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Caso clínico Un hombre cisgénero negro de 17 años, que pesaba 91 kg (200,6 lb), se presentó en el departamento de urgencias con antecedentes de 4 días de diarrea sanguinolenta aguda y progresiva y antecedentes de varios meses de disminución del apetito, pérdida de peso y malestar. Su enfermedad comenzó con heces flojas sin sangre que progresaron a deposiciones frecuentes con estrías sanguinolentas, diarrea, dolor abdominal generalizado y dolor rectal al defecar. Inicialmente fue diagnosticado como que tenía un cuadro gripal y fue dado de alta. No se obtuvieron antecedentes sexuales en el momento de la presentación inicial. Fue admitido para una evaluación adicional después de regresar al departamento de emergencias con diarrea sanguinolenta continua y dolor rectal y abdominal durante 2 días. La tomografía computarizada de abdomen reveló inflamación del recto con un flemón de 3 × 2 × 2 cm. Fue tratado empíricamente con 1000 mg de ceftriaxona intramuscular y 500 mg de metronidazol intravenoso y fue trasladado a un centro de atención terciaria pediátrica. Luego se obtuvo su historia sexual, que reveló coito oral receptivo e insertivo y anal con 3 o 4 parejas masculinas en el año anterior con uso inconsistente de condón. Las pruebas revelaron un diagnóstico de proctitis gonocócica, sífilis latente tardía y un nuevo diagnóstico de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Le dieron la primera de 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G intramuscular y se inició tratamiento antirretroviral en el ámbito ambulatorio. |
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en la población general ha aumentado durante la última década. (1) Las tasas de gonorrea y sífilis se han duplicado y recientemente la clamidia alcanzó su punto máximo por primera vez desde 2013.
La proctitis infecciosa es un ejemplo de una afección comúnmente mal diagnosticada en el entorno clínico. (2)
La incidencia de proctitis infecciosa clínica también ha aumentado con el aumento de las ITSs. Las tasas de ITSs son particularmente altas entre adolescentes y adultos jóvenes, y aproximadamente la mitad de todos los casos ocurren entre las edades de 15 y 24 años. (3)
Los datos sugieren que los hombres adolescentes cisgénero y las mujeres transgénero que tienen sexo con hombres representan la tasa más alta de cualquier grupo de edad, con tasas de clamidia, gonorrea y sífilis en entornos clínicos de ITSs hasta 26%, 24% y 37%, respectivamente. (1) Los adolescentes que viven con VIH y los jóvenes negros experimentan tasas desproporcionadas de infección debido a las disparidades socioeconómicas, las condiciones ambientales y los patrones residenciales. (1)(4)(5)(6) La prevalencia entre adolescentes y adultos jóvenes con VIH se estima que es de 90 casos por 100.000 personas. (1)
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan exámenes de detección de rutina a todos los adolescentes sexualmente activos al menos anualmente. (7) Se recomienda que todos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) se realicen pruebas de detección de sífilis anualmente, gonorrea y clamidia en los sitios de contacto independientemente del uso de condón: gonorrea uretral y clamidia para aquellos que tuvieron coito anal insertivo, gonorrea rectal y clamidia para aquellos que tuvieron coito anal receptivo y gonorrea faríngea para aquellos que tuvieron relaciones orales receptivas. Se deben realizar pruebas de detección más frecuentes (p. ej., cada 3 a 6 meses) si existe un mayor riesgo (p. ej., HSH con indicaciones de profilaxis previa a la exposición, diagnóstico de VIH, múltiples parejas sexuales).
La detección de clamidia y gonorrea debe adaptarse en jóvenes transgénero y de género diverso según su anatomía (p. ej., detección anual de clamidia y gonorrea para HSH sexualmente activos, mujeres transgénero y personas de género diverso con ano), y la detección de sífilis debe realizarse al menos una vez al año según el comportamiento sexual y la exposición.
La prueba de detección del VIH debe realizarse al menos una vez al año para los HSH sexualmente activos si el estado del VIH es desconocido, negativo o el paciente o su pareja informa haber tenido más de una pareja sexual desde su última prueba de VIH. Se deben ofrecer exámenes de detección de VIH a todos los pacientes transgénero y de género diverso. Si el proveedor no está seguro de la exactitud de los antecedentes sexuales, la frecuencia de las pruebas de detección se adapta al nivel de riesgo (p. ej., nueva pareja, ITS, uso de drogas inyectables). (7)
Cuando se realiza un examen de rutina de acuerdo con las guías de CDC, aproximadamente el 70% de todas las infecciones por gonorrea o clamidia tienen un resultado negativo simultáneo en una prueba de orina porque la mayoría de las infecciones extragenitales (infecciones que ocurren en cualquier sitio del cuerpo que no sea la uretra, la vagina o cuello uterino) son asintomáticas. (8)(9) Los médicos que atienden adolescentes, particularmente hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres, deben tener un alto índice de sospecha de la infección cuando tratan la proctitis aguda debido a que el diagnóstico cambia drásticamente el tratamiento.
