacimiento, la presentación de la VUP puede variar, desde letargo, mala alimentación, retraso en la micción y vejiga palpable, hasta urosepsis en el escenario más severo.

El diagnóstico prenatal incluye ecografías seriadas para controlar los niveles de líquido amniótico y evaluar la displasia renal. Los electrolitos urinarios fetales y la β-2 microglobulina pueden medirse para evaluar la función renal fetal. ⁽³⁾

Posnatalmente, si el diagnóstico de VUP es motivo de preocupación, se pueden obtener análisis de sangre, imágenes y estudios urodinámicos. Estos pueden incluir ecografía renal y vesical, CUGM y gammagrafía renal.

El manejo prenatal suele diferirse debido a la alta morbilidad y mortalidad. El manejo posnatal incluye la corrección inicial de electrolitos y el manejo de la posible dificultad respiratoria o urosepsis. Además, puede ser necesario el cateterismo urinario (a menudo realizado por el equipo de urología) si el paciente tiene retención urinaria.

El pronóstico depende de la gravedad de la obstrucción y cualquier secuela en el útero. Muchos bebés desarrollan ERC y disfunción de la vejiga. En un estudio de 75 pacientes con VUP, el 21% desarrolló insuficiencia renal terminal al final del período medio de seguimiento. El periodo medio de seguimiento fue de 64 meses de edad. ⁽¹²⁾ El estudio encontró varios factores que eran pronósticos para función renal, como el volumen renal por debajo del tercer percentil, más de 3 infecciones urinarias con fiebre, disminución de la TFGe al año de edad, ecogenicidad renal elevada y diferenciación corticomedular patológica. ⁽¹²⁾

Los bebés necesitan observación y monitoreo cercano tanto por equipos de urología como de nefrología para monitorear la función renal y para el manejo de la ERC. Se deben evitar los medicamentos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroides y los aminoglucósidos, si es posible. ^(3)(10)

Malformaciones del parénquima renal

Agenesia renal (Unilateral y Bilateral). La agenesia renal unilateral ocurre en ~1 de cada 2.000 bebés. ⁽¹³⁾ Se puede asociar con la asociación VACTERL (defectos vertebrales-atresia anal-anomalías cardiovasculares–fístula traqueoesofágica con atresia esofágica–displasia radial y renal-defectos de las extremidades), una sola arteria umbilical o RVU contralateral. La agenesia renal tiene un patrón de herencia autosómico dominante y puede asociarse con varias mutaciones genéticas. ⁽¹⁴⁾ La diabetes mellitus durante el embarazo o el uso de medicamentos específicos durante el embarazo también puede causar agenesia renal. ⁽¹⁴⁾

La agenesia renal bilateral se estima que ocurre en 1 de cada 8.500 bebés y generalmente es incompatible con la vida. ⁽¹⁴⁾ Esta agenesia se produce secundaria a fallo del desarrollo de la yema urética y el mesénquima metanéfrico. En la agenesia renal unilateral, la función renal a largo plazo se conserva debido al riñón contralateral normal; sin embargo, requiere vigilancia anual debido a la hipertrofia renal contralateral compensatoria.

Los síntomas de agenesia renal bilateral incluyen cara aplanada y defectos de las extremidades inferiores y del tracto genital. También pueden observarse hipoplasia pulmonar e insuficiencia respiratoria. ⁽¹⁵⁾ Los pacientes con agenesia renal unilateral suelen ser asintomáticos, pero pueden desarrollar presión arterial elevada, niveles elevados de proteínas en la orina y RVU. ⁽¹³⁾

En lactantes con sospecha prenatal de agenesia renal unilateral, se sugiere ecografía renal y del tracto urinario. Además, deben consultarse urología y nefrología para ayudar en el manejo multidisciplinario. La agenesia renal tiene una alta incidencia de RVU. Si la ecografía renal demuestra RVU de alto grado o si ocurren infecciones urinarias, se puede obtener una CUGM como técnica de investigación de segunda línea para ayudar a determinar si se requiere profilaxis antibiótica o corrección quirúrgica. ⁽¹⁶⁾ En las niñas, se debe realizar una ecografía pélvica para buscar anomalías del conducto de Müller. Al alta, los bebés requieren seguimiento regular para controlar la función renal y la presión sanguínea. ⁽¹⁶⁾

Displasia renal. La displasia renal es una anomalía en el desarrollo renal en el que se reemplaza el parénquima renal parcial o completamente por tejido cartilaginoso o estructuras epiteliales desorganizadas. ⁽⁴⁾ Es la causa más común de ERC e insuficiencia renal en neonatos. ⁽¹⁷⁾ Varios genes se han atribuido a la displasia renal; sin embargo, los mecanismos subyacentes reales son complejos y continúan poco entendidos.