La evaluación del dolor o malestar de pecho (DP)  comienza con una revisión exhaustiva de sus característicasꟷdescripción, ubicación, irradiación, duración, síntomas asociados y precipitantes, y factores atenuantes. El diagnóstico diferencial estará basado en el análisis de: edad, cardiopatías preexistentes, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, junto con los hallazgos físicos y los estudios posteriores. Como la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sigue siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados, un diagnóstico erróneo puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativas. Por lo tanto, a menudo es necesario realizar pruebas para detectar la presencia de EAC, pero también se deben considerar otras etiologías de DP.

Esta revisión resume diferentes opciones y modalidades para establecer el diagnóstico y la gravedad de la EAC. Se ha desarrollado un algoritmo de decisión (www.chowmd.ca/cadtesting) que podría adoptarse ampliamente en la práctica clínica. Un algoritmo de selección de pruebas eficaz debe ser adaptado a cada paciente, para maximizar oportunamente la precisión diagnóstica, determinar el pronóstico a corto y largo plazo y permitir la implementación de tratamientos rentables basados en la evidencia.

Teniendo en cuenta la edad, el sexo y las características del dolor o malestar de pecho (DP)  se puede establecer la probabilidad aproximada de hallar EAC obstructiva antes de la prueba. Sin embargo, hay pruebas derivadas del uso de herramientas de predicción de probabilidad pretest tradicionales, como la ACI, realizadas en poblaciones que no reflejan las características de las poblaciones contemporáneas en las que se aplican las pruebas no invasivas actuales, que tienen menor prevalencia de EAC. Las estimaciones pretest más contemporáneas han utilizado poblaciones de riesgo más bajo que son remitidas para angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria (ATCC). Por otra parte, los calculadores de probabilidad pretest existente no tienen en cuenta la variada gama de síntomas menos típicos ni la presencia de factores de riesgo cardíaco. Menos seguro es cómo se deben incorporar los factores de riesgo en un algoritmo de diagnóstico, pero su presencia debería aumentar el nivel de sospecha de EAC.

Las guías recientes han sugerido que las personas de bajo riesgo (probabilidad pretest <15%) tienen una prevalencia de EAC obstructiva baja y es posible que no requieran pruebas, mientras que las investigaciones están justificadas en aquellos con una probabilidad pretest del 15%.

Aunque la probabilidad pretest de EAC se puede estimar utilizando 3 variables (edad, sexo y características de los síntomas), los modelos actuales de probabilidad pretest tienen limitaciones. Un ejemplo de limitación en las herramientas de puntaje de riesgo actuales es el siguiente: una mujer de 60 años con antecedentes de diabetes, tabaquismo (30 paquetes al año), accidente cerebrovascular isquémico,  antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y DP isquémico "típico" tiene una probabilidad pretest del 16%, que es menor que la de un hombre de 50 años sin factores de riesgo cardíaco y con DP "atípico" (17%). Por lo tanto, las guías y esta revisión proporcionan una orientación pero no pueden reemplazar el criterio clínico.

Pruebas de diagnóstico para enfermedad arterial coronaria

Al seleccionar la prueba cardíaca más adecuada para investigar el dolor o malestar de pecho (DP)  se deben considerar varios factores. Además de la precisión de la prueba, los factores específicos del paciente incluyen las contraindicaciones para pruebas específicas, enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o EAC previa con revascularización, resultados de pruebas previas y la preferencia del paciente.

Por otra parte, las modalidades disponibles incluyen las evaluaciones anatómicas y funcionales de la EAC, o ambas. Cada escenario clínico debe guiar la selección adecuada de las pruebas. Asimismo, se debería considerar la disponibilidad de las nuevas tecnologías de imágenes (hardware y software) que mejoran la precisión diagnóstica. Cuando hay equilibrio entre las modalidades, otros factores a considerar son la disponibilidad, el fácil acceso, la experiencia local y el costo.

Pruebas anatómicas vs. pruebas funcionales

Históricamente, la anatomía coronaria y la estenosis luminal identificadas por TC invasiva se utilizó para guiar la revascularización. Sin embargo, el estudio FAME (Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation) demostró que la estenosis anatómica no predice consistentemente la fisiología y, en la práctica, se cambió la "evaluación anatómica" por la "evaluación funcional".

La discordia entre anatomía y función también debería moderar la interpretación de la seguridad histórica de los estudios en los que las pruebas no invasivas utilizadas estaban destinadas únicamente a evaluar la anatomía coronaria. Las pruebas de esfuerzo no invasivas (pruebas de isquemia) probablemente hayan salido perjudicadas cuando se compararon con la anatomía sola como estándar de oro. En estos estudios, la ausencia de isquemia miocárdica en presencia de estenosis epicárdica se consideraron "falsos negativos ", mientras que la isquemia en ausencia de estenosis epicárdica se consideró "falso positivo". Incluso las estenosis epicárdicas con oclusión crónica pueden tener suficiente garantía para mantener el flujo sanguíneo miocárdico normal.

Ahora se reconoce la existencia de isquemia sin arterias coronarias obstruidas (INOCA, por sus siglas en inglés) por rotura sutil de la placa/interrupción o, ulceración de la arteria coronaria (solo se aprecia en las imágenes intracoronarias), vasoespasmo coronario, enfermedad o disfunción microvascular, EAC no aterosclerótica y enfermedad miocárdica.