PATOGÉNESIS
El recto es la terminación retroperitoneal del colon sigmoide, comenzando en la unión rectosigmoidea. El recto sirve como depósito de heces antes de la defecación. La transición del recto al ano va del sitio del esfínter anal interno, luego a la línea dentada, que es una transición desde el epitelio columnar al escamoso y luego al esfínter externo, que es una estructura muscular esquelética voluntaria.
Proctitis es el término utilizado para describir la inflamación de la mucosa rectal y la lámina propia subyacente (p. ej., distal 10 a 12 cm). (10)
Los signos y síntomas de las ITSs pueden ser inespecíficos y/o las ITSs pueden ser asintomáticas. Puede producirse inflamación por ITS que lleva a una pérdida de mucosa y/o formación de abscesos, causando dolor y secreción sanguinolenta o purulenta. La ulceración o purulencia no siempre se aprecia en el examen externo, pero el dolor y las molestias a menudo impiden la proctoscopia. (5)
La infección se transmite principalmente a través del contacto directo con las mucosas, aunque otras formas de contacto pueden transmitir infecciones, como las inserciones digitales, el coito oral-anal, la inserción de juguetes sexuales o las duchas rectales, que pueden aumentar la susceptibilidad a la infección mediante el desprendimiento del epitelio rectal. (11) Además, la infección bacteriana activa puede aumentar la eliminación del VIH y dañar simultáneamente la barrera mucosa, lo que desencadena el inflamasoma, que puede conducir a una mayor presencia de objetivos virales y posterior infección por VIH. (12)(13)
ASPECTOS CLÍNICOS
Hay una tendencia a investigar sólo la enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, como causa de proctitis en adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, se encontró que hasta en el 55% de los casos clínicos la proctitis tiene una etiología infecciosa y las ITSs pueden presentarse de diversas formas que pueden imitar etiologías no infecciosas.
El tratamiento de la proctitis infecciosa en comparación con la proctitis no infecciosa es bastante diferente y un diagnóstico erróneo puede provocar fístulas, abscesos, estenosis, dolor crónico y secuelas neurológicas dependiendo del patógeno. (2)(14)(15)
Los signos y síntomas rectales de la proctitis aguda incluyen secreción anal mucopurulenta, sangrado rectal, dolor, tenesmo, prurito y diarrea o estreñimiento.
Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. (16) Las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis; sin embargo, el diagnóstico de proctitis infecciosa se realiza mediante pruebas de los organismos causantes más probables, incluida Neisseria gonorrhoeae (prueba de amplificación de ácido nucleico [NAAT] o cultivo), Chlamydia trachomatis (NAAT), Treponema pallidum y herpes simple (preferiblemente mediante NAAT de lesiones rectales).
La proctocolitis incluye síntomas de proctitis, como diarrea. y/o calambres abdominales, y ocurre cuando la inflamación de la mucosa del colon se extiende 12 cm o más por encima del ano.
Se justifica una historia sexual completa y siempre se debe incluir el número y el sexo de todas las parejas sexuales, las prácticas sexuales y los antecedentes recientes de ITS. Al obtener una historia sexual, los proveedores deben hacer preguntas abiertas para facilitar un entorno inclusivo, sin descartar ningún aspecto en particular del comportamiento sexual.
