La respuesta del tracto gastrointestinal a la obstrucción mecánica o a la alteración grave de la motilidad es la dilatación. En los casos mecánicos el segmento proximal a la obstrucción se dilata. En casos de dismotilidad la dilatación es más difusa.

La dilatación compromete la absorción intestinal y predispone a la sepsis y la falla intestinal.

Obstrucción intestinal aguda

Los síntomas incluyen náuseas y vómitos (de bilis y líquido gástrico), distensión abdominal (a medida que el intestino se dilata), dolor abdominal tipo cólico (cuando el intestino se contrae para superar la obstrucción) y estreñimiento (ya que el contenido no puede progresar más allá de la obstrucción).

En la exploración física, el abdomen está distendido y los ruidos intestinales abdominales pueden estar excesivamente activos o reducidos y de tono alto. El dolor abdominal puede ser focal o difuso si hay una presentación tardía con peritonitis.

Mientras la ecografía en el punto de atención ha surgido como un método nuevo de diagnóstico, la tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro para la obtención de imágenes. El contraste intravenoso se usa cuando no hay alteraciones renales o contraindicaciones de hipersensibilidad.

La obstrucción del intestino delgado representa del 10% al 15% de las admisiones quirúrgicas y en el Reino Unido, el 20% de las laparotomías de emergencia. Aproximadamente el 75% de las obstrucciones agudas del intestino delgado se deben a una obstrucción mecánica por adherencias postoperatorias, seguida de las hernias intestinales y las neoplasias malignas. La obstrucción por adherencias puede ocurrir ya a las pocas semanas de la cirugía inicial o hasta varias décadas después.

Las causas médicas agudas incluyen la enfermedad de Crohn del intestino delgado, enteropatía no esteroidea, post radioterapia y adenocarcinomas del intestino delgado (por ej., complicando la enfermedad celíaca o el síndrome de Lynch) o tumores benignos del intestino delgado (como los hamartomas de Peutz-síndrome de Jegher). Una de las complicaciones de la pseudo obstrucción intestinal crónica son los episodios agudos de obstrucción del intestino delgado (CIPO, por sus siglas en inglés), que representa un episodio agudo sobre la condición crónica.

Pseudo obstrucción intestinal crónica (CIPO)

La CIPO representa una rara familia de enfermedades caracterizadas por síntomas obstructivos en ausencia de una causa mecánica.

Estas afecciones representan el espectro más grave de la dismotilidad intestinal. Se ha identificado una amplia gama de causas que se estratifican como miopáticas o neuropáticas. Puede afectar a personas de cualquier edad. Su incidencia en la infancia se asocia típicamente con una causalidad genética y existe un segundo pico en los ancianos. En pacientes más jóvenes, la presentación suele ocurrir con retraso del crecimiento y síntomas de la parte superior del intestino.

En algunos casos es posible hacer el diagnóstico neonatal. El hallazgo distintivo en la ecografía son los megaquistes. Por el contrario, en los pacientes adultos predominan los síntomas del intestino inferior con exacerbaciones agudas desencadenadas por factores físicos o psicológicos intercurrentes estresantes. El diagnóstico de CIPO requiere que los síntomas hayan estado presentes durante al menos 6 meses siendo necesario realizar pruebas radiológicas para evidenciar la dilatación y/o niveles hidroaéreos en el intestino, sin evidencia de causa mecánica.

El origen de la dilatación es más la dismotilidad que la obstrucción estructural. La etiología de la dismotilidad puede ser primaria, secundaria o familiar. Cuando es primaria, la patogénesis generalmente se relaciona con uno o más de los siguientes:

• Disminución de la actividad nerviosa parasimpática (que en la salud juega un papel excitador en el colon).
   
• Función alterada de las células intersticiales de Cajal o de la unión neuromuscular
   
• Alteración de la función del músculo liso entérico.

Una vez confirmada la dilatación intestinal, la CIPO es un diagnóstico de exclusión, requiriendo descartar otras causas de dismotilidad del tracto GI. Los análisis de sangre iniciales deben incluir amilasa/lipasa, lactato, marcadores inflamatorios, serología celíaca y función tiroidea. En presencia de vómitos puede haber hipopotasemia lo que exacerbará la dismotilidad.

Si bien la TC ha sido la investigación estándar para los pacientes que presentan dolor abdominal, una herramienta diagnóstica valiosa es la resonancia magnética dinámica del intestino delgado. Además de ayudar a excluir las causas mecánicas de la obstrucción, como la enfermedad inflamatoria intestinal, se ha utilizado cada vez más para evaluar la motilidad.