Modalidades de imágenes: pruebas anatómicas

Angiografía coronaria invasiva (ACI)

Tradicionalmente, la ACI ha sido considerada el estándar de oro para la detección de la EAC epicárdica. Es un procedimiento invasivo con riesgos inherentes, costoso y de recursos limitados. Para los pacientes estables, suele quedar reservada para aquellos con alto riesgo o con hallazgos no diagnósticos en las pruebas no invasivas, o con una calidad de vida inaceptable estando bajo tratamiento médico. Se han propuesto modelos de estratificación de riesgos para ayudar a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de la ACI aunque con efectividad limitada.

Este estudio puede considerarse en aquellos con angina clase II a IV de la Canadian Cardiovascular Society, a pesar del tratamiento médico, o aquellos con alto riesgo o resultados no concluyentes de pruebas no invasivas. Los pacientes asintomáticos y aquellos sin características de alto riesgo en las pruebas no invasivas no deberían derivarse rutinariamente para efectuar una ACI.

La ACI se destaca para identificar la presencia y el alcance de la EAC. Una resolución espacial de 0,2 mm y una resolución temporal de 20 mseg proporciona la evaluación más precisa de la estenosis coronaria epicárdica. La cineangiografía y las técnicas cuantitativas básicas determinan la ubicación, extensión y gravedad de la estenosis coronaria, así como la excentricidad de la placa y las características (trombo, disección, ulceración y calcificación) de las coronarias anómalas, evaluación de los injertos del bypass y la visualización del flujo sanguíneo anormal en reposo.

La angiografía coronaria sola, sin imágenes intracoronarias, o la evaluación fisiológica pueden subestimar o sobreestimar la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria. En efecto, la remodelación vascular compensatoria descrita por Glagov et al. da como resultado una estenosis luminal indeterminada hasta el área transversal de la placa que se aproxima al 40% del área total del vaso.

La evaluación intravascular de la fisiología y la morfología coronaria agrega información incremental a la evaluación luminal de la ACI. El ensayo FAME confirmó la discordancia potencial entre la estenosis anatómica y su importancia funcional, midiendo el flujo coronario (reserva de flujo fraccional [RFF], el flujo en reposo o el índice instantáneo sin ondas [IISO]). considerados el estándar de atención para las lesione s de estenosis intermedia. Sin embargo, la RFF no está exenta de limitaciones, ya que no puede evaluar la microvasculatura. La evaluación de la microvasculatura mediante el índice de resistencia microvascular y la reserva de flujo coronario son útiles para investigar los síntomas de angina o isquemia miocárdica a pesar de la ausencia de estenosis significativa, y puede ayudar a diferenciar entre la INOCA, el flujo coronario preservado a pesar del DP o la angina vasoespástica.

Las imágenes intracoronarias son una herramienta adicional poderosa para evaluar la estenosis luminal, caracterizar la placa y optimizar el stent o, también, para evaluar la reestenosis. La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) tiene una resolución superior comparada con la ecografía intravascular, pero menor penetración en profundidad (2 mm vs. 4-8 mm). Ambas proporcionan un área luminal coronaria mínima, pero se suele preferir la OCT para caracterizar las placas (fibroateroma de capa fina, nódulos calcificados, erosión/rotura de placa) y las fallas del stent. Estos avances recientes en la evaluación fisiológica y anatómica aumentan en gran medida el valor diagnóstico de la ACI en los pacientes estables.

No existen contraindicaciones absolutas para la angiografía coronaria invasiva (ACI). Las contraindicaciones relativas son: alergia a los medios de contraste, disfunción renal, accidente cerebrovascular agudo, anemia grave, sangrado en curso/trastorno hemorrágico grave, insuficiencia cardíaca descompensada, embarazo e incapacidad del paciente para cooperar.

La naturaleza invasiva de la ACI conlleva riesgos procesales (1,9%). Las complicaciones vasculares locales más frecuentes después de la ACI (0,7%) incluyen disección arterial, hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e isquemia de las extremidades. En la era moderna, el infarto de miocardio (0,002%), la disección coronaria (0,002%), el derrame pericárdico (0,009%), el accidente cerebrovascular (0,06%) y la muerte (0,01%) son acontecimientos raros. Los datos del registro canadiense sugieren que la insuficiencia renal aguda puede alcanzar el 7,6%, con una gravedad de moderada a severa (aumento de la creatinina sérica ≥100%), lo que ocurre solo en el 1,2%.

Tomografía computarizada cardíaca y calcio en las arterias coronarias

Un marcador precoz y específico para evaluar la presencia de calcio en las arterias coronarias (CAC) y establecer la presencia de aterosclerosis coronaria son los hallazgos del electrocardiograma (ECG) y la TC sin contraste. La ausencia de CAC confiere un excelente pronóstico cardiovascular, con una tasa de eventos a los 10 años del 2,2%. Sin embargo, esta técnica no permite la visualización directa de la luz coronaria, y la ausencia de CAC no excluye la obstrucción por una placa que no está calcificada. Usado selectivamente, el CAC puede ser útil en pacientes sintomáticos de bajo riesgo.

Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC)

La ACTC es una modalidad no invasiva que toma imágenes directamente de las arterias coronarias y que ahora ha sido respaldada como prueba de primera línea para el diagnóstico de EAC en pacientes estables, debido a su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo.

Por otra parte, es la única modalidad no invasiva que puede detectar aterosclerosis coronaria no obstructiva y características de la placa (remodelación positiva, placa de baja atenuación, <30 unidades Hounsfield, calcificaciones irregulares), que se asocian con eventos adversos cardiovasculares importantes. El tratamiento de adaptación puede mejorar los resultados. En pacientes con revascularización previa, la ACTC debe ser utilizada muy selectivamente y tener la precaución al interpretar las imágenes.

Los pacientes con EAC documentada y aquellos con antecedentes de intervención coronaria percutánea, en especial si son portadores de stents múltiples o de pequeño diámetro (<3,0 mm). La ACTC puede ser utilizada en pacientes con injertos de bypass de arteria coronaria previos, ya que permite evaluar con precisión la permeabilidad del injerto, pero la evaluación de las arterias coronarias nativas puede ser más difícil debido a la aterosclerosis coronaria difusa y la calcificación.

El estudio PROMISE (estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación del DP) demostró que la ACTC es comparable con imágenes funcionales lo que resulta en menor número de derivaciones positivas falsas para hacer una ACI (27,9% vs 52,5%, respectivamente). El estudio escocés SCOT-HEART sobre TC cardíaca, con un seguimiento de 5 años, mostró que los pacientes investigados mediante ACTC tuvieron mejores resultados y probablemente estuvo relacionado con el refinamiento de la terapia médica. Por otra parte, el estudio ISCHEMIA, que compara la eficacia sanitaria del tratamiento médico contra el invasivo sugirió que la ACTC es una excelente modalidad para evaluar a los pacientes con DP estable e isquemia moderada a grave según las pruebas funcionales.

La concordancia entre la ACTC y la ACI, excluyendo la estenosis principal izquierda ≥50% fue 97,1%, y la identificación de los pacientes con EAC de al menos 1 vaso con estenosis del ≥50% fue 92,2%. La gravedad anatómica de la EAC por TC estuvo altamente correlacionada con la muerte e infarto de miocardio. Por otra parte, la ACTC identificó al 21% de los casos con isquemia moderada a grave que no tenían estenosis epicárdica ≥50% y para evitar la incorporación de pacientes con INOCA fueron eliminados del ensayo por la ACTC de inclusión.

La reserva de flujo fraccional [RFF] derivada de la ACTC proporciona una evaluación de la isquemia específica de la lesión, con una sensibilidad similar pero con mayor especificidad en comparación con la ACTC estándar (0,87 vs. 0,76 y 0,80 vs. 0,61, respectivamente). Por otra parte, la perfusión por TC utilizando estrés con vasodilatador proporciona buena sensibilidad y especificidad para la detección de la EAC obstructiva. Tanto la RFF derivada de la ACTC como la perfusión por TC pueden reducir la necesidad de ACI descendente, pero existen pocos datos que respalden su impacto en eventos adversos cardiovasculares mayores.

Los resultados positivos de la ACTC pueden llegar hasta el 28%. La calidad de la imagen puede verse limitada por factores técnicos (resolución espacial y temporal, artefactos de blooming) factores del paciente (taquicardia, índice de masa corporal (IMC) elevado, arritmias, movimientos). Los estudios de precisión multicéntrica del mundo real sugieren una precisión variable entre los estudios y los centros e, idealmente, la ACTC se debe realizar en centros con experiencia fácilmente disponible.

Las contraindicaciones potenciales de la ACTC son: alergia a los medios de contraste, disfunción renal grave, contraindicación para bloqueante ß o nitroglicerina, arritmias no controladas, embarazo, inestabilidad clínica e incapacidad del paciente para seguir órdenes e instrucciones para contener la respiración. La incidencia de nefropatía inducida por material de contraste intravenoso es baja en pacientes con función renal normal pero es mayor en aquellos con insuficiencia renal basal, diabetes mellitus, miocardiopatía, depleción de volumen, edad avanzada e IMC bajo. La exposición a la radiación de la ACTC puede variar según la técnica, ser tan baja como <1 mSv (pero en promedio entre 3 y 5 mSV). Esta dosis es menor o similar a otras modalidades que utilizan radiaciones ionizantes.

Pruebas funcionales y de isquemia

Cascada isquémica

Se ha utilizado para explicar la precisión de diferentes pruebas funcionales. En este esquema, la isquemia inducida por estrés podría tener como primera manifestación cambios metabólicos (el miocardio tiene un uso preferencial de la glucosa como sustrato energético) seguidos de una reducción de la perfusión, inducción de anomalías del movimiento de la pared, primero durante la diástole y luego durante la sístole, con las subsiguientes anomalías del ECG y DP clínico.

ECG de esfuerzo con ejercicio

La evaluación de la EAC estable mediante el ECG de esfuerzo por ejercicio (EEE) se viene realizando desde hace casi 90 años. La naturaleza duradera de esta investigación está relacionada con su simplicidad, disponibilidad, bajo costo y facilidad de correlación con los síntomas. En los protocolos modernos con cinta rodante o ergometría, el EEE siendo una estrategia válida para la investigación del DP, pero en base a los últimos estudios, las guías internacionales y nacionales lo han dejado relegado al estado de indicación Clase II.

El EEE no se recomienda para pacientes con probabilidad pretest de muy bajo riesgo (<15%) debido al riesgo de hallazgos positivos falsos y resultados sin cambios significativos entre la probabilidad pretest y postest. Esto es pertinente cuando se utiliza el EEE en pacientes con una probabilidad pretest cercana a los extremos del espectro. Por lo tanto, en estos casos, se necesita una prueba más precisa que influya en la toma de decisiones.

El EEE no diagnostica la aterosclerosis subclínica no obstructiva, lo cual es una desventaja frente a otras pruebas cuando se busca el riesgo aterosclerótico global. Sin embargo, la capacidad de ejercicio y las respuestas de la presión arterial pueden poner de relieve un riesgo más elevado, pero en las guías no hay consenso sobre su manejo. Por otra parte, faltan los resultados de la intervención respecto de la mejoría de la tolerancia al ejercicio, o las respuestas hipertensivas moderadas en comparación con los ensayos que consideran la prevención primaria con estatinas.

A pesar del problema de la baja precisión diagnóstica, el EEE mantuvo su utilidad en la práctica clínica debido, en parte, a su valor pronóstico. Esto se logra mediante el uso de algoritmos de puntaje como el Duke Treadmill Score, que combina los cambios electrocardiográficos, la capacidad de ejercicio y la presencia de DP durante la prueba. El puntaje pronóstico del EEE también ayuda a interpretar las imágenes funcionales cuando otros parámetros podrían considerarse de riesgo bajo (por. ej., perfusión relativa normal con ECG positivo). Por lo tanto, aunque la precisión del EEE ha sido superada por pruebas que combinan el estrés con la imagen o pruebas anatómicas, el EEE sigue siendo confiable para al pronóstico y puede ayudar a la toma de decisiones con respecto a la urgencia de realizar otras investigaciones.

El EEE tiene pocas contraindicaciones. La precisión diagnóstica puede verse reducida en los pacientes con ECG en reposo anormal ya que no pueden alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo o el producto de la presión arterial >25.000; sin embargo, el EEE todavía se puede utilizar para confirmar los síntomas, evaluar la capacidad de ejercicio y evaluar la respuesta terapéutica.

El riesgo acumulativo de los EEE repetidos para evaluar los diferentes tratamientos es mínima, ya que no hay exposición a la radiación. Por otra parte, se estima que el costo del EEE repetido será mucho más bajo que la mayoría de las pruebas de comparación, lo que tiene consecuencia s económicas importantes. La principal desventaja del EEE es su menor precisión diagnóstica, con una sensibilidad y especificidad para detectar la EAC obstructiva de aproximadamente 77% y 68%, respectivamente. Esto puede reducir la confianza del médico en el diagnóstico y dar lugar al subdiagnóstico y el subtratamiento.

Desde la adopción del EEE hubo avances importantes. Es probable que las pruebas con ejercicio destinadas a reproducir los síntomas continúen siendo una herramienta importante para identificar y correlacionar los síntomas con la actividad y los cambios en el ECG. Aunque más adelante en la cascada de isquemia se producen cambios en el ECG, el EEE tiene simplicidad, accesibilidad, y valor diagnóstico y pronóstico, lo que sustenta su uso continuo como modalidad pragmática, especialmente en entornos en los que es posible que no haya pruebas más avanzadas disponibles.

Estrés por ejercicio y estrés farmacológico

La imagen cardíaca funcional con ecocardiografía (ECHO), TC por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y las imágenes por resonancia magnética cardíaca (RMC) requieren el uso concomitante de un "factor estresante" (ejercicio o fármacos). Se pueden aplicar 2 enfoques distintos para inducir la Isquemia miocárdica: ejercicio o administración de fármacos. El ejercicio de estrés se puede realizar con cinta caminadora o bicicleta aplicando enfoques con protocolos estandarizados. Durante el estrés de ejercicio se anima a los pacientes a hacer ejercicio hasta que se cansen o aparezcan síntomas limitantes. Las cargas de trabajo estandarizadas de los pacientes también se han desarrollado utilizando datos de pronóstico para identificar a los pacientes con un riesgo bajo de sufrir futuros eventos cardíacos y, por extensión, es poco probable que tengan EAC obstructiva.

Estrés por ejercicio

Los protocolos de ejercicio, ya sea con estrés en cinta o bicicleta, ayudan a correlacionar directamente los síntomas del esfuerzo con los hallazgos isquémicos. Esto puede ser útil tanto para los pacientes como para sus médicos. Para los pacientes, la capacidad de hacer ejercicio hasta su capacidad máxima sin inducir angina, en la seguridad de un entorno supervisado que resulta tranquilizador y genera confianza. Para los médicos, cuando el DP y las características típicas de la isquemia ocurren durante la prueba puede afirmar el diagnóstico clínico y obtener una ayuda para la toma decisiones acerca del manejo. Junto con los datos sintomáticos, los protocolos de estrés de ejercicio también proporcionan datos electrocardiográficos y hemodinámicos que complementan los hallazgos de las imágenes.

La importancia de tales hallazgos permite estratificar aún más el riesgo de los pacientes, incluso en presencia de ecocardiografía de estrés (EcE) o hallazgos de perfusión nuclear normales. Los datos del ejercicio también pueden ayudar a detectar otros diagnósticos para los síntomas durante el ejercicio, como la incompetencia cronotrópica, la respuesta hipertensiva al ejercicio o la baja capacidad de ejercicio. Es posible que en algunos pacientes la prueba de ejercicio no sea aplicable o práctica, como los pacientes no aptos físicamente o que tienen otras limitaciones físicas y no pueden lograr el umbral de frecuencia cardíaca de esfuerzo diagnóstica.

Por otra parte, ciertas anormalidades del ECG, como la morfología de la rama izquierda, el ritmo ventricular, las ondas delta o la depresión significativa del segmento ST en reposo pueden estar asociados con anomalías del movimiento de la pared o la perfusión, que pueden estar exageradas por la taquicardia impidiendo una interpretación precisa o induciendo artefactos. En presencia de contraindicaciones relativas o absolutas para el estrés de ejercicio, se pueden utilizar agentes farmacológicos.

Estrés farmacológico

El estrés farmacológico se puede realizar usando agentes vasodilatadores o dobutamina. Con menor frecuencia, los protocolos en imágenes de perfusión nuclear combinados pueden utilizar estrés por vasodilatadores con ejercicios de bajo nivel en cinta caminadora. Actualmente clínicamente se usan 3 vasodilatadores: dipiridamol, adenosina y regadenosón, los que se dirigen a los receptores de adenosina A2A de la vasculatura coronaria para inducir su vasodilatación. Los factores estresantes vasodilatadores son menos complicados de administrar que los protocolos de ejercicio y dobutamina. Se administran en bolo o por infusión mientras el paciente está monitoreado hemodinámicamente y con un ECG continuo de 12 derivaciones. Esto puede facilitar la logística del rendimiento de pacientes en centros de grandes volúmenes de atención, ya que existen relativamente pocas contraindicaciones absolutas, y su administración puede realizarse de manera oportuna.

Las contraindicaciones absolutas específicas del estrés con vasodilatadores son los trastornos auriculoventriculares de segundo o tercer grado sin marcapasos, las sibilancias espiratorias bronquiales, la hipotensión sistólica <90 mm Hg, el uso reciente de dipiridamol o, la hipersensibilidad conocida a los vasodilatadores.

El estrés inducido por dobutamina se realiza mediante protocolos con control hemodinámico estrecho y ECG de 12 derivaciones.

La dobutamina actúa como agonista de los receptores adrenérgicos ß-1 para aumentar la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica. Las contraindicaciones del estrés con dobutamina para evaluar la EAC incluye síntomas de estenosis aórtica grave u obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, arritmias auriculares no controladas, hipertensión no controlada, disección aórtica o aneurismas aórticos grandes.

Selección de estrés por ejercicio o estrés farmacológico

La elección del agente estresante para evaluar la importancia funcional de la EAC sospechada o conocida depende del paciente, la técnica de imagen utilizada, la experiencia local y la disponibilidad. El punto de partida para determinar la elección del factor estresante es considerar los factores del paciente, como las contraindicaciones específicas para un determinado factor estresante, la incapacidad para hacer ejercicio o tener un ECG anormal en reposo.

La modalidad de las imágenes de estrés también es motivo de preocupación; algunas modalidades tienen una capacidad limitada para adaptarse a ciertos agentes estresantes, como la falta de equipos no metálicos para ejercicios y la falta de espacio dentro del escáner. El ejercicio también está limitado con la PET debido a la corta vida media de los radiotrazadores disponibles. Sin embargo, se han hecho ensayos de fase 3 de un nuevo trazador PET que podría usarse con ejercicio en el futuro. Por el contrario, se prefiere el estrés por ejercicio para la EcE y las imágenes de perfusión miocárdica SPECT, cuando se pueden alcanzar niveles adecuados de ejercicio.

Finalmente, un determinante importante en la elección del factor estresante y la modalidad de imágenes es la disponibilidad y experiencia local. No todos los centros tienen acceso a cada modalidad o agente estresante, y las decisiones en torno a cuál prueba hacer y con qué tipo de imagen se reflejarán los aspectos prácticos de cada investigación se puede realizar en manos expertas en el momento oportuno.

Ecocardiografía de estrés (EcE)

Dada su amplia disponibilidad, seguridad, costo relativamente bajo y aplicaciones de amplio alcance, la EcE ha adquirido un papel central en la evaluación de los pacientes con EAC sospechada y conocida. La EcE combina imágenes transtorácicas con protocolos de provocación del estrés y registros de la contractilidad miocárdica dinámica en respuesta al estrés. Los cambios en el movimiento de la pared son importantes para los aspectos clínicos, hemodinámicos y electrocardiográficos. La EcE tiene muy buena sensibilidad y especificidad diagnóstica para la detección de isquemia.

El dispositivo más utilizado para la EcE es la cinta caminadora, pero para los pacientes no aptos para su uso o cuando se necesitan imágenes o información Doppler en el preciso momento en que se solicita el pico máximo de esfuerzo se puede utilizar la bicicleta reclinada con protocolo farmacológico (más comúnmente dobutamina).

Al evaluar la precisión diagnóstica, la EcE se suele comparar con los resultados de las pruebas coronarias contemporáneas como la angiografía. Esto plantea problemas de sesgo de selección y es fundamentalmente problemático en el sentido de que compara la isquemia funcional identificada por EcE con la información anatómica proporcionada por la angiografía. Sin embargo, tales comparaciones han demostrado sensibilidad y especificidad de aproximadamente 85% y 77%, respectivamente.

La EcE también se puede utilizar para diagnosticar la insuficiencia mitral isquémica. En general, se hace con protocolos de bicicleta y puede descubrir el alcance total de la regurgitación y aclarar la causa de la limitación del ejercicio, de otro modo inexplicable. De manera similar, la EcE diastólica se puede utilizar para evaluar si la disfunción diastólica puede explicar las limitaciones del esfuerzo o la disnea. Aunque la EcE no reemplazaría a un ecocardiograma transtorácico completo, las imágenes de la EcE en reposo pueden identificar otras posibles etiologías del DP, como las valvulopatías cardíacas, la cardiopatía estructural/congénita, la disfunción ventricular derecha, la hipertensión pulmonar y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

No existen contraindicaciones absolutas para la EcE aparte de las contraindicaciones para la modalidad de estrés, pero el estudio depende de la adecuada adquisición de imágenes. Por lo tanto, puede estar limitado por ciertos hábitos corporales, particularmente cuando la definición del borde endocárdico no es óptima. Esta limitación puede ser mitigada usando agentes de contraste, lo que se ha vuelto más ampliamente disponible. Por otra parte, la detección de anomalías del movimiento de la pared puede deberse tanto a la adquisición de la imagen como a la perspectiva de la interpretación, y puede ser aún más desafiante cuando hay anomalías regionales del movimiento de la pared en reposo o en presencia de activación de la desincronía ventricular, particularmente el bloqueo de rama izquierda. La EcE requiere de la formación específica de ecografistas y de médicos intérpretes de los hallazgos, en servicios de gran volumen de pacientes donde también se dispone de angiografías y otras modalidades de imágenes.

Imágenes de perfusión miocárdica con SPECT

A nivel mundial, la SPECT con imágenes de perfusión miocárdica  (SPECT-IPM) sigue siendo una de las modalidades de imagen más comunes y ampliamente disponibles para la evaluación de la EAC. Posee una elevada sensibilidad y, debido a su capacidad para evaluar la perfusión miocárdica, el movimiento de la pared y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, sigue siendo una indicación de Clase I para el diagnóstico de EAC. Al igual que con otras pruebas funcionales, se debe considerar la SPECT en pacientes con probabilidad pretest intermedia y elevada de EAC, y en pacientes con EAC establecida o posterior a una revascularización.

Tanto el ejercicio como los agentes farmacológicos se pueden utilizar con SPECT y, cuando sea posible, elegir el ejercicio antes que el apremio farmacológico, en términos de evaluación de síntomas, calidad de imagen, capacidad funcional y sensibilidad a la isquemia. La especificidad de la SPECT continúa mejorando. Las imágenes de gatted SPECT (N. T.: adquisición tomográfica sincronizada con ECG; obtiene imágenes dinámicas del ciclo) permiten una evaluación de la función del ventrículo izquierdo, que es un determinante importante del pronóstico de la EAC. La gatted SPECT también ha mejorado la distinción de los artefactos de atenuación de la cicatriz de la isquemia miocárdica y, por lo tanto, también ayuda a reducir los resultados positivos falsos. La adopción de la corrección de atenuación (CA) ha reducido la susceptibilidad a los artefactos y a las interpretaciones positivas falsas. Las imágenes de la TC en dosis baja proporcionan más información al identificar la presencia y extensión de la EAC. Esto mejora aún más la especificidad de la SPECT-IPM y refina el riesgo del paciente. La identificación de la aterosclerosis subclínica con el CAC puede ayudar a modificar los factores de riesgo del paciente y su tratamiento médico.

Se han producido avances respecto de los detectores en cámaras SPECT; los detectores sólidos de cadmio zinc teluro (CZT) son más sensibles y eficientes, y tienen mejor resolución energética que los detectores anteriores de cristal de yoduro de sodio. Esto ha permitido reducir la dosis de radiación y el tiempo de escaneo. En muchos centros, la tecnología actual ha reducido sustancialmente la exposición de los pacientes a la radiación, de 20 mSv a 5-9 mSv.

La mayor reducción de la exposición a la radiación también ha sido posible aplicando protocolos de estrés únicamente,  mediante el uso de la CA y aplicaciones de software como la reconstrucción iterativa. Además de promover imágenes de dosis baja, las cámaras de SPECT en estado sólido han permitido la introducción de imágenes de SPECT dinámicas del flujo sanguíneo y la medición del flujo sanguíneo del miocardio. Esta medición puede mejorar la precisión de la SPECT y ayudar a identificar a los pacientes con "isquemia equilibrada" e identificar a los pacientes con respuesta vasodilatadora inadecuada. La SPECT puede ser menos útil en pacientes con IMC elevado (>40 mg/m²) y los pacientes con mayor riesgo de radiación. A pesar de algunas limitaciones, la SPECT-IPM tiene buena sensibilidad y especificidad y sigue siendo una modalidad importante utilizada para el diagnóstico de EAC.