Los adolescentes que informan tener sexo anal pueden experimentar retrasos en las pruebas y el diagnóstico, como se observa en el paciente descrito en este caso. Pueden ocurrir retrasos debido a múltiples factores, incluidos la no divulgación de la orientación sexual, la falta de instalaciones de salud que brindan apoyo y experiencias de marginación en la atención sanitaria. (19)(20)
Los datos del Estudio de la Campaña de Derechos Humanos Creciendo LGBT (lesbianas, gays, bisexuales, o transgénero) en Estados Unidos de más de 10,000 adolescentes de 13 a 17 años que se identificaron como LGBT encontró que el 67% de los jóvenes lesbianas, gays y bisexuales y el 61% de los jóvenes transgénero describieron no revelar su orientación sexual o identidad de género a su proveedor de atención médica por temor a reacciones negativas, y en un estudio, los proveedores pasaron 36 segundos preguntando sobre sexualidad, incluido el comportamiento sexual. (21)(22)
Las pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS) son necesarias para cualquier adolescente sexualmente activo que presente proctitis. (7)
Las pruebas deben incluir todos los sitios reportados de relaciones sexuales. Muchos pacientes necesitarán pruebas multisitio (faríngea, anal, orina, vaginal, si corresponde) con una NAAT, y la mayoría de las pruebas deben proporcionar resultados en 48 a 72 horas. (23) Junto con las pruebas de proctitis, el médico también debe incluir pruebas de detección de sífilis y VIH, dada la alta prevalencia de VIH e ITSs concomitantes y de acuerdo con las pautas de tratamiento de ITSs de los CDC. (7)
Las úlceras orales o genitales indoloras deben hacer sospechar de sífilis.
El diagnóstico de sífilis está respaldado por una prueba no treponémica (reagina plasmática rápida o VDRL) y una prueba treponémica (inmunoensayo enzimático, aglutinación pasiva de partículas de T pallidum, ensayo treponémico rápido, prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente, inmunoensayo de quimioluminiscencia o inmunotransferencia). (7)(16)
Si los resultados de NAAT de C trachomatis son positivos en un hisopo rectal y se presentan signos y síntomas graves (dolor, secreción sanguinolenta, úlceras perianales o mucosas), luego debe considerarse el diagnóstico presuntivo de linfogranuloma venéreo. Antecedentes de infección por el virus del herpes simple (VHS) en el paciente o en cualquier pareja o antecedentes de úlceras mucosas pueden requerir pruebas de reacción en cadena de la polimerasa del HSV. Si Las úlceras se encuentran en el examen, debe garantizarse el tratamiento empírico de HSV. (7)
Los adolescentes en riesgo de contraer el VIH también corren el riesgo de contraer hepatitis.
Antecedentes adicionales (p. ej., uso de drogas intravenosas) también deberían dar como resultado detección de hepatitis viral con serologías IgG para hepatitis C y hepatitis B. Si el síndrome del paciente incluye características de colitis (por encima de la unión rectosigmoidea), como dolor abdominal o diarrea, debería realizarse cultivo de heces o panel de reacción en cadena de la polimerasa para patógenos gastrointestinales.
Los estudios de imágenes pueden incluir tomografía computarizada y/o proctoscopia para evaluar el grado de lesión e inflamación de la mucosa. Los CDC recomiendan la proctoscopia para todos los pacientes que presenten proctitis; sin embargo, la viabilidad de esta prueba puede ser limitada por la comodidad del paciente y los gastos financieros y potencialmente podría retrasar la correcta intervención terapéutica. (23)
Desde mayo de 2022, Estados Unidos y varios otros países han experimentado un brote de Mpox (anteriormente viruela símica). Mpox es un virus transmitido a humanos desde animales con signos y síntomas similares a los observados en pacientes con viruela. Mpox es una causa infecciosa de proctitis. Los individuos se presentan con una erupción característica: “una lesión profunda y bien circunscrita, a menudo con umbilicación central, y progresión a través de etapas secuenciales: máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras”. (24) Lesiones mucosas de Mpox se han informado en el 40% de los pacientes, siendo la zona anogenital uno de los sitios más comunes. La presentación es similar a la de la proctitis, y los pacientes comúnmente se presentan con lesiones perianales y dolor intenso.
Los CDC recomiendan que se proporcione la prueba Mpox a cualquier paciente con un síndrome consistente en sífilis secundaria, herpes o varicela zoster, además de en las personas con las siguientes exposiciones dentro de los 21 días de aparición de los síntomas: contacto con cualquier persona con una erupción similar o cualquier persona a la que se le haya diagnosticado Mpox, aquellos que tuvieron contacto cercano o íntimo con alguien en una red social que experimenta actividad Mpox, aquellos que viajaron a un país endémico o a un lugar con casos de infección confirmada de Mpox, o aquellos que tuvieron contacto con un animal salvaje o mascota exótica que sea una especie endémica africana, incluyendo productos derivados de dichos animales. (24) Los autores aconsejan a los médicos que atienden a estas personas que consulten las últimas guías de los CDC para el tratamiento de esta enfermedad.