La confirmación diagnóstica de la existencia de una neuropatía o miopatía entérica se puede obtener mediante biopsias de espesor total de los segmentos intestinales dilatados y no dilatados. Estas biopsias se obtienen cuando los pacientes con sospecha de CIPO son sometidos a una cirugía abdominal por episodios obstructivos inexplicables. Las biopsias necesitan ser examinadas por un anatomopatólogo con especial interés en patología intestinal y el acceso a una tinción especial seguida, si es posible, de un examen por microscopia electrónica.

Dado que no existe una terapia curativa definitiva, los pacientes con CIPO requieren atención en un servicio especializado que abarque nutrición, psicología, cirugía e histopatología especializadas. Los medicamentos procinéticos, en particular los inhibidores de la colinesterasa son tratamientos basados en la evidencia. La administración intravenosa de neostigmina puede ser terapéuticamente útil en situaciones agudas y la piridostigmina oral puede ser útil en situaciones crónicas. La descompresión endoscópica puede ser útil en situaciones agudas. Luego de la descompresión puede estimularse la motilidad.

Una prioridad es evitar la cirugía durante las crisis agudas ya que a menudo empeoran los síntomas de la CIPOO.

Los procinéticos alternativos como la eritromicina (análogo de la motilina), la metoclopramida (antagonista del receptor de dopamina) y la prucaloprida (agonista del receptor 5HT-4) han demostrado tener un efecto limitado en el tratamiento de mantenimiento.

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es una complicación frecuente de la dismotilidad en pacientes con CIPO. La confirmación suele estar basada en la prueba de aliento con hidrógeno-metano y el tratamiento es con antibióticos de amplio espectro (doxiciclina, metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina) durante 10 a 14 días. Si se necesita apoyo nutricional, es preferible el abordaje enteral. Es posible que la alimentación deba realizarse en el yeyuno ya que a menudo hay un retraso significativo en el vaciado gástrico.

Pseudo obstrucción colónica aguda (ACPO)

La pseudo obstrucción colónica aguda (ACPO, por sus siglas en inglés), que es sinónimo de síndrome de Ogilvie, se refiere a la dilatación intestinal en ausencia de obstrucción mecánica. Si bien la dilatación se observa principalmente en el colon derecho, puede ser más difusa. La ACPO es más común en pacientes mayores hospitalizados, especialmente hombres con múltiples comorbilidades o que cursan un postoperatorio. Se cree que la etiología de la atonía colónica implica una disminución del tono parasimpático, disminución de la perfusión intestinal y factores metabólicos (trastornos electrolíticos, lesión renal aguda) y causas iatrogénicas (opioides, anticolinérgicos, etc.).

El síntoma principal es la distensión, pero generalmente es bien tolerada. Cuando se produce dolor, se debe plantear la posibilidad de isquemia o perforación inminente, especialmente si está asociada con fiebre, defensa, leucocitosis y acidosis.

La dilatación colónica aguda grave puede ir acompañada por atonía colónica, que precipita un vólvulo (ya sea del colon sigmoideo, transverso o ciego). En tales situaciones, es fundamental la descompresión del colon (mediante un tubo de flatos o durante la endoscopia).

Otro diagnóstico diferencial es el megacolon tóxico que puede ocurrir en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o colitis infecciosa o isquémica. Estos pacientes suelen tener antecedentes de diarrea y por lo general están más gravemente enfermos.

La TC abdominal generalmente muestra dilatación del colon en dirección proximal hasta el ángulo esplénico en ausencia de obstrucción mecánica o punto de transición. La región más delgada del colon es el ciego y el diámetro cecal (específicamente su diámetro es de 0,12 cm) es un indicador importante de la gravedad de la enfermedad. A veces, el enema de gastrografin realizado para un estudio puede ser terapéutico debido a la evacuación intestinal resultante. Pero tal estudio no debería ser considerado si hay alguna sospecha de perforación o peritonitis.

El tratamiento de la pseudo obstrucción colónica aguda (ACPO) en situaciones agudas implica mantener al paciente si ingerir nada por vía oral y realizar la descompresión nasogástrica.

Parte del tratamiento conservador de la enfermedad aguda leve a moderada es mantener la hidratación y el equilibrio electrolítico. Si la dilatación no se estabiliza se puede realizar una endoscopía. Como en la CIPO, puede ser necesaria la descompresión y el uso de procinéticos. La cirugía está indicada (cecostomía o colostomía) cuando hay perforación o isquemia.