Tomografía por emisión de positrones e imágenes de perfusión miocárdica (PET-IPM)

La PET IPM es una técnica potente y bien validada para evaluar a los pacientes con sospecha de EAC clínicamente significativa. La última versión de la guía de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) para el dolor torácico incluyen la PET como modalidad recomendada de Clase I.

Tiene sensibilidad y especificidad elevadas, como se demuestra en un metanálisis reciente y proporciona un valor pronóstico significativo. La adquisición de imágenes, ya sea con Rb₈₂ o N₁₃-NH₃, los 2 radiotrazadores para PET-IPM más comúnmente utilizados en América del Norte, se puede completar en 30 minutos, lo que permite la comodidad del paciente y un rápido procesamiento de los datos. Esto es particularmente útil para pacientes a quienes les resulta difícil permanecer en decúbito supino durante períodos prolongados. La exposición a la radiación también es baja, con dosis efectiva de aproximadamente 2-3 mSv, alcanzables utilizando protocolos apropiados y equipos modernos de PET tridimensionales (3D).

Aunque PET-IPM es ante todo una modalidad funcional, cabe señalar que la mayoría de los sistemas PET modernos son sistemas híbridos PET-TC. Estos tienen múltiples ventajas incluida una CA rápida y confiable y el agregado de la capacidad de evaluar la presencia de CAC (evaluación visual cualitativa o exploración completa del puntaje de calcio). Sin embargo, quizás la mayor fortaleza de PET-IPM sea su capacidad para cuantificar el flujo sanguíneo del miocardio y la reserva de flujo miocárdico de forma rutinaria no invasiva. Actualmente, para facilitar esto, se ofrecen varios paquetes de software. Se ha demostrado que estas mediciones son precisas y reproducibles. Se puede evaluar el flujo sanguíneo miocárdico tanto regional como global. Esta poderosa herramienta mejora la precisión y la estratificación del riesgo y permite detectar las enfermedades microvasculares así como la isquemia equilibrada causada por la EAC obstructiva multivaso. También ayuda a validar la respuesta adecuada al estresor.

Cuando se combina con el resto de la información proporcionada por la prueba (perfusión relativa, calcificación coronaria y función del ventrículo izquierdo), proporciona una sólida información pronóstica. La PET-IPM también tiene la ventaja de no estar significativamente limitado por el hábito corporal del paciente o por la frecuencia cardíaca o la función renal.

Una limitación importante es que los radiotrazadores de PET actuales tienen una vida media corta y, por los tanto, suponen un reto combinarla con estrés físico; de modo que se recurre al estrés farmacológico. Por otra parte, la PET con ejercicio impide la medición del flujo sanguíneo absoluto. Se ha propuesto una técnica alternativa que utiliza los índices de actividad miocárdica, que potencialmente podría combinarse con el ejercicio, pero actualmente solo se usa en el campo de la investigación. Por lo tanto, en un paciente en el que se espera que la evaluación de la EAC obstructiva sea posible mediante el estrés por ejercicio, en la actualidad la PET-IPM podría no ser la mejor opción. En el futuro, esto puede cambiar con el uso de trazadores de vida media más larga como el F₁₈-fluperidaz, que en estudios preliminares han resultado prometedores.

Otro grupo en el que la PET-IPM podría ser menos evidente es el de las personas muy ancianas. Los datos han sugerido que el valor incremental de la PET-IPM está disminuido en pacientes >85 años. Aunque esto no es una limitación de la modalidad en sí misma, sigue siendo un obstáculo para su uso generalizado.

Finalmente, los conceptos erróneos sobre el alto costo de la PET-IPM no deben verse como una limitación de esta técnica. Aunque los costos iniciales para la adquisición del equipo son elevados, se ha demostrado que es rentable, sobre todo por la reducción de las pruebas e intervención posteriores y, en el caso de generadores e Rb₈₂ con costos fijos, se puede lograr rentabilidad con un mayor número de pacientes.

En su totalidad, cuando está disponible, la PET-IPM es una elección excelente para evaluar la importancia o la causa de los síntomas cardíacos o de una lesión anatómica. Hay un valor añadido en los pacientes que tenían pruebas equívocas previas, aquellos con características corporales que podrían afectar negativamente a otras modalidades de prueba, incluidas la obesidad o la presencia de material atenuante (es decir, implantes mamarios o desfibriladores automáticos implantables) y en pacientes con sospecha de enfermedad microvascular, EAC difusa o poblaciones especiales como la detección de vasculopatía postrasplante.

Imágenes por resonancia magnética cardíaca (IRMC)

Las IRMC son ampliamente aceptadas como la modalidad de imagen no invasiva estándar de oro para evaluar la función miocárdica, cuantificar volúmenes y caracterizar el tejido miocárdico incluyendo la cicatriz isquémica. Las IRMC ofrecen una resolución temporal y espacial superior comparada con otras modalidades de imágenes sin la carga de ventanas acústicas deficientes, agentes yodados o radiaciones ionizantes. La IRMC de estrés es un método preciso y seguro para evaluar lel flujo miocárdico regional y, según las últimas guías americanas, es una modalidad recomendada de Clase I para evaluar a los pacientes con DP estable.

La IRMC de estrés utiliza agentes vasodilatadoresꟷadenosina, regadenosón o dipiridamolꟷadministrados para inducir hiperemia antes de hacer una inyección en bolo de un agente a base de gadolinio (GBCA). Las imágenes ponderadas en T1 seriadas se adquieren durante el primer pasaje del material de contraste a medida que el GBCA se difunde por el miocardio. En los segmentos anormalmente perfundidos, la señal miocárdica se atenúa en comparación con los segmentos normales en la hiperemia pico. Estas imágenes de estrés a veces se comparan con las correspondientes imágenes en “reposo” para confirmar la hipoperfusión inducible. La cicatriz miocárdica (isquémica y no isquémica) también se evalúa después de la perfusión, lo que se suma al rendimiento diagnóstico del estudio.

Por otra parte, para los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, extensión transmural de la cicatriz isquémica proporciona información importante sobre la viabilidad miocárdica y la supervivencia potencial con la revascularización quirúrgica.

Varios ensayos prospectivos y metanálisis confirman una buena precisión diagnóstica de la IRMC de estrés para la detección de EAC tanto de un solo vaso (sensibilidad 79%, especificidad 87%) como multivaso (sensibilidad 87%, especificidad 73%). La IRMC de estrés también ha superado a otras modalidades de imagen cuando se hace referencia a la fracción de flujo de reserva por paciente (sensibilidad 90%, especificidad 94%) y por vaso (sensibilidad 91%, especificidad 85%) y demuestra un excelente valor predictivo positivo. (91%) y valor predictivo negativo (94%) para la detección de EAC significativa según lo definido por la fracción de flujo de reserva. Es importante destacar que la RMC de estrés es menos susceptible a un resultado negativo falso al investigar la "isquemia equilibrada".

En general, los datos disponibles sugieren que la RMC de estrés negativa se asocia con una tasa de eventos anualizados <1% y da como resultado una menor probabilidad de angiografía coronaria invasiva (AI) innecesaria. Sin embargo, la RMC de estrés puede presentar una serie de desafíos. En la práctica clínica, incluida la accesibilidad, la  dificultad para realizar la perfusión basada en ejercicio, la claustrofobia; y dispositivos implantables en el lado izquierdo, lo que dificulta la calidad de la imagen.

También hay una falta relativa de datos sobre el pronóstico en comparación con otras modalidades de imágenes cardíacas que evalúan a pacientes con EAC, aunque en muchos centros la disfunción renal ya no es una barrera para la administración de material de contraste con los GBCA macrocíclicos más nuevos, pudiendo ser conveniente consultar con un experto en imágenes. Se necesita perfeccionar más la RMC de estrés agilizando protocolos clínicos, elaborando herramientas que permitan cuantificar la perfusión y el desarrollo de enfoques de perfusión sin material de contraste (por ej., imágenes dependientes del nivel de oxigenación de la sangre).

Herramientas de apoyo a la decisión/algoritmos

Con todas las modalidades de diagnóstico disponibles, la selección de pruebas puede ser difícil, especialmente porque requiere la integración de factores del paciente, precisión de la prueba, contraindicaciones, tecnología (fortalezas y limitaciones) y factores locales (experiencia local y tecnología disponible). A pesar del desarrollo de algoritmos y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, a la hora de seleccionar una "estrategia ideal" el apoyo queda limitado por factores que no pueden medirse o cuantificar bien. Para seleccionar la prueba más adecuada se deben tener en cuenta la experiencia local, la tecnología disponible (hardware y software), los costos, los tiempos de espera y los resultados de pruebas previas.

Por otra parte, las otras influencias sobre la precisión del diagnóstico incluyen factores tecnológicos como la EcE de estrés con material de contraste, uso de detectores de CZT y, AC con SPECT, diferentes radiotrazadores y “tiempo de vuelo” en la PET de 1,5 o 3T con imágenes de resonancia magnética y escáneres de TC de energía única vs. dual. Sería difícil dar cuenta de toda la variabilidad dentro de una única herramienta de apoyo a la decisión.

A pesar de las posibles limitaciones, se ha desarrollado una herramienta de apoyo a la toma de decisiones para identificar las opciones de prueba más apropiadas considerando cada caso individualmente, mejorar la precisión del diagnóstico, minimizar los costos o la utilización de recursos innecesarios y, evitar la repetición de pruebas inapropiadas. La creación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones es compleja y difícil, y probablemente explica la ausencia de una herramienta ampliamente adoptada para las pruebas para EAC. Se desarrolló una herramienta de apoyo a la decisión (www. chowmd.ca/cadtesting) utilizando las fortalezas y debilidades de cada modalidad y una técnica Delphi que aprovechó el conocimiento de los principales expertos en cardiología imágenes cardíacas. Esta herramienta de apoyo a la toma de decisiones puede resultar útil ante los múltiples factores de los pacientes, técnicos y de instalación.

Los factores del paciente que se deben considerar son: edad, sexo, hábito corporal, características del DP, factores de riesgo cardíaco que incluyen antecedentes familiares de EAC prematura, antecedentes de EAC +/- revascularización EAC þ/e conocida, frecuencia cardíaca en reposo, presencia de disfunción renal significativa y resultados de pruebas anteriores. Por otra parte, en las contraindicaciones se deben considerar las pruebas individuales. Cuando sea apropiada más de una opción, la selección final de la prueba debe reflejar la experiencia local, los recursos locales disponibles, la tecnología y el tiempo de espera.