El dengue es una infección viral de climas tropicales y subtropicales. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde un cuadro asintomático hasta una infección grave con insuficiencia multiorgánica. En comparación con otros años epidémicos, la actual temporada en Argentina se caracteriza por mayor magnitud, con circulación persistente y superior número de casos por semana.
En diálogo con Intramed, la Dra. Andrea Uboldi dilucidó algunos de los varios interrogantes que plantea esta patología. Actualmente ejerce como secretaria de Salud de Santa Fe, lo que le permite volcar su experiencia en intervenciones que intentan mitigar el avance de este cuadro multifactorial.
Entrevista (transcripción)
¿Cuáles han sido las causas del brote actual de dengue y cómo deberíamos evitarlas en el futuro?
“Necesitamos seguir reforzando la vigilancia epidemiológica, las guías clínicas y el factor medioambiental”
En Argentina tenemos una situación, por ahora, que habrá que evaluar después de este brote 2024, de importación. Es decir, Argentina se comporta no como un país endémico aún definido. Argentina siempre tiene que saber que lo que está ocurriendo en Brasil, Paraguay o Bolivia, nos repercute siempre en nuestro país, sobre todo con impacto en el noreste argentino, esto es Formosa, Misiones, Chaco y Corrientes, y en el NOA, que sería Salta, Jujuy, y también con repercusión en Tucumán. Pero en los últimos brotes, la región que más impacto tiene en el país es la región centro. Esto es Córdoba, provincia de Buenos Aires, provincia de Santa Fe, ciudad de Buenos Aires y Entre Ríos, y sobre todo las grandes provincias por el peso de densidad de población.
En inicios de diciembre del año pasado la situación de Brasil era muy complicada y eso hizo avecinar lo que iba a suceder. Ya hubo una alerta importante en las provincias del noreste argentino y sobre todo una situación preocupante con Chaco, que del brote del 2023 continuó teniendo casos durante todo el año sin interrupción. Esto es nuevo porque antes lo que ocurría es que cuando las temperaturas bajaban los casos desaparecían. Y esto también hizo empezar a pensar del brote del 2023 que este año iba a ser complejo. Sumado a una situación climatológica muy favorable para el dengue como es que habíamos pasado de una inmensa sequía del fenómeno de La Niña al fenómeno del Niño. Y la verdad que largamos en diciembre también con episodios de inundaciones y anegamientos en muchos lugares de nuestra provincia y del país. Con lo cual, clima muy cálido y agua con lluvias, sería la condición fundamental para el desarrollo de un brote y sobre todo, a mi criterio, para la dificultad de contener el brote.
¿Por qué digo esto? Porque si vos tenés mucha lluvia es muy difícil la estrategia de bloqueo casa por casa y como utilizamos insecticidas como la permetrina, que lo que producen es una acción de volteo pero no de efecto residual, si uno fumiga y luego llueve, ese efecto de la fumigación se pierde. Entonces la verdad que nosotros nos planteamos en diciembre que el escenario iba a ser muy complejo por el tema de la inundación y lo que nos propusimos en la provincia de Santa Fe fue trabajar con mitigación trabajando muy fuertemente con el sistema de salud, comprendiendo que íbamos a tener mucha consulta ambulatoria, pero que si hacíamos un buen trabajo, íbamos a poder bajar la morbimortalidad, que es el objetivo fundamental, sabiendo que iba a ser muy difícil contener el brote, te diría casi imposible, porque nos avecinábamos a esta situación. Así que, esto es lo que pasó este año.
"Creo que lo que falta es una política integral en donde uno revise las causas fundamentales del dengue"
Sin embargo, no tengo que dejar de mencionarte que desde el 2009 que se reintroduce en Argentina el dengue, venimos con brotes cada vez más importantes porque creo que lo que falta es una política integral en donde uno revise las causas fundamentales del dengue. La número uno es la situación de provisión de agua. Hay muchos lugares todavía del país y de nuestra provincia que no tienen agua potable. La gente acumula agua, a veces tiene aljibes, a veces no la tapa. Por otro lado, hay un traslado de la población de las áreas rurales a las grandes ciudades y esto genera una urbanización desordenada, en donde vos tenés falta de espacios y de viviendas adecuadas. También hay una hiperproducción de basura, hay un consumismo importante con elementos inservibles que se acumulan, y una cultura de dejar todo boca arriba, uno creció con el balde boca arriba, las botellas boca arriba, y en este contexto la verdad que uno tiene que cambiar este hábito y es muy difícil para mí instalar el concepto de que es un mosquito de puertas adentro.
Hay un reclamo permanente de la población por las cloacas, el pasto alto y una falta de interiorización de que el mosquito está dentro de tu casa. Y como es un mosquito que en general no se evidencia la picadura, o sea, cuando vos hablas con la gente no recuerdan haber sido picados por el mosquito o no se acuerdan del mosquito. El que más pica es el Culex, que lo tenés en la plaza o el parque. Por otro lado, todo lo que tenemos de globalización, de intercambio cultural, de intercambio laboral, de intercambio comercial, hace que todo lo que corresponda a tránsito en nuestro país también favorece las vinculaciones interpaíses e interprovincias. Así que tenemos un escenario muy complejo y yo vuelvo a marcar, no es un problema de salud exclusivamente el dengue, sino es un problema de infraestructura, de medio ambiente, de desarrollo social, económico, laboral, en donde hay que pensar a futuro cómo lo vamos a enfrentar.
¿Qué signos y síntomas de alarma más importantes no deben postergar la consulta médica?
Ante la presencia de fiebre o de síntomas característicos de dengue, como dolor corporal importante, dolor de cabeza, salpullido, ganas de vomitar, diarrea, dolor de panza, se debe hacer siempre una consulta.
Y ahí me paro en los dos aspectos importantes.
- Número uno, en el marco de este brote, el poder categorizar a la persona: ¿cuáles son sus condiciones sociales? ¿vive sola? ¿entiende el proceso y se va a poder cuidar? ¿es una persona que tiene comorbilidades importantes, diabético, que utiliza insulina? ¿es una persona mayor de 65, 70, es un menor de un año? ¿o la población muy interesante de embarazadas? Por lo cual uno quería que consultaran para que uno la categorice.
- El segundo aspecto importante es que en el marco de un brote de dengue, la gente naturaliza que todo lo que tiene es dengue y en el marco de un brote vos seguís teniendo meningitis, neumonías, apendicitis, que necesitan ser evaluadas y que la gente muchas veces se queda en domicilio pensando que tiene dengue y en realidad no consulta.
Entonces nosotros insistimos muchísimo con la consulta, para eso estuvimos reforzando todo lo que corresponde al sistema de salud con las guardias. Por ejemplo, en Santa Fe, en Rafaela, lo que hicimos fue abrir los sábados en los centros de salud con una muy buena respuesta para, sobre todo, poblaciones vulnerables y hacer dispositivos ad hoc en algunos barrios de la ciudad de Rosario para aumentar la demanda porque la mayoría de la población puede ser atendida en un inspector de baja complejidad.
Es mucha la consulta, pero baja la internación. Tuvimos unos días importantes donde la sensación térmica en Santa Fe fue casi de 50 grados y en esos días teníamos mucho miedo al tema de la deshidratación. porque la gente tiene fiebre alta y entonces esto complica. Y en este sentido marcamos el dolor abdominal intenso que no cede, diciéndole que no tomaran antiespasmódicos sino que vengan a la guardia, la presencia de vómitos que hagan que no tolere ningún tipo de líquido, El tercero algún signo de sangrado, sangrado dentario, sangrado de nariz, epistaxis, una menstruación más abundante que lo habitual o la presencia de manchas en la piel que son petequias y algún cambio del sensorio. Esto quiero marcar porque nosotros lo que vimos este año fue compromiso visceral importante, cuadros de hepatitis y cuadros de encefalitis, por eso insistimos también con el “muy dormido” o “muy nervioso”. Con esos signos lo que nosotros insistimos fue que la gente consultara urgente.
También trabajamos fuertemente en las guardias con trabajar con triage, es decir, con categorización de la atención en base a la gravedad del paciente y esto nos ayudó mucho. Porque los pacientes que tenían signos de alarma fueron atendidos primero que aquellos que tenían síntomas generales. Incluso algunos de los hospitales cuando tuvieron una demanda un poco más intensa, que nunca llegó a colapsar, hacían un doble triage, se triallaba y a las dos horas se volvía a triallar para ver si alguna de las personas que se había categorizado como código verde pasaba un código amarillo o rojo. Así que esa fue un poco la estrategia que implementamos
¿Cuándo sería necesaria la confirmación serológica de un caso clínicamente sospechoso?
Cuando comenzaron a aparecer los casos, como venían de la importación, siempre confirmamos. Inicialmente cuando comienzan los casos y vos no tenés una situación de brote, nosotros utilizamos técnica de NS1, utilizamos test rápido NS1 o test rápido de ELISA y utilizamos confirmación con PCR específicamente para ver qué serotipos tenemos circulantes. En la provincia de Santa Fe tenemos Dengue 2, Dengue 1, sobre todo Dengue 2 como todo el resto del país y algunos importados Dengue 3. Luego, desde el punto de vista epidemiológico, cuando uno comienza a ver que el brote se instala, ahí nosotros mandamos normativas a no confirmar más por laboratorio específico, sino confirmar por nexo. Esto es, si alguien en la familia, en ese barrio, tiene casos, si la clínica es compatible y con un laboratorio inespecífico de glóbulos blancos bajos y plaquetas bajas, confirmamos dengue. Solo empezamos a reservar la confirmación con NS1 y confirmación de serotipo con PCR.
Testeamos al 100% de los pacientes que fallecieron, incluso recuperamos las muestras de algunos de ellos para poder tener también un perfil de la mortalidad y colaborar con los datos nacionales a ver si era gente joven, si tenía comorbilidades, conociendo que en algunos casos hay gente que murió de dengue y hay otra que murió con dengue, es decir, hay gente que tenía condiciones previas o gente que ingresó quizá por dengue y luego se complicó en la internación. Pero estos serían el 100% de los casos. Luego los casos graves, las personas mayores de 70, los menores de un año, el 100% de las embarazadas, instando a que la embarazada consulte porque ya tuvimos transmisión vertical el año pasado y este año. Y por otro lado las personas con comorbilidades importantes, oncohematológicos, diabéticos, insulino-dependientes.
Establecimos un uso criterioso del laboratorio, pensando en la situación del país, en el sentido de pedir glóbulos blancos con fórmula, plaquetas y un hematocrito a los ambulatorios a las 48 horas de la consulta, también para instar a que volvieran a la consulta con un laboratorio, y por otro lado pedir el laboratorio más ampliado con hepatograma, con medio interno en aquellos que se internaban o que estaban con signos de deshidratación, también para que el laboratorio no tuviera una sobrecarga en los análisis.
¿Qué particularidades tiene el dengue en la población pediátrica? ¿Hay alguna guía de diagnóstico y tratamiento en Pediatría que se pueda consultar?
Nosotros tenemos una situación diferente al resto de Latinoamérica, porque todavía no estamos considerados como un país endémico. Por lo tanto, nuestra población pediátrica menor, te diría menores de 11 años antes de la preadolescencia, no les va mal con el dengue. Nosotros tenemos todavía un perfil de población pediátrica que cursa con fiebre de corta duración, dos o tres días. En general, cursa con cuadros gastrointestinales, de vómitos y diarrea. En muchos casos, yo creo que muchos de los pacientes pediátricos no tienen diagnóstico de dengue porque no los estudiamos como dengue, porque coinciden el verano con todo lo que corresponde a nuestros cuadros de enterovirus, que son cuadros de fiebre, con vómitos, con diarrea y algunos de estos enterovirus también con salpullido.
Entonces, en pediatría se hace difícil el diagnóstico porque en general uno, como es autolimitada la infección y no están comprometidos, no tuvimos casi mucha internación pediátrica de chicos pequeñitos. Lo que sí tuvimos en el momento de este pico que yo te decía de temperaturas muy altas, algunos chicos internados con deshidratación, pero no con dengue grave. Sí merece importancia, te diría, el adolescente. Para este año, nosotros lo que vimos, a diferencia del año pasado, es una repercusión importante en el compromiso del estado general de chicos adolescentes, sí, chicos adolescentes con viscerotropismo, con hepatitis sobre todo, que requirieron internación. Y sí población de adolescentes y adultos jóvenes, te diría 16, 17 años, que vimos mortalidad. con formas graves de dengue. No muchas, pero tuvimos este año particularmente.
El otro grupo poblacional está vinculado con la población de transmisión vertical, es decir, la mamá que tiene fiebre, se diría en el periparto, que el bebé nace en situación de brote, y en ese caso sí se han construido algunos algoritmos por transmisión vertical, es decir: se mantienen observaciones de recién nacidos, si la mamá tiene un estudio confirmatorio de dengue y el bebé también, ahí hay que revisar si el bebé está asintomático o no. O tuvimos también algunos bebés que habían nacido, que su mamá quizá no tuvo síntomas tan floridos y que al cabo de una semana, te diría entre 5 y 7 días, consultaban por succión débil de pecho, por algo de subictericia, por llanto débil, y en ese caso hay que incluirlo en los diagnósticos diferenciales de sepsis precoz.
Así que te diría que es diferente nuestro perfil de Argentina al de Latinoamérica, en donde en Latinoamérica los niños y niñas, sobre todo la experiencia de Brasil y Paraguay, es con mayor internación y mayor mortalidad, de hecho Brasil toma la decisión de vacunación en población pediátrica, nosotros no estamos todavía en ese escenario. Con respecto a recomendaciones, están las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría, hay recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud, no hay un módulo específico de pediatría, pero sí está la guía general actualizada el 2020 y en este sentido me parece que son posibles de consultar.
Actualmente en nuestro país, Argentina, se encuentra disponible la vacuna Qdenga. ¿Qué población debería vacunarse?
Esta es una discusión que nos estamos dando en la Comisión Nacional de Inmunizaciones. En principio Argentina tiene la posibilidad de que la vacuna es de recomendación individual, es decir, no está en calendario, pero está disponible. Por lo tanto, Argentina tiene un marco regulatorio que es el ANMAT, el ente que regula medicamentos, vacunas y alimentos, y aprobó esta vacuna desde los 4 años de edad.
Podría vacunarse cualquiera que estuviera entre los 4 años en adelante, que no tenga condiciones de inmunocompromiso severo, que no esté embarazada, que no está dando el pecho.
Sí hay una consideración un poco especial con los mayores de 60. Los estudios de Qudenga son muy potentes entre los 4 y 16 años, luego hay estudios inmunopuentes entre los 17 y los 59 y publicados a la fecha no hay estudios sobre eficacia y seguridad en el mayor de 60. Como es una vacuna que utiliza la estructura del dengue 2 atenuado, va a ser una vacuna atenuada, comparable con fiebre amarilla, con fiebre hemorrágica argentina, con triple viral, y uno en el mayor de 60 tendría que recomendarla con cierta precaución, sobre todo porque como no hay estudios, uno tiene la historia de estas otras vacunas y piensa mucho en el envejecimiento del sistema inmune, que se llama inmunosenescencia, entonces debería hacerse un buen interrogatorio en el mayor de 60, se debería descartar muy bien las comorbilidades importantes y hacer un consentimiento informado explicando qué se sabe por ahora de la vacuna.
Desde el punto de vista sanitario, nuestro desafío en Argentina es establecer un mapa que esté relacionado con las incidencias acumuladas. Desde la Comisión Nacional de Inmunizaciones, y pueden consultar las actas del 7 de marzo con respecto a la reunión de la CONEN que están publicadas, nosotros propusimos, primero, trabajar con incidencia acumulada 2009-2023-2024, con incidencias mayores de 1.000 por 100.000 habitantes, o sea, ubicar los distintos departamentos de las jurisdicciones o provincias que tengan esta incidencia acumulada. Y el tema a discutir es, en la región centro, si vamos a utilizar incidencia acumulada, porque la región centro de nuestro país es la más densamente poblada y estas incidencias no serían representativas, digo, ciudades como Rosario, como Ciudad de Buenos Aires, como Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Capital, tienen mucha población y por ahí tienen muchos casos, pero al tener mucha población se te diluye la incidencia.
El segundo punto es qué población vacunaríamos. Nuestro pico de incidencia y nuestro pico de internación y nuestro mayor pico de muerte, no incidencia porque la incidencia está desplazada, es entre 20 y 40 años. Esta población que según las últimas encuestas de confianza, dicen que esta población justo es la que tiene mayor desconfianza en las vacunas, es la población laboralmente más activa, más productiva en nuestro país, la que también circula para estudiar y la que circula más en las ciudades, no es la más amigable para vacunarse. De hecho, habrá que revisar cómo le está yendo a Salta y a Misiones, que son los que han comenzado la vacunación, y no está haciendo una aceptación del 100%. Entonces, ahí tenemos la disyuntiva si vamos a vacunar entre 20 y 40, si se va a vacunar 20 a 30 o 30 a 40, o se va a vacunar a adolescentes, que pareciera, yo me inclino a pensar que Argentina va a proponer quizá la vacunación del adolescente a la luz de lo que pasó este año, con impacto sobre población adolescente, que la tenés escolarizada, que la tenés accesible y que también recibe otras vacunas, y tiene una historia de vacunación mucho más fuerte en cuanto a la adherencia.
¿Cuál es la proyección epidemiológica para las próximas semanas?
Nosotros estamos en la provincia de Santa Fe con una desaceleración de nuestra curva, con una estabilización de los casos y una tendencia al descenso. Así que estamos contentos en este sentido porque implica que se puede empezar a trabajar diferente y sobre todo porque ya estamos trabajando para lo que corresponde a alta demanda del otoño-invierno. Así que empezar a tener una estabilización de dengue es muy importante. Nosotros tenemos que también trabajar con los registros que tenemos En este momento casos como vos sabes confirmados por laboratorio pero una rémora de casos que se confirmaron en forma clínica y también tenemos que revisar los registros del subsector privado que también tiene una rémora o una demora en la notificación con lo cual creemos que vamos a terminar con un número más importante.
*Dra. Andrea Uboldi. Médica pediatra e infectóloga. Secretaria de salud y ex Ministra de Salud de la Provincia de Santa Fe. Integrante de la Comisión Nacional de Inmunizaciones. Docente de pre y posgrado de la Universidad Nacional de Rosario.