INTRODUCCIÓN

Las fracturas costales provocan 248.000 visitas al departamento de urgencias y 48.000 ingresos hospitalarios anualmente en los Estados Unidos. ¹ Un estudio de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados reveló 373.053 hospitalizaciones por fracturas de costillas entre 2007 y 2016, y el 85% de los pacientes presentaron múltiples fracturas de costillas. ² Este estudio también indicó un aumento significativo en la carga financiera de la hospitalización por fractura de costilla, pasando de un estimado de $209 millones por año en 2007 a $469 millones por año en 2016. Un estudio de cohorte estimó una incidencia de fracturas de costilla de 3,5 por cada 1.000 personas por año, siendo el 24% de todas las fracturas no vertebrales. ³ Hasta el 94% de los pacientes con fracturas costales también tienen lesiones adicionales y más del 50% requieren cirugía inmediata o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ⁴

La mayoría de las fracturas de costillas ocurren en adultos mayores: pacientes de 65 años o más. ⁵ Según el censo de Estados Unidos (EE.UU.), hay 56 millones de adultos mayores de 65 años, el 16,8% de la población total. ⁶ Los hospitales de EE. UU. ahora están experimentando un mayor volumen de pacientes geriátricos y se enfrentan a la gestión de los desafíos relacionados con la salud que trae consigo este grupo demográfico. Los adultos mayores tienden a tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias después de fracturas costales, como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, embolia pulmonar, neumotórax, enfisema y neumonía por aspiración. ⁷ 

La tasa de mortalidad por fracturas costales es sustancial, aproximadamente el 10% para todas las edades. ⁸ 

Aunque probablemente se confunde con otras lesiones traumáticas concurrentes, como el traumatismo cráneo-encefálico, un estudio retrospectivo mostró un mayor riesgo de mortalidad en pacientes mayores de 65 años. ⁹ Cada fractura costal adicional en adultos mayores en comparación con pacientes más jóvenes aumenta la mortalidad en un 19% y el riesgo de neumonía en un 27%. ¹⁰ Los datos apoyan una correlación directa entre un número creciente de fracturas costales y una mayor morbilidad y mortalidad pulmonar, donde los pacientes que presentan seis o más fracturas costales tienen un mayor riesgo de muerte por causas no relacionadas con la fractura costal. ⁷ 

En el caso del tórax inestable, que ocurre cuando se rompen múltiples costillas en sucesión provocando un movimiento paradójico de las costillas rotas, el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) junto con la implementación de ventilación mecánica, tubos torácicos, catéteres epidurales y/o se necesita fijación quirúrgica. Un estudio retrospectivo del Banco Nacional de Datos de Trauma encontró que el 82% de las lesiones del tórax inestable requirieron ingreso en la UCI. ¹¹ Después de ajustar por la gravedad de las lesiones, las comorbilidades y las fracturas costales múltiples, los pacientes de 65 años o más tienen cinco veces más probabilidades de morir en comparación con el grupo de edad más joven. ¹² Los pacientes que sufren un traumatismo torácico cerrado y fracturas costales menores deben ser admitidos para observación estrecha cuando presentan enfisema subcutáneo debido a la posible presentación tardía del neumotórax. ¹³

La mayoría de los pacientes con fracturas costales reciben tratamiento no quirúrgico y sanan sin complicaciones significativas.

En la población geriátrica vulnerable, este período de curación es crucial y requiere atención multidisciplinaria adicional. La falta de directrices sobre el tratamiento de las fracturas costales múltiples en adultos mayores y la preocupación por el uso excesivo de analgésicos opiáceos por parte de los proveedores de esta población nos llevaron a una revisión exhaustiva de la evidencia. Describimos las causas más comunes de fracturas costales, su manejo, las funciones de diversos traumatólogos y miembros del equipo multidisciplinario involucrados en el tratamiento de las fracturas costales ( Tabla 1 ) y la utilidad de un enfoque multidisciplinario.

MÉTODOS

Nuestra revisión se redactó mediante los protocolos de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA). Los artículos incluidos en esta revisión se centraron en las causas, el tratamiento y los protocolos existentes sobre el tratamiento de las fracturas costales. Se incluyeron artículos de revistas revisados ​​por pares si se publicaron entre el período de 2000 a 2022, involucraron a participantes humanos y describieron el manejo de las fracturas costales. Se incluyeron estudios cuantitativos, cualitativos y de métodos mixtos de PubMed y MEDLINE para considerar diferentes aspectos de la medición del tratamiento. Se excluyeron los artículos que no encajaban en el marco conceptual del estudio.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 57 artículos en la revisión de alcance. La información sobre las fracturas costales en adultos mayores se organizó en múltiples categorías. La primera categoría fueron las causas y la prevalencia de las fracturas costales, seguida del tratamiento de las fracturas costales. La tercera categoría fueron las causas comunes de hospitalización y complicaciones potencialmente mortales, particularmente en presencia de múltiples fracturas costales. Se prestó especial atención a las modalidades de manejo del dolor y las técnicas de expansión respiratoria. Por último, se revisó la utilidad de los enfoques multidisciplinarios adaptados a las necesidades y riesgos de los pacientes geriátricos y los protocolos actuales existentes.

A. CAUSAS DE FRACTURA DE COSTILLAS EN ADULTOS MAYORES

Los traumatismos contundentes o penetrantes provocan fracturas de costillas. Dos de las principales causas de estos traumatismos en la población de mayor edad son las caídas y los accidentes automovilísticos (AVM). Otros mecanismos incluyen lesiones por arma de fuego, fracturas patológicas y fracturas por estrés. Un estudio que analizó a casi 24.000 pacientes de 65 años o más, entre 2015 y 2016, informó que la principal causa de fractura de costilla fue la caída (67,6%), seguida de las lesiones relacionadas con el transporte (24,1%) y otras causas o no especificadas (8,3%). ). ¹⁴

Caídas

Si bien la mayoría de las fracturas de costillas en adultos jóvenes se deben a traumatismos de alta energía, el grupo geriátrico tiende a ser más susceptible a fracturas de costillas por traumatismos menores, como una caída desde una altura. ¹⁵ La baja masa ósea, la velocidad de marcha lenta, las caídas, la visión deteriorada y la disminución de la fuerza muscular los exponen a un mayor riesgo de sufrir caídas. ¹⁶ La osteoporosis, común en el grupo de edad geriátrico, aumenta el riesgo de fractura. Hasta 49 millones de personas en 9 países industrializados de América del Norte, Europa, Japón y Australia han cumplido los criterios de osteoporosis de la Organización Mundial de la Salud. ¹⁷

Un estudio de cohorte encontró que la baja densidad mineral ósea (DMO) en el cuello femoral y la columna lumbar estaba fuertemente asociada con la fractura de costillas. ¹⁸ Aquellos con una fractura costal tenían una DMO del cuello femoral significativamente más baja. Los hombres con una fractura tenían una DMO de 0,86 en comparación con una DMO de 0,94 para los que no la tenían. La misma tendencia se observó en las mujeres (Fractura: 0,84, No Fractura: 0,75). ¹⁸ La baja DMO y la osteoporosis son comunes en las mujeres debido a deficiencias de estrógenos después de la menopausia. ¹⁵

El uso prolongado de glucocorticoides y el tabaquismo son algunos de los factores de riesgo asociados con la pérdida ósea y la osteoporosis. ^16,19,20

Accidentes de vehículos motorizados

Según la Administración Federal de Carreteras, los conductores con licencia de 65 años o más han aumentado drásticamente desde el año 2000.21 ^Un estudio demostró que los conductores mayores, de 70 años o más, tienen una tasa de mortalidad más alta por cada 1.000 accidentes en comparación con los conductores de mediana edad. ²² 

Un estudio realizado en la base de datos de la Red de Ingeniería e Investigación sobre Lesiones por Accidentes (CIREN) encontró que la mayoría de las fracturas de costillas en la población geriátrica son causadas por impactos con cinturones de seguridad o bolsas de aire. En concreto, el 92% de 211 pacientes de 65 a 79 años y el 90,4% de 76 pacientes de 80 años o más sufrieron fracturas costales. ²³ Esto puede deberse a cambios relacionados con la edad en la visión, el funcionamiento físico, el razonamiento y la memoria, así como al impacto de enfermedades subyacentes y medicamentos que alteran la capacidad de conducción de los adultos mayores. ²⁴ Los adultos mayores de 65 años tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones traumáticas a causa de los accidentes automovilísticos (AVM). 

B. MANEJO DE LA FRACTURA DE COSTILLAS AISLADA

Un paso crucial en el tratamiento de las fracturas costales múltiples aisladas es decidir la necesidad de hospitalización del paciente. El encuentro inicial y el diagnóstico de fracturas costales a menudo ocurren en consultorios de atención primaria, centros de atención de urgencia y departamentos de emergencia. 

La hospitalización está justificada en casos de complicaciones de fracturas costales, como neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, colapso pulmonar e insuficiencia respiratoria. 

Se ha demostrado que el manejo del dolor junto con limpieza o toilet pulmonares que utilizan dispositivos de asistencia reducen las complicaciones pulmonares. ^25,26 El tratamiento quirúrgico puede estar indicado ante síntomas más graves, como tórax inestable, deformidad de la pared torácica y síntomas asociados con pseudoartrosis. ²⁷

Según múltiples estudios, la hospitalización es necesaria para las personas que sufren múltiples fracturas de costillas. ^7,27,28 Un estudio informó una mayor mortalidad asociada con 3 o más fracturas de costillas posteriores. ²⁸ Flagel et. Alabama. encontró que seis o más fracturas de costillas es un factor de riesgo significativo de muerte por causas no relacionadas con la fractura de costillas. ⁷ 

La edad promedio de los pacientes que sobrevivieron a una fractura de costilla fue de 47 años, mientras que la edad promedio de los pacientes que no sobrevivieron fue de 52 años. La mortalidad y otros efectos adversos aumentaron cuando se rompieron varias costillas. La mortalidad fue del 5,82% en pacientes con dos fracturas costales y del 15,03% en pacientes con siete fracturas costales. El cincuenta y cinco por ciento de los pacientes con cinco fracturas costales tenían lesiones torácicas que aumentaban con cada fractura costal sucesiva. La incidencia aumentó al 100% con ocho o más fracturas costales. También se observó un patrón similar en las lesiones en la cabeza, con una frecuencia del 40% de los pacientes con fracturas de cinco costillas y hasta el 70% de los pacientes con fracturas de siete costillas.  Complicaciones como neumotórax, empiema y neumonía por aspiración también mostraron una incidencia significativamente mayor cuando aumentó el número de costillas fracturadas.

Al observar a los pacientes geriátricos, se observaron tasas más altas de neumonía con cada fractura costal adicional en comparación con los pacientes más jóvenes. ²⁷ En 1 o 2 fracturas costales, el 18 % de los pacientes mayores desarrollaron neumonía en comparación con el 2 % de los pacientes más jóvenes. La disparidad aumentó aún más cuando se observaron seis fracturas o más, donde los adultos mayores tenían una incidencia de neumonía del 55 por ciento en comparación con el 20 por ciento en los pacientes más jóvenes. 

Dado que la fuerza necesaria para fracturar varias costillas suele ser suficiente para dañar la parte superior del torso, puede causar múltiples complicaciones asociadas, especialmente en el caso de pacientes geriátricos, que requieren el traslado a un centro de traumatología. Una vez hospitalizado, la atención se centra en proporcionar estrategias de control del dolor y expansión del volumen respiratorio. La mejora de la oxigenación y el flujo espiratorio máximo reflejan la capacidad del paciente para respirar profundamente y eliminar las secreciones respiratorias. ²⁹

Manejo de fracturas costales

1. Manejo del dolor

El manejo ineficaz del dolor conduce a una disminución de la movilidad torácica y a un espasmo de los músculos intercostales alrededor del sitio de la fractura, lo que posteriormente conduce a una disminución del volumen corriente y una reducción de la tos. Esto exacerba el riesgo de atelectasia en adultos mayores que permanecen sentados durante períodos prolongados y que ya están predispuestos a una reducción del volumen pulmonar debido al envejecimiento y a cualquier enfermedad respiratoria crónica subyacente, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Es probable que un enfoque multimodal de manejo del dolor aborde el dolor y minimice los efectos secundarios en la población geriátrica. ^30,31

1. Paracetamol programado (oral o intravenoso): el paracetamol tiene relativamente menos efectos secundarios y se tolera mejor, sin embargo, el efecto es modesto. ³²
    
2. Opiáceos (orales o intravenosos): deben minimizarse y comenzar con la dosis eficaz más baja. Equilibrar la sedación es importante ya que el volumen y el estado respiratorio del paciente no deben verse comprometidos.
    
3. Medicación tópica: el parche de lidocaína puede ser un complemento seguro y eficaz para el dolor por fractura de costilla. ³³
    
4. En caso de un manejo insuficiente del dolor que no alivie las molestias y/o la preocupación por los efectos adversos, incluida la sedación o la depresión respiratoria, la participación temprana del equipo de anestesia para el bloqueo nervioso regional, el bloqueo epidural torácico o el bloqueo paravertebral pueden ser beneficiosos. Los médicos de urgencias capacitados también pueden realizar bloqueos regionales, incluido el bloqueo del serrato anterior. Se ha demostrado que la analgesia epidural reduce el dolor en las fracturas costales traumáticas en comparación con la analgesia intravenosa, el bloqueo paravertebral y el bloqueo intercostal. ³⁴ En la población geriátrica, el riesgo de infección, las cirugías espinales previas y el uso de agentes anticoagulantes/antiplaquetarios añaden un desafío adicional a este modo de control del dolor. Una cohorte multicéntrica de adultos mayores lesionados con múltiples fracturas costales informó hasta un 35% menos de riesgo de delirio con anestesia regional. ³⁵ El uso de anestésicos sin opiáceos también es beneficioso en adultos mayores de 65 años al reducir o evitar los efectos adversos relacionados con los opiáceos. ^36–38
    
5. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) deben reservarse para cada caso particular debido a muchos efectos secundarios potenciales, incluida la toxicidad renal, cardíaca y gastrointestinal (GI). Es probable que los pacientes geriátricos tengan enfermedades comórbidas subyacentes, incluidas enfermedades gastrointestinales o renales, que limitan el uso de AINE. ³⁹

2. Estrategias de expansión de volumen/función respiratoria

En el manejo de las complicaciones pulmonares de las fracturas costales, es importante un enfoque integral que fomente la respiración profunda, la tos activa y el tratamiento de las afecciones pulmonares subyacentes. La utilización de dispositivos de asistencia como la espirometría incentivada (IS) y los dispositivos oscilatorios de limpieza de las vías respiratorias (OACD) también puede desempeñar un papel crucial en la promoción de la función pulmonar. Estos dos dispositivos ayudan a optimizar la dinámica respiratoria de los pacientes.

Un ensayo controlado aleatorio (ECA) realizado en 2019 demostró que la espirometría incentivada (IS) redujo las complicaciones pulmonares y mejoró la función pulmonar en pacientes con fracturas costales. ²⁵ La Asociación Estadounidense de Cuidado Respiratorio recomienda esta maniobra inspiratoria, que implica una inspiración máxima realizada durante cinco segundos seguida de contener la respiración y exhalar normalmente. ⁴⁰ Esto puede ser un desafío en pacientes geriátricos debido a afecciones como el delirio y la demencia, para quienes los dispositivos oscilatorios de limpieza de las vías respiratorias (OACD) son una opción complementaria que proporciona un tratamiento con presión espiratoria vibratoria positiva. Un ECA comparó IS con OACD después de una cirugía de resección pulmonar e informó una función pulmonar similar después de la cirugía. OACD puede ser más cómodo de usar para el paciente. ⁴¹

C. ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

Se ha demostrado que las enfermeras de traumatología desempeñan un papel fundamental en la documentación y el seguimiento del volumen de la espirometría incentivada (IS) en pacientes con fracturas costales, promoviendo la detección temprana del deterioro respiratorio. ⁴² La participación temprana de terapeutas respiratorios, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales se ha asociado con una disminución de la estancia en la UCI y en el hospital. ⁴³ Una revisión sistemática mostró que la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), las modalidades de ventilación no invasiva (VNI), las técnicas de fisioterapia y las vías multidisciplinarias utilizadas junto con las intervenciones farmacológicas son efectivas para el tratamiento de las fracturas costales agudas. ⁴⁴ 

Grammatopoulou et al. investigaron el efecto de la técnica del ciclo activo de respiración (ACBT), sumada al manejo de fisioterapia estándar (posicionamiento corporal, IS, tos asistida y movilización temprana) y la administración de analgesia sobre los niveles de dolor en pacientes adultos con tres o más fracturas costales. Esto redujo el dolor en los días 3 a 7 de hospitalización. ⁴⁵

En pacientes geriátricos, el estado médico y cognitivo general afecta la recuperación y la estancia hospitalaria. Muchos de estos pacientes están tomando agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar hemotórax y la posterior necesidad de drenaje con sonda torácica. 

Además de las complicaciones pulmonares, estos pacientes también tienen un mayor riesgo de sufrir delirio. El equipo médico o geriátrico puede ayudar a facilitar la curación y la recuperación ajustando la medicación y previniendo y controlando el delirio, el estreñimiento inducido por medicamentos y el sangrado gastrointestinal (AINE). El tratamiento médico de comorbilidades como hipertensión, anemia, sobrecarga de líquidos y diabetes necesita un tratamiento simultáneo. 

Se pueden iniciar estrategias de prevención de fracturas secundarias durante la hospitalización. 

La participación de un geriatra en un servicio de traumatología para el tratamiento conjunto de pacientes con múltiples fracturas costales ha demostrado beneficios en la mortalidad en pacientes mayores de 80 años. ⁴⁶ Las fracturas costales ubicadas en la parte superior representan un traumatismo más intenso en el tórax y se asocian con lesiones cardíacas y de grandes vasos, mientras que las costillas inferiores corren el riesgo de laceración del bazo y del hígado, lo que podría requerir asistencia de subespecialidades, incluida la radiología intervencionista. ⁴⁷

Las fracturas costales tardan aproximadamente 12 semanas en sanar y los pacientes normalmente recuperan hasta el 84% de su capacidad vital forzada esperada, pero puede ser más largo para los adultos mayores con osteoporosis subyacente. ⁴⁸ Después de la hospitalización, un paciente geriátrico puede requerir tiempo en un centro de rehabilitación aguda o de enfermería especializada. En casa, es posible que necesiten fisioterapia continua y servicios de enfermeras visitantes. La participación de un trabajador social y/o administrador de casos puede facilitar la transición de la atención.

Es necesario un seguimiento con el médico de cabecera y/o un cirujano traumatólogo para asegurar la curación y controlar los medicamentos, especialmente en el caso de dolor crónico en las costillas, persistencia del dolor después de 3 meses, que puede alterar la función diaria. También es necesario abordar las deficiencias auditivas y visuales para prevenir caídas recurrentes. 

En pacientes menores de 65 años, un estudio informó que al 9% de los pacientes con fractura de costilla se les recetaron opioides al momento del alta, pero este número puede ser mayor en adultos mayores debido a las limitaciones de otras opciones de manejo del dolor. ⁴⁹ Las medidas en el hogar incluyen evitar alfombras y proporcionar iluminación, barras de apoyo, acceso para discapacitados y dispositivos de asistencia para una deambulación segura. Las evaluaciones de seguridad en el hogar pueden identificar y abordar estos problemas.

A nivel comunitario, educar y hacer cumplir las precauciones de seguridad vial, como cinturones de seguridad, evitar autopistas y caminos desconocidos, evitar conducir de noche, conducir sobrio y someterse a una evaluación de manejo probablemente ayudará a los pacientes mayores a mantenerse seguros y evitar lesiones traumáticas. Es probable que las señales de tránsito claras, los adultos mayores de 65 años con señales de cruce de precaución en áreas adecuadas y la iluminación de luces en los semáforos/cruces ayuden a conducir con seguridad a los conductores mayores que podrían tener comprometida la agudeza visual y enfermedades relacionadas con el movimiento del cuello. La educación sobre aplicaciones de servicios de taxi para teléfonos inteligentes puede ofrecer a los conductores mayores un método de transporte alternativo. ⁵⁰

D. PROTOCOLO DE FRACTURA DE COSTILLA PARA ADULTOS MAYORES

Los centros de traumatología, a nivel nacional, han mostrado mejores resultados cuando los protocolos de fractura de costillas se dirigieron a grupos de edad geriátricos. Estos protocolos no solo ayudan a clasificar a los pacientes de alto riesgo sino que también incorporan la participación oportuna de un equipo multidisciplinario. Es importante tener en cuenta que los protocolos pueden variar según el centro y pueden conducir a diferentes vías de tratamiento para casos similares. 

Un estudio de Carolina del Norte observó menores ingresos a la UCI, menos complicaciones pulmonares y estancias hospitalarias (LOS) más cortas en un centro con un protocolo de fractura de costillas. ⁵¹ Un centro de traumatología de nivel 1 en Rhode Island estableció un protocolo geriátrico para fracturas costales que resultó en una disminución de la estancia en la UCI, de la mortalidad y de la necesidad de ventilación mecánica. ⁵² 

El protocolo multidisciplinario de fractura de costillas en un centro de traumatología de nivel 1 en el estado de Washington incorporó el inicio temprano de una terapia de dolor multimodal y puntuaciones frecuentes basadas en la función, impulsadas por el personal de enfermería y el paciente. ⁵³ La Western Trauma Association desarrolló recomendaciones basadas en la práctica institucional y la experiencia en fracturas costales. Recomiendan admitir en la UCI a pacientes con más de 2 fracturas costales y de 65 años o más, así como a pacientes con fracturas costales graves, compromiso respiratorio o pacientes que no pueden controlar su dolor. ⁵⁴

Si bien los protocolos de admisión hospitalaria ayudan a clasificar a los pacientes durante los encuentros iniciales, los proveedores enfrentan desafíos con respecto al pronóstico en grupos de edad geriátrica. El Índice de fragilidad por fractura costal (RFF), que Choi et. Alabama puede ser útil, según se informa, como una herramienta práctica de estratificación del riesgo de fragilidad para pacientes geriátricos con múltiples fracturas costales. ⁵⁵ En comparación con tres de las puntuaciones más populares, una revisión señaló que la puntuación de traumatismo torácico (CTS) era la más adecuada para evaluar el riesgo de fractura de costilla en la población geriátrica, prediciendo malos resultados dentro de las 24 horas posteriores al ingreso y, por lo tanto, probablemente requiriendo el ingreso a UCI. ⁵⁶ Las puntuaciones PIC (capacidad de dolor, IS y tos) han demostrado ser un discriminador moderado de la necesidad de cuidados críticos, y cuando la delimitación de la puntuación PIC para la necesidad de UCI parece ser de 7 o menos; este umbral se puede utilizar durante la clasificación de admisión para guiar la atención. ⁵⁷

DISCUSIÓN

En esta revisión identificamos 57 artículos publicados desde el año 2000 sobre la complejidad del tratamiento de las fracturas costales múltiples. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de fractura de costilla incluso con un traumatismo menor y también un mayor riesgo de complicaciones. Aunque el número de fracturas costales aisladas da una buena orientación sobre el nivel de atención, la localización de la lesión también merece atención. Una vez clasificado, un enfoque de equipo multidisciplinario para el tratamiento de las fracturas costales puede ayudar a brindar una atención óptima a los pacientes. 

Nuestro estudio tiene sus limitaciones. Descubrimos que el mecanismo de lesión, la analgesia multimodal y el tratamiento impulsado por el protocolo eran igualmente importantes. Observamos que sigue siendo un desafío predecir qué paciente podría necesitar medidas más intensas para el manejo del dolor y quién necesitará un tubo torácico. Tampoco sabemos hasta qué punto la fragilidad influye en el resultado de estos adultos mayores. El papel de los cuidados paliativos en casos de traumatismos graves y pacientes muy ancianos probablemente sea importante, pero no está claro.

En conclusión, recomendamos un enfoque de equipo interdisciplinario en el tratamiento de fracturas costales múltiples. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para explorar la eficacia del manejo colaborativo basado en protocolos para desarrollar pautas para la fractura costal en la población geriátrica. La colaboración de los proveedores de atención ambulatoria, de atención de urgencia y de los médicos del departamento de emergencias que a menudo atienden al paciente por primera vez, junto con el equipo de cirugía de traumatología/equipo de UCI, medicina geriátrica, anestesia y el cuidador es de suma importancia para mejorar los resultados en las personas mayores con lesiones por fractura de costillas.