MANEJO INTEGRAL
El régimen de tratamiento preferido está guiado por la pesquisa diagnóstica o la presencia de síntomas o hallazgos del examen. (25) (26) El tratamiento de los abscesos subyacentes debe realizarse en consulta con un especialista en cirugía colorrectal. Si los estudios infecciosos son negativos, entonces debe realizarse la derivación a un gastroenterólogo para la evaluación de causas no infecciosas. Las causas no infecciosas pueden incluir inflamación, trauma o sangrado secundario a hemorroides, fisura anal, juguetes sexuales o duchas rectales, radiación o proctitis isquémica, proctalgia fugaz y enfermedad inflamatoria intestinal. Para adolescentes con síntomas persistentes después del tratamiento estándar y sin una etiología no infecciosa, se debe considerar la prueba de Mycoplasma genitalium con una NAAT y tratamiento si es positiva. (7)
Se debe indicar a los pacientes que se laven las manos, los juguetes, ropa y toallas que entren en contacto con los sitios de infección hasta que se complete el tratamiento. Deberían evitar relaciones sexuales hasta completar su tratamiento. Aunque no todas las causas de proctitis infecciosa son reportables según la jurisdicción local, se debe alentar a los pacientes a revelar esta información a cualquier pareja sexual reciente para que también puedan ser testeados. (27) Los adolescentes con proctitis deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan sido tratados (por ejemplo, la finalización de un régimen de 7 días y los signos y síntomas hayan resuelto).
A todos los adolescentes se les debe ofrecer la vacuna contra hepatitis B y virus del papiloma humano.
El clínico también debe discutir la detección extragenital (oral, anal o ambos), el lavado de juguetes sexuales, el uso de condones y la prevención primaria de ITSs concomitantes, incluido el VIH. Es imperativo realizar exámenes extragenitales de rutina basados en la estratificación del riesgo para detectar infecciones asintomáticas y prevenir futura transmisión a otros. (28)
Está recomendada la profilaxis previa a la exposición en los siguientes casos: adolescentes sexualmente activos que tienen relaciones anales con una persona VIH positiva o una persona de estado desconocido, antecedentes de ITS bacteriana en los últimos 6 meses o antecedentes de uso inconsistente o no usar condón con su o sus parejas sexuales. La profilaxis postexposición es para adolescentes con un resultado negativo en la prueba del VIH que en las últimas 72 horas pueden haber estado expuestos al VIH durante las relaciones sexuales o al compartir agujas, agresión sexual o riesgos laborales.
PRONÓSTICO
Un tratamiento antimicrobiano dirigido y adecuado debería conducir a la resolución de la proctitis infecciosa al finalizar el tratamiento, como fue el caso del paciente aquí presentado. Esto variará dependiendo del tipo de infección (p. ej., linfogranuloma venéreo versus VHS), así como del sistema inmunológico subyacente del huésped. Infecciones concomitantes pueden requerir cuidados más prolongados, como el VIH, la sífilis terciaria, y la sífilis latente tardía.
Las pruebas de seguimiento de reinfección deben realizarse 3 meses después del inicio de la terapia, y el examen de rutina debe continuar a partir de entonces. (27) Los médicos pueden optar por realizar un seguimiento del paciente en persona según la necesidad de repetir las pruebas y las comorbilidades psicosociales individuales.
Reconocer las barreras sociales y estructurales que impiden recibir una atención sanitaria adecuada es el primer paso para cambiar la forma en que cuidamos a los jóvenes vulnerables. Los clínicos deben esforzarse por lograr prácticas acogedoras y sin prejuicios para fomentar la apertura y la empatía y facilitar el diagnóstico oportuno de enfermedades tratables. Los municipios pueden considerar cómo ciertas poblaciones corren un riesgo particular en sus comunidades y determinar formas de ampliar el acceso a la atención oportuna. (29) (30)
Tabla: Causas de Proctitis y Proctocolitis
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Patógenos de proctitis
Patógenos de la proctocolitis
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| Comentario: El presente trabajo recomienda realizar una historia sexual y estratificar el riesgo en adolescentes que se presenten con proctitis. Es imprescindible que se pesquise a los adolescentes para ITSs, ya que de esta forma puede detectarse en forma precoz a las personas por otro lado asintomáticas y reducir la diseminación de estas infecciones. El tratamiento oportuno de la proctitis infecciosa evita daños severos y cronicidad de los síntomas. |
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa