Manejo de fracturas costales en adultos mayores
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Resumen Antecedentes: Los desafíos únicos que plantea el cuidado de pacientes en edad geriátrica requieren un manejo concurrente de comorbilidades crónicas y estrategias para evitar o minimizar las complicaciones relacionadas con la lesión y/u hospitalización. La presentación en esta población de dos o más fracturas costales se asocia con mayor morbimortalidad en comparación con un grupo de edad más joven. La falta de directrices sobre el tratamiento de las fracturas costales múltiples en los ancianos para los proveedores de atención primaria en la comunidad y la complejidad del tratamiento de las fracturas costales llevaron a revisar la evidencia disponible sobre diversos enfoques para el tratamiento de las fracturas costales. Métodos: Se utilizaron bases de datos en línea (PubMed y MEDLINE) para identificar 57 publicaciones entre 2000 y 2022 sobre el tratamiento de fracturas costales múltiples. Resultados: La mayoría de las publicaciones fueron estudios retrospectivos y estudios observacionales de cohortes (56%). El 32% de los estudios fueron artículos de revisión, metanálisis y guías. Tres artículos (5,3%) fueron estudios de control aleatorios. Cuatro artículos (7%) citaron estadísticas de un recurso nacional. Conclusiones: El manejo de las fracturas costales es predominantemente no quirúrgico, manejado con control del dolor y rehabilitación respiratoria. Los protocolos de clasificación, disponibles para los proveedores de atención médica en clínicas ambulatorias, centros de atención de urgencia y departamentos de emergencia, para identificar a los pacientes más vulnerables con fracturas costales de manera oportuna probablemente ayuden a acelerar el nivel de atención que necesitan. Un equipo de tratamiento integral incluye no solo el equipo de trauma primario (compuesto por médicos de emergencia/cirujanos de trauma, enfermeras de trauma y profesionales de nivel medio), sino que también incorpora un equipo multidisciplinario con la participación temprana de un geriatra, fisioterapeuta, anestesiólogo y trabajador social. y terapeuta respiratorio cuando sea necesario para mejorar la ventilación, la respiración y la comodidad del paciente. |
INTRODUCCIÓN
Las fracturas costales provocan 248.000 visitas al departamento de urgencias y 48.000 ingresos hospitalarios anualmente en los Estados Unidos. 1 Un estudio de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados reveló 373.053 hospitalizaciones por fracturas de costillas entre 2007 y 2016, y el 85% de los pacientes presentaron múltiples fracturas de costillas. 2 Este estudio también indicó un aumento significativo en la carga financiera de la hospitalización por fractura de costilla, pasando de un estimado de $209 millones por año en 2007 a $469 millones por año en 2016. Un estudio de cohorte estimó una incidencia de fracturas de costilla de 3,5 por cada 1.000 personas por año, siendo el 24% de todas las fracturas no vertebrales. 3 Hasta el 94% de los pacientes con fracturas costales también tienen lesiones adicionales y más del 50% requieren cirugía inmediata o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 4
La mayoría de las fracturas de costillas ocurren en adultos mayores: pacientes de 65 años o más. 5 Según el censo de Estados Unidos (EE.UU.), hay 56 millones de adultos mayores de 65 años, el 16,8% de la población total. 6 Los hospitales de EE. UU. ahora están experimentando un mayor volumen de pacientes geriátricos y se enfrentan a la gestión de los desafíos relacionados con la salud que trae consigo este grupo demográfico. Los adultos mayores tienden a tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias después de fracturas costales, como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, embolia pulmonar, neumotórax, enfisema y neumonía por aspiración. 7
La tasa de mortalidad por fracturas costales es sustancial, aproximadamente el 10% para todas las edades. 8
Aunque probablemente se confunde con otras lesiones traumáticas concurrentes, como el traumatismo cráneo-encefálico, un estudio retrospectivo mostró un mayor riesgo de mortalidad en pacientes mayores de 65 años. 9 Cada fractura costal adicional en adultos mayores en comparación con pacientes más jóvenes aumenta la mortalidad en un 19% y el riesgo de neumonía en un 27%. 10 Los datos apoyan una correlación directa entre un número creciente de fracturas costales y una mayor morbilidad y mortalidad pulmonar, donde los pacientes que presentan seis o más fracturas costales tienen un mayor riesgo de muerte por causas no relacionadas con la fractura costal. 7
En el caso del tórax inestable, que ocurre cuando se rompen múltiples costillas en sucesión provocando un movimiento paradójico de las costillas rotas, el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) junto con la implementación de ventilación mecánica, tubos torácicos, catéteres epidurales y/o se necesita fijación quirúrgica. Un estudio retrospectivo del Banco Nacional de Datos de Trauma encontró que el 82% de las lesiones del tórax inestable requirieron ingreso en la UCI. 11 Después de ajustar por la gravedad de las lesiones, las comorbilidades y las fracturas costales múltiples, los pacientes de 65 años o más tienen cinco veces más probabilidades de morir en comparación con el grupo de edad más joven. 12 Los pacientes que sufren un traumatismo torácico cerrado y fracturas costales menores deben ser admitidos para observación estrecha cuando presentan enfisema subcutáneo debido a la posible presentación tardía del neumotórax. 13
La mayoría de los pacientes con fracturas costales reciben tratamiento no quirúrgico y sanan sin complicaciones significativas.
En la población geriátrica vulnerable, este período de curación es crucial y requiere atención multidisciplinaria adicional. La falta de directrices sobre el tratamiento de las fracturas costales múltiples en adultos mayores y la preocupación por el uso excesivo de analgésicos opiáceos por parte de los proveedores de esta población nos llevaron a una revisión exhaustiva de la evidencia. Describimos las causas más comunes de fracturas costales, su manejo, las funciones de diversos traumatólogos y miembros del equipo multidisciplinario involucrados en el tratamiento de las fracturas costales ( Tabla 1 ) y la utilidad de un enfoque multidisciplinario.
MÉTODOS
Nuestra revisión se redactó mediante los protocolos de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA). Los artículos incluidos en esta revisión se centraron en las causas, el tratamiento y los protocolos existentes sobre el tratamiento de las fracturas costales. Se incluyeron artículos de revistas revisados por pares si se publicaron entre el período de 2000 a 2022, involucraron a participantes humanos y describieron el manejo de las fracturas costales. Se incluyeron estudios cuantitativos, cualitativos y de métodos mixtos de PubMed y MEDLINE para considerar diferentes aspectos de la medición del tratamiento. Se excluyeron los artículos que no encajaban en el marco conceptual del estudio.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 57 artículos en la revisión de alcance. La información sobre las fracturas costales en adultos mayores se organizó en múltiples categorías. La primera categoría fueron las causas y la prevalencia de las fracturas costales, seguida del tratamiento de las fracturas costales. La tercera categoría fueron las causas comunes de hospitalización y complicaciones potencialmente mortales, particularmente en presencia de múltiples fracturas costales. Se prestó especial atención a las modalidades de manejo del dolor y las técnicas de expansión respiratoria. Por último, se revisó la utilidad de los enfoques multidisciplinarios adaptados a las necesidades y riesgos de los pacientes geriátricos y los protocolos actuales existentes.
A. CAUSAS DE FRACTURA DE COSTILLAS EN ADULTOS MAYORES
Los traumatismos contundentes o penetrantes provocan fracturas de costillas. Dos de las principales causas de estos traumatismos en la población de mayor edad son las caídas y los accidentes automovilísticos (AVM). Otros mecanismos incluyen lesiones por arma de fuego, fracturas patológicas y fracturas por estrés. Un estudio que analizó a casi 24.000 pacientes de 65 años o más, entre 2015 y 2016, informó que la principal causa de fractura de costilla fue la caída (67,6%), seguida de las lesiones relacionadas con el transporte (24,1%) y otras causas o no especificadas (8,3%). ). 14
Caídas
Si bien la mayoría de las fracturas de costillas en adultos jóvenes se deben a traumatismos de alta energía, el grupo geriátrico tiende a ser más susceptible a fracturas de costillas por traumatismos menores, como una caída desde una altura. 15 La baja masa ósea, la velocidad de marcha lenta, las caídas, la visión deteriorada y la disminución de la fuerza muscular los exponen a un mayor riesgo de sufrir caídas. 16 La osteoporosis, común en el grupo de edad geriátrico, aumenta el riesgo de fractura. Hasta 49 millones de personas en 9 países industrializados de América del Norte, Europa, Japón y Australia han cumplido los criterios de osteoporosis de la Organización Mundial de la Salud. 17
Un estudio de cohorte encontró que la baja densidad mineral ósea (DMO) en el cuello femoral y la columna lumbar estaba fuertemente asociada con la fractura de costillas. 18 Aquellos con una fractura costal tenían una DMO del cuello femoral significativamente más baja. Los hombres con una fractura tenían una DMO de 0,86 en comparación con una DMO de 0,94 para los que no la tenían. La misma tendencia se observó en las mujeres (Fractura: 0,84, No Fractura: 0,75). 18 La baja DMO y la osteoporosis son comunes en las mujeres debido a deficiencias de estrógenos después de la menopausia. 15
El uso prolongado de glucocorticoides y el tabaquismo son algunos de los factores de riesgo asociados con la pérdida ósea y la osteoporosis. 16,19,20
Accidentes de vehículos motorizados
Según la Administración Federal de Carreteras, los conductores con licencia de 65 años o más han aumentado drásticamente desde el año 2000.21 Un estudio demostró que los conductores mayores, de 70 años o más, tienen una tasa de mortalidad más alta por cada 1.000 accidentes en comparación con los conductores de mediana edad. 22
Un estudio realizado en la base de datos de la Red de Ingeniería e Investigación sobre Lesiones por Accidentes (CIREN) encontró que la mayoría de las fracturas de costillas en la población geriátrica son causadas por impactos con cinturones de seguridad o bolsas de aire. En concreto, el 92% de 211 pacientes de 65 a 79 años y el 90,4% de 76 pacientes de 80 años o más sufrieron fracturas costales. 23 Esto puede deberse a cambios relacionados con la edad en la visión, el funcionamiento físico, el razonamiento y la memoria, así como al impacto de enfermedades subyacentes y medicamentos que alteran la capacidad de conducción de los adultos mayores. 24 Los adultos mayores de 65 años tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones traumáticas a causa de los accidentes automovilísticos (AVM).
B. MANEJO DE LA FRACTURA DE COSTILLAS AISLADA
Un paso crucial en el tratamiento de las fracturas costales múltiples aisladas es decidir la necesidad de hospitalización del paciente. El encuentro inicial y el diagnóstico de fracturas costales a menudo ocurren en consultorios de atención primaria, centros de atención de urgencia y departamentos de emergencia.
La hospitalización está justificada en casos de complicaciones de fracturas costales, como neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, colapso pulmonar e insuficiencia respiratoria.
Se ha demostrado que el manejo del dolor junto con limpieza o toilet pulmonares que utilizan dispositivos de asistencia reducen las complicaciones pulmonares. 25,26 El tratamiento quirúrgico puede estar indicado ante síntomas más graves, como tórax inestable, deformidad de la pared torácica y síntomas asociados con pseudoartrosis. 27
Según múltiples estudios, la hospitalización es necesaria para las personas que sufren múltiples fracturas de costillas. 7,27,28 Un estudio informó una mayor mortalidad asociada con 3 o más fracturas de costillas posteriores. 28 Flagel et. Alabama. encontró que seis o más fracturas de costillas es un factor de riesgo significativo de muerte por causas no relacionadas con la fractura de costillas. 7
La edad promedio de los pacientes que sobrevivieron a una fractura de costilla fue de 47 años, mientras que la edad promedio de los pacientes que no sobrevivieron fue de 52 años. La mortalidad y otros efectos adversos aumentaron cuando se rompieron varias costillas. La mortalidad fue del 5,82% en pacientes con dos fracturas costales y del 15,03% en pacientes con siete fracturas costales. El cincuenta y cinco por ciento de los pacientes con cinco fracturas costales tenían lesiones torácicas que aumentaban con cada fractura costal sucesiva. La incidencia aumentó al 100% con ocho o más fracturas costales. También se observó un patrón similar en las lesiones en la cabeza, con una frecuencia del 40% de los pacientes con fracturas de cinco costillas y hasta el 70% de los pacientes con fracturas de siete costillas. Complicaciones como neumotórax, empiema y neumonía por aspiración también mostraron una incidencia significativamente mayor cuando aumentó el número de costillas fracturadas.
Al observar a los pacientes geriátricos, se observaron tasas más altas de neumonía con cada fractura costal adicional en comparación con los pacientes más jóvenes. 27 En 1 o 2 fracturas costales, el 18 % de los pacientes mayores desarrollaron neumonía en comparación con el 2 % de los pacientes más jóvenes. La disparidad aumentó aún más cuando se observaron seis fracturas o más, donde los adultos mayores tenían una incidencia de neumonía del 55 por ciento en comparación con el 20 por ciento en los pacientes más jóvenes.
Dado que la fuerza necesaria para fracturar varias costillas suele ser suficiente para dañar la parte superior del torso, puede causar múltiples complicaciones asociadas, especialmente en el caso de pacientes geriátricos, que requieren el traslado a un centro de traumatología. Una vez hospitalizado, la atención se centra en proporcionar estrategias de control del dolor y expansión del volumen respiratorio. La mejora de la oxigenación y el flujo espiratorio máximo reflejan la capacidad del paciente para respirar profundamente y eliminar las secreciones respiratorias. 29
Manejo de fracturas costales
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