Epidemiología

La prevalencia de la hipotensión ortostática (HO) es muy variable según los criterios de inclusión del estudio y procedimientos de selección. Sin embargo, la prevalencia de la HO aumenta con la edad y la carga de la enfermedad. Se estima que afecta a ≈10% de los adultos ≥60 años y aumenta del 16% al 30% en los adultos >65 años. Por otra parte, afecta del 50% al 65% de los adultos mayores institucionalizados y hasta el 10% de adultos con hipertensión arterial (HA). La hipotensión ortostática también afecta desproporcionadamente a los adultos con diabetes, insuficiencia cardíaca y problemas renales crónicos y está fuertemente asociada con la sarcopenia y la fragilidad.

Los estudios poblacionales han examinado la prevalencia de la hipotensión ortostática por raza o etnia y sexo en pacientes con HA, con resultados mixtos. En la cohorte ARIC (estudio sobre el Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades), la HO fue más común en los adultos de raza negra que entre los adultos de raza blanca (6,4% vs. 4,4%), mientras que en los ensayos ACCORD (Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes) y el SPRINT (Ensayo de Intervención de la Presión Arterial) la HO fue más prevalente entre las mujeres y los participantes de raza blanca que en los sujetos de raza negra.

La hipotensión ortostática es un factor de riesgo independiente de mortalidad y comorbilidades cardiovasculares relacionadas con el aumento de las hospitalizaciones.

Un metanálisis de 15 estudios de cohortes halló que las personas con hipotensión ortostática tenían mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad coronaria e infarto de miocardio. En varios estudios poblacionales longitudinales y prospectivos, la HO ha sido un predictor consistente de mayor riesgo de eventos coronarios, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad cardiovascular y fibrilación auricular asintomática. Los hallazgos de este estudio sugieren que la HO puede ser un factor sólido de riesgo de morbilidad pero poco reconocido relacionado con enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, especialmente en los adultos mayores.

La hipotensión ortostática (HO) también se asocia con una serie de resultados adversos no cardiovasculares, como caídas, fracturas, síncope, deterioro cognitivo o demencia, depresión, fragilidad y muerte prematura. Si la HO es un factor causal en el desarrollo de estos efectos adversos es un tema de debate. Se piensa que la hipoperfusión del músculo esquelético, el corazón y el cerebro puede causar lesión orgánica progresiva, lo que contribuye a la aparición de daño subclínico y disminución funcional progresiva. Sin embargo, la evidencia emergente también sugiere un papel para la HA comórbida en las posiciones supina o sedente como causante principal de lesiones y resultados adversos. Es igualmente posible que la combinación de PA alta y baja, es decir que la variabilidad de la PA puede impulsar eventos clínicos.

Por último, muchos estudios sobre HO identifican adultos con HO asintomática como resultado de protocolos estandarizados. Esto es una distinción importante de las cohortes clínicas en las que se identifica a la HO como la respuesta a un síntoma o evento clínico. Tanto los síntomas ortostáticos como las mediciones de la HO asintomática se han asociado con eventos adversos. Por otra parte, los síntomas ortostáticos se han asociado con la falta de datos en los estudios de cohortes (es decir, ser demasiado sintomáticos para soportar la medición de la PA), y hay muchos casos de HO que no son percibidos por los pacientes. Esta captura y selección no estándar de síntomas ha llevado a conclusiones conflictivas sobre la HO.

Fisiopatología

La hipotensión ortostática es impulsada por una redistribución gravitacional de ≈300 a 800 cm³ de líquido a las extremidades inferiores y vasos esplácnicos al ponerse de pie.

En el adulto sano, esta caída de la PA es detectada por los barorreceptores de las arterias carótidas y la aurícula derecha, lo que resulta en un reflejo autónomo que promueve una serie de respuestas fisiológicas, mayormente la vasoconstricción predominantemente simpática (respuesta α-adrenérgica), taquicardia, (abstinencia parasimpática y respuesta β-adrenérgica) y aumento del retorno venoso mediante la compresión del lecho venoso esplácnico y la contracción del músculo esquelético.

La anormalidad de las respuestas automáticas como individuales puede contribuir a la HO. Algunas formas de falla autonómica son suficientes para explicar la HO, pero en la mayoría de los pacientes, la HO resulta por una combinación de reflejos autónomos alterados y agotamiento del volumen o efectos adversos de los medicamentos. La HO se debe distinguir del síndrome de taquicardia postural, una condición de intolerancia ortostática crónica asociada al aumento significativo de la frecuencia cardíaca en la posición de pie sin una caída de la PA.

Caracterización de la hipotensión ortostática

Para seleccionar el tratamiento de la hipotensión ortostática (HO), un primer paso crítico es considerar la causa y caracterizar los patrones importantes de la PA. Con respecto a las causas, la ocurrencia de HO implica que los mecanismos autónomos son incapaces de compensar las condiciones de la postura erguida. El grado de deterioro autonómico es un continuo.

En uno extremo está la hipotensión ortostática neurogénica, vista en las enfermedades neurodegenerativas y las neuropatías autonómicas periféricas, causadas por la neurodegeneración de las vías autónomas centrales o la denervación de los nervios simpáticos periféricos. La HO es la consecuencia de una alteración de la vasoconstricción simpática debida a la reducción de la liberación de norepinefrina por las neuronas posganglionares, y se asocia independientemente con mayor mortalidad. Clínicamente, estas condiciones son menos comunes en la población general y el patrón de HO muestra que tiende a ser más sostenida, altamente reproducible, y de mayor magnitud y conlleva mayor riesgo de eventos adversos relacionados con la hipoperfusión cerebral como el síncope o las caídas.

El término hipotensión ortostática no neurogénica se utiliza a menudo para describir casos de HO que se presentan en pacientes con algún grado de deterioro autonómico causado por envejecimiento, diabetes u otras neuropatías, y en combinación con factores agravantes, a menudo el agotamiento del volumen o el uso de medicamentos que perjudican los mecanismos compensatorios que mantienen la tolerancia ortostática. Un término más riguroso sería HO con componente no neurogénico.

Hay un creciente entusiasmo por la relación del cambio ortostático con la frecuencia cardíaca para cambiar la PA sistólica, como herramienta de detección de la presencia de un deterioro autonómico que causa una respuesta inapropiada de la frecuencia cardíaca (una relación <0,5 está fuertemente asociada con HO neurogénica). Por el contrario, y de importancia práctica, una relación >0,5 sugiere la presencia de agravantes y factores potencialmente reversibles.

También es más probable que se observe hipotensión ortostática (HO) en los adultos con HA, en parte debido a su derivación como la diferencia de 2 mediciones de PA. Es decir, la magnitud de los cambios en la PA utilizados para definir la HO es más probable que se observe en los adultos con PA elevada en decúbito supino. Sin embargo, la HO también se asocia con una serie de patrones de HA que pueden ser informativos para personalizar las estrategias terapéuticas.

Los patrones con evidencia más consistente son:

1) Efecto de guardapolvo blanco.

2) HA nocturna o sin caída.

3) Hipotensión matutina.

Muchos estudios han demostrado que la HO está relacionada con el fenómeno del guardapolvo blanco: PA elevada en la clínica y PA más baja fuera de la clínica. Un estudio con 4305 pacientes HA demostró HO temprana (HO dentro del primer minuto en la posición de pie) estuvo presente en ≈7% de aquellos con HA de guardapolvo blanco. Otro estudio que examinó a 897 adultos (una subpoblación de SPRINT) sometidos a tratamiento para la PA mostraron que la HO se asoció positivamente con el efecto de guardapolvo blanco.

Otro patrón común es el de no descenso nocturno (es decir, la ausencia de una caída normal de la PA durante el sueño) o HA nocturna (PA elevada mientras se duerme), que puede ser más pronunciada en los adultos mayores debido a cambios relacionados con el envejecimiento en la regulación circadiana de la PA, y podría reflejar un trastorno neurodegenerativo incipiente. Por otra parte, la patrón inverso (PA nocturna mayor que la PA diurna) se asocia con HA más pronunciada en adultos mayores con HA y diabetes.

Este patrón suele asociarse con una tercera presentación común de la HO, la hipotensión matutina, que se cree que refleja un estado hipovolémico transitorio secundario a la presión de la natriuresis impulsada por la PA alta mientras se está en decúbito supino por la noche.

Por último, es importante considerar a la hipotensión ortostática (HO) en el contexto de la medición de la PA. La PA varía sustancialmente en cada persona, con una desviación estándar de PA sistólica entre 10 y >20 mm Hg, según el dispositivo y el abordaje utilizado. Cuanto mayor es la PA, mayor es su variabilidad. Se obtienen 2 medidas en cualquier momento y es posible observar una diferencia que cumple los criterios para HO como resultado de un error aleatorio. Así, en los estudios que se basan en evaluaciones únicas de HO asintomática, una proporción de la prevalencia de HO será secundaria al error de medición y, por lo tanto, se vincula falsamente con la HA.

Tratamiento de la hipertensión e hipotensión ortostática

Objetivo del tratamiento e hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática (HO) es más frecuente cuando la PA no está controlada.

La relación entre la HA, el tratamiento farmacológico y la HO es tanto matizada como compleja. Por otra parte, en la mayoría de los pacientes con HA esencial, tener como objetivo una PA más baja no parece causar HO y, de hecho, puede reducir su aparición. Sin embargo, los autores destacan que los pacientes con HO sintomática suelen ser excluidos de los ensayos sobre HA. Aunque en el ensayo SPRINT el tratamiento farmacológico intensivo con un objetivo de PA sistólica <120 mm Hg no alteró la asociación con HO (en su mayoría asintomática), hospitalizaciones/visitas al departamento de emergencias o bradicardia, la hipotensión relacionada con el tratamiento intensivo sí aumentó el riesgo de episodios de hipotensión y síncope. Por lo tanto, es importante considerar la gravedad de la discapacidad autonómica del paciente. Mientras que la mayoría de los pacientes con HA tolera y se beneficia de los tratamientos intensivos de la HA, puede ser necesario que el manejo de los pacientes con formas graves de HO neurogénica deba ser personalizado.

Todavía queda por responder si en los pacientes tratados activamente por HA los médicos deberían evaluar la PAS en posición de pie, independientemente de la caída ortostática de la PA durante la atención. Un estudio en viviendas comunitarias para personas mayores se halló que la PAS más baja predijo caídas mientras que las definiciones convencionales de HO no lo hicieron, sugiriendo que, en los hipertensos, la PA baja puede ser un motivo de mayor preocupación que el empeoramiento de la HO, siempre y cuando se mantenga la PA por encima del umbral de autorregulación cerebral que desencadena la hipoperfusión. El control de la PA durante el ciclo de 24 horas también puede resultar difícil de alcanzar dada la predilección por los hábitos nocturnos inversos o la no inmersión en pacientes con HO.

Clases de antihipertensivos e hipotensión ortostática

Aunque existe evidencia sustancial de ensayos controlados aleatorizados de que la reducción intensiva de la PA reduce el riesgo de HO, son pocos los estudios que han abordado el efecto de cada clase de fármaco. También cabe señalar que muchos grandes ensayos de HA con mediciones de la HO no reflejan la gama de agentes antihipertensivos utilizados en la práctica clínica. Por otra parte, los pacientes con formas graves de HO y subgrupos con demencia o diabetes generalmente no se incluyen en los ensayos. Estudios observacionales han mostrado asociaciones entre la HO y el número o clase de agentes antihipertensivos. Sin embargo, esto no debe considerarse para implicar la causalidad debido a la influencia confusa de la HA, especialmente la HA no controlada, que acompaña a sus tratamientos.

Dado que el sistema nervioso simpático desempeña un papel fundamental en el control de las respuestas compensatorias a cambios en la postura, no es sorprendente que los fármacos que perjudican estos mecanismos compensatorios están asociados con la HO. De hecho, en estudios observacionales los bloqueantes periféricos α, bloqueantes β y simpaticolíticos centrales están asociados con la HO. Entre cada clase de antihipertensivos, la monoterapia con bloqueantes β aumentó las probabilidades de HO inicial y HO sostenida 2 y 3 veces, respectivamente. En los adultos de raza negra con enfermedad renal crónica, el metoprolol se asoció con HO en comparación con el ramipril y la amlodipina. En todos los estudios observacionales, los diuréticos tiazídicos se han asociado con HO en algunos pero no en todos. Los diuréticos de asa, posiblemente mediante la inducción del agotamiento del volumen intravascular, también se han relacionado con HO.

Los bloqueantes de los canales de calcio se han asociado con mayores fluctuaciones en la HO, pero estos estudios no se diferencian consistentemente entre la dihidropiridina y los bloqueantes no dihidropiridina de los canales de calcio; algunos estudios no muestran asociación. En un análisis secundario del estudio ALLHAT (Tratamiento on Antihipertensivos e Hipolipemiantes para prevenir los ataques cardíacos), la amlodipina no se asoció con mayor riesgo de códigos de diagnóstico de HO en comparación con el lisinopril o la clortalidona, pero se asoció con mayor riesgo de caídas en el corto plazo.

Los resultados de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (por ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina II) son menos consistentes y muestran una reducción de la HO en pacientes que asisten a un centro clínico de HA.

En un estudio de población irlandesa de adultos ≥50 años no se dieron pautas sobre HO, y se halló mayor riesgo en mujeres que viven en comunidades. En adultos mayores con demencia, la HO se relacionó con nitratos, combinaciones de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos, y combinaciones de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e y nitratos. Se destaca que en las guías del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017, todos los medicamentos de primera línea tienen un riesgo bajo de HO. Por otra parte, las combinaciones de fármacos más eficaces (bloqueantes del sistema renina-angiotensina y tiazidas o bloqueantes de los canales de calcio) tienen menor riesgo de HO.

Protocolos diagnósticos de hipotensión ortostática y recomendaciones para el cribado

Las mediciones ortostáticas de la PA más sensibles y consistentes se obtienen a la mañana temprano, cuando los síntomas tienden a ser más graves.

Sin embargo, existe una variabilidad importante en la forma en que se evalúa la HO. En general, se recomienda medir la PA después de 5 a 10 minutos de permanecer en posición supina y dentro de los 3 minutos posteriores a asumir la posición de pie. Aunque este protocolo puede no tener en cuenta a todos los patrones conocidos de HO, capturará muchos casos de HO clínicamente significativa. Se necesita más investigación para definir el momento ideal para medir la PA en posición vertical y su asociación con los resultados clínicos.

La HO inicial es una disminución transitoria de la PA dentro de los primeros 15 segundos de la bipedestación que puede asociarse con síncope vasovagal pero, por lo general, no hay evidencia de HO neurogénica. La HO inicial solo puede detectarse mediante el monitoreo continuo de la PA latido a latido o por la naturaleza transitoria de los síntomas de la HO en la historia clínica. La HO de recuperación retardada también es un evento transitorio que se resuelve dentro de los 2 a 3 minutos de estar en la posición de pie y puede estar asociada con caídas.

El momento de la evaluación afecta directamente la prevalencia de la HO detectada. Cuanto más temprano es la evaluación de la HO, más eventos de HO se identifican. Por otra parte, hay datos que sugieren que la PA cambia en 1 minuto. La postura erguida está más estrechamente relacionada con mareos y resultados de salud adversos.

Por último, la HO retrasada ocurre después de 3 minutos de estar de pie y se asocia con la progresión a insuficiencia autonómica. Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos relacionados con la postura y prueba postural de 3 minutos negativa. Esto resalta la importancia tanto de una historia clínica completa como de las mediciones repetidas de la PA ortostática.

Las evaluaciones de síntomas ortostáticos también son importantes. En algunos estudios, el mareo ortostático ha sido un predictor de resultados neurológicos más sensible que la HO medida a los 3 minutos de estar de pie, mientras que otros destacan el hecho de que los síntomas ortostáticos pueden estar ausentes en pacientes con HO documentada y en pacientes con demencia.

Para detectar la HO, los grandes ensayos de tratamiento de la HA usaron el pasaje de la posición sentada a la bipedestación en lugar de la posición supina a la bipedestación. Como método alternativo, muchas guías incluyen protocolos en los que el paciente pasa de la posición sedente la de pie, lo que es más práctico y fácil de implementar, particularmente en clínicas ambulatorias y grandes ensayos clínicos, pero a costa de menor sensibilidad, porque la HO se diagnostica más frecuentemente incorporándose de la posición supina que desde la posición sedente. Por otra parte, un estudio de adultos ≥70 años (62% hipertensos).halló que solo la HO que aparece pasando de la posición supina a la bipedestación se asoció con caídas y síntomas ortostáticos.

Un umbral más bajo de cambio de PA en posición sedente (15/7 mm Hg) se ha sugerido como una definición alternativa para los protocolos de sentado a parado para la detección de la HO supina convencionalmente definida en decúbito supino, aunque este hallazgo, derivado de una población más joven de pacientes de neurología no se ha replicado en poblaciones más frágiles o mayores, en quienes la HA es más común. Otros han recomendado una definición más específica de la HO en el entorno de HA, es decir, una caída de la PAS de 30 mm Hg (vs. 20 mmHg). Sin embargo, tal cambio mitigaría los efectos del umbral a expensas de una menor sensibilidad.

El diagnóstico de HO se puede realizar con una prueba de actitud activa o con una prueba de tabla inclinada; la posición activa presenta un desafío mayor a los reflejos cardiovasculares que la inclinación de la cabeza hacia arriba y es más fácil de implementar. Los esfigmomanómetros oscilométricos manuales o preprogramados son las tecnologías más comúnmente utilizadas en los ensayos de fármacos antihipertensivos recientes. La detección de HO también está influenciada por la hora del día (máximo por la mañana), comidas, alcohol (propiedades vasodilatadoras y a través de la vasoconstricción alterada /respuesta simpática embotada al ponerse de pie), ejercicio vigoroso, horario de los medicamentos antihipertensivos y duración del descanso. Los pacientes mayores frágiles pueden tardar más en ponerse de pie y, por tanto, tener HO inmediata menos marcada. La aparición de síntomas ortostáticos nuevos o resultados clínicos adversos relacionados con la HO pueden presagiar una nueva aparición de HO en pacientes no afectados previamente.

Una cuestión de la práctica clínica es a quién se le debe examinarla HO en forma rutinaria. Las guías de sociedades médicas importantes de EE. UU. y Europa recomiendan medir la PA ortostática en la visita inicial y al iniciar el tratamiento antihipertensivo, y a grupos de mayor riesgo, como los adultos mayores. También se recomienda medir la PA ortostática en pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y en diabéticos hipertensos.

Pasos prácticos para el manejo de la hipertensión ortostática en adultos hipertensos

La coexistencia de HO e HA representa un dilema de manejo, y el desafío es tratar a una sin que tenga un impacto significativo en la otra.

1. Caracterizar los patrones, desencadenantes y causas. La caracterización del patrón de PA a lo largo del día e identificar los desencadenantes de HO representan los primeros pasos críticos tanto para la prevención como para la individualización de la atención. Por ejemplo, identificar los períodos de tiempo o actividades que desencadenan la HO puede orientar los planes para optimizar el manejo de ambas condiciones. Por otra parte, la caracterización del patrón puede ayudar en el diagnóstico etiológico de la HO, que puede informar la estrategia terapéutica. Eliminar la exacerbación de los medicamentos, abordando los factores agravantes (por ej., anemia o depleción de volumen) y la implementación de las estrategias no farmacológicas representan los enfoques de primera línea en todos los casos. Para el tratamiento farmacológico de la HO neurogénica sintomática puede ser necesario aumentar la PA en posición vertical. Es importante diferenciar las causas de la HO para evitar la exacerbación de la HA comórbida.

2. Optimizar los medicamentos contributivos

a. Medicamentos no antihipertensivos. Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la HO es eliminar los medicamentos con posibles efectos adversos. Esto comienza con una revisión exhaustiva de la prescripción de los medicamentos de venta libre. Entre los medicamentos no antihipertensivos , antidepresivos tricíclicos (especialmente amitriptilina), trazodona (debido a sus propiedades de bloqueante α), y agentes dopaminérgicos son los culpables comunes, en parte porque se utilizan en poblaciones ya en riesgo de HO (pacientes con neuropatías periféricas, adultos mayores y pacientes con enfermedad de Parkinson, respectivamente). La tizanidina, comúnmente recetada en EE. UU. como un relajante muscular central, es un simpaticolítico central relacionado con la clonidina, que puede inducir un cuadro clínico de HO neurogénica con reflejos cardiovasculares anormales, especialmente en aquellos que toman inhibidores potentes del CYP1A2. Los antagonistas “uroselectivos” del receptor α-1a (por. ej., tamsulosina) que relajan preferentemente el músculo liso de la vejiga y la uretra, son comúnmente prescritos para la hiperplasia prostática benigna y se sabe que aumentan la incidencia de HO grave que requiere hospitalización. También es importante considerar la gravedad del deterioro autonómico. Por ejemplo, algunos medicamentos que alteran la PA, como el sildenafilo, que en pacientes con HA pueden ser generalmente bien tolerados, en pacientes con fallo autonómico grave pueden disminuir la PA en ≈30 mm Hg.

b. Medicamentos antihipertensivos. La mayoría de los pacientes con HA esencial se pueden tratar con los agentes antihipertensivos de primera línea recomendados, sin que se exacerbe la HO. Es más, hay poca evidencia de que tener un objetivo terapéutico menos intensivo reducirá la HO, dada la estrecha relación entre la HO y la HA, la eliminación de los antihipertensivos podría empeorar los síntomas y el riesgo de HO. Así, la evitación de los agentes antihipertensivos de primera línea no debe ser una respuesta inmediata para los pacientes con HO. En cambio, los regímenes deben ser optimizados, y suspender los medicamentos antihipertensivos que se asocian con HO, como los bloqueantes α, bloqueantes β y agentes simpaticolíticos de acción central, reducir la dosis o sustituirlos por otras clases favorables. Después de cambiar los antihipertensivos, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente porque puede haber mayor riesgo de síntomas ortostáticos y caídas en el período inmediatamente posterior al cambio del medicamento antihipertensivo, en particular en los adultos mayores.

3. Enfoques no farmacológicos

a. Maniobras físicas de contrapresión. Para tratar la HO se han utilizado prendas de compresión aplicadas a la parte inferior del cuerpo para mejorar el retorno venoso, pero es difícil que los pacientes logren aplicarlas con una presión constante. Una opción alternativa es un aglutinante abdominal que puede ser igualmente eficaz para mejorar la PA en posición vertical, como el agonista α midodrina que tiene la ventaja de mejorar selectivamente la PA en posición vertical sin empeorar la hipotensión en posición sedente o supina. Ningún estudio clínico ha demostrado la tolerancia y eficacia a largo plazo de este enfoque, y el cumplimiento del paciente suele ser una limitación.

b. Líquidos y precaución con el sodio. La expansión del volumen intravascular minimiza la disminución de la PA en posición de pie en los pacientes con HO. Por otra parte, algunos expertos recomiendan que los pacientes con HO podrían beneficiarse ingiriendo más sodio (10 g/día). Sin embargo, el efecto beneficioso de mejorar la ingesta de sal en HO debe equilibrarse con el riesgo de empeorar la hipertensión en posición supina y la presión de la natriuresis. Se ha demostrado que en los pacientes con HO grave que beben ≈500 ml de agua, la PA en reposo mejora. En estos estudios, la mayoría de los pacientes tenían una disfunción autonómica grave.

Por ejemplo, en un estudio que involucró a 11 pacientes, la PAS media en bipedestación mejoró de 83 mm Hg al inicio del estudio a 114 mm Hg aproximadamente, media hora después de que el paciente bebiera agua. Es posible que esto pueda estar relacionado con una respuesta presora resultante de la ingesta de agua, en lugar de un efecto del volumen. En otro estudio pequeño de adultos mayores, los investigadores observaron un aumento de la PAS de 12 mm Hg y una tasa de respuesta del 56% (aumento de la PAS ≥10 mm Hg) en respuesta a la ingesta de agua, que fue similar a la compresión abdominal pero mayor que con cualquiera de las maniobras físicas de contrapresión o medias de compresión.

Por el contrario, un estudio de adultos mayores con HO distinto no halló beneficio en la tasa de respuesta de la PAS a la combinación de maniobras compresivas con y sin compresión abdominal y bolos de agua (480 ml de agua corriente a temperatura ambiente). Sin embargo, se ha sugerido que la combinación de los 3 podría mejorar la respuesta de la PAS en los respondedores. Sin embargo, estas combinaciones no mejoraron los síntomas. Se necesitan más investigaciones en poblaciones de pacientes de más edad antes de que este enfoque pueda ser adoptado más ampliamente en la práctica clínica. No obstante, es posible que la administración de bolos de agua sea la intervención más disponible en aquellos con HO sin dificultades para tragar o problemas de vaciado gástrico.

4. Tratamiento farmacológico de la HO para condiciones específicas

a. HO neurogénica. Aunque los enfoques no farmacológicos son los primeros pasos para el tratamiento de la HO en general, los adultos con HO neurogénica sintomática pueden beneficiarse del tratamiento. Así, se recomienda un enfoque paso a paso. Los medicamentos se deben utilizar solo si fracasan las medidas conservadoras, pero en los pacientes con HO neurogénica de moderada a grave a menudo necesitan medicamentos. Solo 2 medicamentos están aprobados para el tratamiento de la HO: midodrina y droxidopa. Todos los demás se usan fuera de etiqueta. Idealmente, las terapias para la HO en el paciente con HA mejoran selectivamente la PA en posición vertical, sin aumentar la PA en la posición supina. Sin embargo, la mayoría de los agentes presores utilizados en la HO aumentan la PA, tanto en la posición supina como en la posición vertical, y algunos aumentan la PA en decúbito supino más que la PA en bipedestación. La fludrocortisona es un ejemplo de este último. Es un mineralocorticoide sintético que se agrega con frecuencia para aumentar la eficacia de la suplementación con sal con el fin de promover la retención de sodio, expandir transitoriamente el volumen plasmático y mejorar el efecto presor de la norepinefrina, para aumentar la resistencia vascular periférica. Un estudio farmacoepidemiológico halló tasas más elevadas de hospitalizaciones por todas las causas en los usuarios de fludrocortisona en comparación con los usuarios de midodrina, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, la fludrocortisona está contraindicado en presencia de insuficiencia cardíaca, una comorbilidad común en los pacientes con HO, y debe usarse con precaución, en todo caso, en pacientes con HA en decúbito supino. La evidencia general en apoyo de la fludrocortisona es débil.

La midodrina es un agonista del receptor adrenérgico α-1 oral y en 2 ensayos clínicos aleatorizado ha mostrado su eficacia para aumentar la PA en posición vertical. Sin embargo, también produce un aumento mayor de la PA en decúbito supino que en posición de pie, y su etiqueta incluye una advertencia de recuadro negro sobre el empeoramiento de la PA en decúbito supino.

La droxidopa es un profármaco que se convierte en noradrenalina por la dopa descarboxilasa, la enzima que también convierte a la levodopa en dopamina. Fue aprobada para el tratamiento de la HO neurogénica sobre la base de 3 ensayos clínicos aleatorizados que demuestran una mejoría de los síntomas de HO. La HA en decúbito supino es el efecto secundario más común de la droxidopa, pero con una tasa baja (≤7,9% vs. ≤4,6% comparada con el placebo), y la droxidopa se considera más segura que la midodrina en este sentido. Un metaanálisis reciente halló que la midodrina, pero no la droxidopa, aumentó significativamente el riesgo de HA en posición supina.

Posiblemente el fármaco más seguro para usar en los pacientes con HO e HA es la piridostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que mejora la neurotransmisión colinérgica a nivel de los ganglios autónomos, aumentando tanto la actividad simpática como la parasimpática. La apelación de este enfoque farmacológico es que se activa solo durante la activación simpática que ocurre en la posición vertical para aumentar selectivamente la PA en posición vertical, sin empeorar la HA en posición supina. Estos estudios, sin embargo, involucraron a un pequeño número de pacientes y solo se observaron pequeñas mejoras en la PAS en posición vertical (4 mm Hg en comparación con el placebo). Es posible que la piridostigmina no sea eficaz en los pacientes gravemente afectados.

b. Hipertensión supina aislada en pacientes con HO neurogénica grave. El cuadro clínico de los pacientes con trastornos neurodegenerativos del sistema nervioso autónomo está dominado por la HO incapacitante y la HA supina aislada. Esto puede deberse a una HA preexistente u ocurrir de novo como parte del deterioro de la regulación autónoma de la PA. La mayoría de los pacientes con PA en posición sedente normal e HA en decúbito supino durante el día se puede manejar simplemente evitando la posición supina durante el día.

El problema principal sigue siendo la HA nocturna (en posición supina). Dos tercios de los pacientes con HA neurogénica tienen un patrón de inmersión inversa o sin inmersión, y la nicturia induce natriuresis por presión (pérdida nocturna promedio de 1,3 litros de agua y 70 mEq de sodio), lo que lleva al agotamiento del volumen y el empeoramiento de la HO diurna. El tratamiento ideal controlaría la HA nocturna, reduciría la natriuresis y mejoraría la HO diurna (o al menos la HO matinal temprana). La HA nocturna puede ser controlada efectivamente con varios antihipertensivos de acción corta administrados antes de acostarse, incluidos: parche de nitroglicerina (que se retira por la mañana), sildenafil, clonidina, nebivolol (pero no el metoprolol), nifedipina de liberación inmediata, losartán y eplerenona. De estos, solo el losartán reduce la natriuresis nocturna y ninguna mejora de la HO durante el día. En particular, el losartán pero no el captopril reduce la PA en decúbito supino en pacientes con insuficiencia autonómica, lo que sugiere la generación extrarrenal de angiotensina II en estos pacientes.

Por el contrario, pruebas clínicas de concepto pequeñas han demostrado que dormir con la cabeza inclinada hacia arriba, la aplicación de calor local pasivo (colchón calefaccionado con recirculación de agua) y presión positiva continua en las vías respiratorias (a niveles utilizados en la apnea del sueño) controlan la HA nocturna (tan eficazmente como los antihipertensivos), reducen la nicturia y mejoran la HO a la mañana temprano. Desafortunadamente, dicen los autores, para ser eficaz, dormir con la cabeza hacia arriba requiere niveles de inclinación de al menos 12° (≈40 cm de elevación de la cabecera de la cama), lo que no es práctico, tolerable o seguro. Tanto el calor local como la presión positiva continua en las vías respiratorias reduce el gasto cardíaco aumentando la capacitancia venosa a través de la vasodilatación de la piel o la acción conjunta de las venas esplácnicas, respectivamente. La magnitud de la reducción de la PA (≈30 mm Hg) es similar al observada con los agentes antihipertensivos pero se ha documentado solo en pacientes con deterioro grave de los reflejos autonómicos compensatorios.

c. Hipertensión con eventos intermitentes de hipotensión. Estos pacientes se caracterizan por tener HA pero a menudo tienen períodos de descensos sintomáticos de la PA. Ejemplos comunes pero poco reconocidos son la hipotensión posprandial y la hipotensión post ejercicio. En estos pacientes, el monitoreo ambulatorio de PA es particularmente útil para caracterizar la PA media durante la vigilia, la gravedad de los eventos de hipotensión (incluidos cualquier síntoma, secuela o signo de daño en órgano terminal) y la frecuencia de los eventos de hipotensión. Estos datos pueden informar las estrategias de tratamiento centrado en el aumento o reducción de la PA para minimizar los efectos de su labilidad. En casos de HA refractaria, particularmente cuando se cree que la causa principal es el deterioro de los barorreflejos, han sido útiles los parches de guanfacina o clonidina.

Traducción y resumen objetivo: Dra Marta Papponetti