Apnea obstructiva del sueño

La American Academy of Sleep Medicine fundamenta el diagnóstico de AOS en el índice de apnea-hipopnea (IAH), es decir, el número de eventos respiratorios obstructivos (apnea, hipopnea o excitación respiratoria relacionada con el esfuerzo) por hora de sueño, definido como uno de los siguientes:

• ≥15 eventos/hora, independientemente de los síntomas o comorbilidades

• ≥5 eventos/hora con síntomas clínicamente significativos (por. ej., somnolencia diurna, ronquidos fuertes, apneas presenciadas, despertares nocturnos con ahogo o jadeos) o comorbilidades (por ej., hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes, discapacidad cognitiva).

El ensayo de cohorte Wisconsin Sleep Cohort Study informó que entre 2007 y 2010, el 26% de las personas de 30 a 70 años tenían un IAH de al menos 5, mientras que casi el 10% tenía un IAH de al menos 15 (que representa una AOS moderada o grave), y que éstos fueron aumentos "sustanciales" en comparación con las estimaciones entre 1988 y 1994.

La AOS no tratada causa problemas durante el día, como somnolencia en más de la mitad de los pacientes, con aumento del 17% del riesgo de accidentes automovilísticos.

Las consecuencias a largo plazo incluyen hipertensión, diabetes incidental, eventos cardiovasculares y deterioro en varios dominios de la cognición, incluyendo la atención, la memoria y la función ejecutiva. Afortunadamente, dicen los autores, el riesgo de estas complicaciones es modificable con terapia.

Como complementos de la CPAP, la terapia generalmente incluye pérdida de peso, ejercicio, terapia postural y evitación del alcohol, pero existen otros tratamientos conservadores alternativos.

> Pérdida de peso

El índice de masa corporal (IMC) es un predictor importante de AOS y ocupa un lugar destacado en las escalas de predicción. Por el contrario, en un estudio longitudinal, una pérdida de peso del 10% predijo una disminución del 26% del IAH. La pérdida de peso disminuye la capacidad de colapso de la vía aérea medida por la presión crítica de cierre de la faringe, con la resolución casi completa de la apnea cuando la presión crítica de cierre faríngea cae por debajo de –4 cm H₂O.

> Modificaciones del estilo de vida. En un gran estudio aleatorizado a largo plazo de pacientes con obesidad, diabetes y AOS, la tasa de remisión de la AOS a los 10 años fue del 34,4% con intervenciones intensivas en el estilo de vida en comparación con el tratamiento de soporte y la educación de la diabetes solo en el 22,2%. La mejoría de la gravedad de la AOS se relacionó con el cambio en el peso corporal y el IAH original.

La cirugía bariátrica puede mejorar significativamente la AOS, con tasas de curación reportadas del 86%, 57% y 45%. Sin embargo, en un estudio, la AOS moderada o grave persistió en el 20% de los pacientes después de la cirugía.

En el ensayo, la reducción del IAH, estadísticamente no mostró un aumento significativo con el uso del cinturón gástrico que con la pérdida de peso convencional, aunque el adelgazamiento de los pacientes con banda gástrica fue mayor. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta que la cirugía bariátrica no puede curar la AOS. Los autores sostienen que éste es un tema que debería ser discutido antes de la cirugía. En otro estudio, la adherencia a la CPAP fue deficiente después de la cirugía bariátrica (los pacientes usaron sus máquinas en una media de solo el 49% de las noches).

Los agonistas del receptor 1 del péptido símil glucagón frenan el apetito y el hambre, reducen la salida de alimentos del estómago, promueven la plenitud posprandial y han sido muy eficaces para promover la pérdida de peso. En un estudio también se comprobó que disminuyeron el IAH en 6 episodios/hora más que con el placebo. Dos fármacos de esta clase, la liraglutida y la semaglutida, están aprobados por la FDA de EE. UU. para controlar crónicamente el peso. Sin embargo, no hay medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la AOS.

> Ejercicio

Aún no se sabe si por sí solo el ejercicio mejora la AOS. En el estudio AHEAD (Action for Health in Diabetes) en el que se hicieron intervenciones en el estilo de vida que incluyen el ejercicio en pacientes con obesidad y diabetes mellitus, el IAH disminuyó, independientemente de la modificación del peso. De manera similar, en un metanálisis, se descubrió que el ejercicio mejora la AOS aún antes cambios de peso mínimos. Por el contrario, en otro estudio de adultos con sobrepeso, diabetes y AOS, la aptitud física no cambió la gravedad de la AOS después de tener en cuenta el cambio de peso. Aun así, los autores recomiendan el ejercicio a pacientes con AOS porque pueden modificar favorablemente los riesgos cardiovasculares asociados.

> Terapia postural del sueño

Se ha observado que el IAH es 2 veces mayor cuando las personas duermen boca arriba que cuando duermen de costado. El aumento del IAH en posición reclinada fue más prominente en las personas con menos obesidad y peso casi normal. Los pacientes con apnea del sueño posicional tendían a tener un IMC y un IAH general más bajos que aquellos con AOS no postural.

La terapia postural utiliza una variedad de dispositivos o prendas para mantener a los pacientes alejados de su espalda durante la noche, como las camisetas de pijama con un bulto o una pelota de tenis cosida a la parte de atrás. Una revisión de Cochrane no halló diferencias en el puntaje de la Escala de Somnolencia de Epworth, calidad de vida o calidad del sueño entre los resultados de la CPAP y la terapia postural. Se constataron 6,4 eventos/hora menos con CPAP, pero la adherencia fue 2,5 horas/noche más con la terapia postural.

Comparado con los puntajes en un grupo de control, la terapia postural mejoró el puntaje de la escala de somnolencia de Epworth en 1,58 puntos (una diferencia que no se considera clínicamente importante), y redujo la AOS en 7,4 eventos/hora, pero el 10% de los pacientes todavía tenía alteraciones del sueño y molestias en la espalda o el pecho.

> Abstinencia de alcohol

En los metanálisis, la prevalencia de la AOS fue un 25% mayor en las personas que consumían alcohol, la duración de la apnea fue mayor y el nadir de la saturación de oxígeno fue menor. Estos efectos pueden estar mediados por un efecto adverso selectivo del alcohol sobre los músculos dilatadores de las vías respiratorias, con depresión de la actividad del nervio hipogloso o del músculo geniogloso y sin cambios en el patrón respiratorio, la ventilación minuto o la respuesta ventilatoria hipercápnica.

El efecto del alcohol sobre la AOS parece ser particularmente pronunciado en aquellos que roncan o que sufren apnea del sueño y en los hombres, lo que quizás sea el reflejo de un posible efecto protector de la progesterona.

> Terapia farmacológica no aprobada

Actualmente no hay ningún medicamento aprobado o de uso común para el manejo de la AOS.

La evidencia hallada por una revisión de Cochrane en 2013 fue insuficiente para recomendar cualquier medicamento para la AOS. Dicho esto, se ha comprobado que los antidepresivos protriptilina como la fluoxetina reducen el número de eventos de apnea e hipopnea, en parte por su efecto esperado de reducir el movimiento ocular rápido (REM), pero también por una reducción de los eventos del sueño no REM. Sin embargo, la respuesta fue variable y los fármacos no disminuyeron el número de excitación o eventos de desaturación.

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, la zonisamida y el topiramato pueden reducir el IAH (en un 42% en un estudio de acetazolamida) y mejorar la eficiencia del sueño y la saturación de oxígeno pero no la somnolencia. El mecanismo puede estar relacionado con la estimulación de la respiración y la reducción de la sensibilidad del control ventilatorio más que mejorar el colapso de las vías respiratorias.

Por ejemplo, la reducción del IAH se correlaciona con la reducción de la concentración de bicarbonato y con la reducción de la ganancia del bucle (mejorando la respuesta ventilatoria exagerada al reanudar la respiración después de un evento obstructivo). Cuando los inhibidores de la anhidrasa carbónica se combinan con la CPAP, el IAH se reduce particularmente. La guía de la European Respiratory Society tiene una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad para utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbónica, pero solo en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado.

Una estrategia más nueva es contrarrestar 2 mecanismos de hipotonía faríngea, es decir, pérdida del impulso noradrenérgicos e inhibición muscarínica activa, usando una combinación de agentes noradrenérgicos y antimuscarínicos como atomoxetina con oxibutinina, reboxetina con oxibutinina o, atomoxetina con fesoterodina. Si bien ningún tipo de agente por sí solo redujo el IAH, la combinación puede resultar en más del 50% de reducción a corto plazo del impulso, aunque el éxito puede depender de elegir a pacientes con un fenotipo de colapsabilidad de las vías respiratoria superiores más leve. Las combinaciones de estos agentes pueden ser prometedoras, pero actualmente no están disponibles.

> Oxígeno

Aunque a veces se prescribe oxígeno empíricamente como terapia alternativa para pacientes que no pueden o no quieren utilizar CPAP, su uso no está justificado para ese fin.

En un metanálisis de estudios controlados aleatorizados que compararon CPAP y oxígeno nocturno se comprobó que las intervenciones mejoraron de manera similar la desaturación nocturna de oxígeno, pero la oxigenoterapia prolongó la duración de los eventos respiratorios relacionados con el sueño, pudo haber promovido la hipercapnia y no mejoró la somnolencia. Por otra parte, en los pacientes con AOS y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular, la suplementación con oxígeno no redujo la presión arterial mientras que la CPAP sí.

Estos hallazgos no excluyen el uso de oxígeno en pacientes con rasgos endofenotípicos específicos de apnea del sueño. Por ejemplo, un modelo multivariable halló que la suplementación de oxígeno produjo mayor ganancia de bucle y disminuyó la colapsabilidad o el aumento de la compensación faríngea como predictor de una disminución del IAH.

> Aparatos bucales

Los aparatos bucales pueden ser una alternativa eficaz para muchos pacientes con AOS. Estos dispositivos estabilizan y hacen avanzar la mandíbula hacia delante para abrir las vías respiratorias, especialmente hacia los lados en el área velofaríngea. Un aparato bucal puede ser una primera opción terapéutica para la AOS leve a moderada y, para la AOS grave cuando el paciente no puede tolerar o rechaza la CPAP.

Una vez confirmada la AOS, el paciente debe ser evaluado por un dentista calificado para determinar si es candidato para portar un aparato bucal basándose en la salud y el trabajo dental existentes, la relación del maxilar con la mandíbula, el rango de movimiento mandibular y, los antecedentes de trastornos temporomandibulares.

El dispositivo hecho a medida coloca la mandíbula en una posición inicial cómoda según lo determinado por el dentista y el paciente. Luego, el dispositivo puede ser calibrado en base a las respuestas subjetivas y objetivas dentro de un rango cómodo para el paciente. Cuando el paciente logra la resolución de los síntomas de apnea, el médico remitente es notificado y puede confirmar la eficacia terapéutica.

El éxito del tratamiento con aparatos bucales puede ser medido de varias maneras, pero a menudo se calcula por una disminución el IAH de al menos el 50%. En un estudio, el uso de este aparato bucal métrico fue efectivo en el 68% de 172 pacientes después de 2 años de tratamiento. En otro estudio, la tasa de éxito fue del 69%, definiéndose el éxito como al menos una reducción del 50% del IAH, junto con un IAH <10.

Muchos estudios han demostrado que los aparatos bucales pueden aliviar la somnolencia diurna y la confusión mental, reducir la hipertensión arterial y el riesgo de muertes cardiovasculares relacionadas.

Los pacientes deben ser atendidos por un dentista calificado cada, 6 meses durante el primer año de terapia con aparatos bucales y luego anualmente. El seguimiento es esencial para monitorear a los pacientes, para detectar cualquier cambio en el sueño, así como cualquier efecto secundario relacionado con el dispositivo, como cambios en la oclusión o la posición de los dientes, dolor de mandíbula, trastornos de las articulaciones temporomandibulares y daños del trabajo dental existente.

> Terapia miofuncional

Esta terapia consiste en intervenciones tales como la estimulación eléctrica de la lengua, la logopedia, la respiración circular, cantar o ejecutar un instrumento de viento, lo que fortalecen la cara, la lengua, las estructuras orofaríngeas o esqueléticas y mejora los mecanismos compensatorios neuromusculares que contrarrestan las cargas mecánicas anatómicas que contribuyen al estrechamiento de las vías respiratorias. Un grupo de trabajo europeo no recomienda la terapia miofuncional como tratamiento estándar de la AOS, por sus limitaciones y evidencia de baja calidad. Sin embargo, puede ser útil para los pacientes que buscan alternativas a las opciones quirúrgica o mecánica más eficaces.

En una revisión sistemática, la terapia miofuncional disminuyó el IAH en un 50% con mejoría en el nadir de saturación de oxígeno, ronquidos y somnolencia diurna. La FDA de EE. UU. ha aprobado un dispositivo eléctrico de estimulación de la lengua (eXciteOSA) para ronquidos y AOS leve que mejora objetivamente los ronquidos, la somnolencia, la calidad de vida relacionada con el sueño y el IAH (de 10,2 a 6,8 eventos/hora). Un papel adicional de la terapia miofuncional puede ser como complemento de la CPAP para mejorar la adherencia a la CPAP, con posibles beneficios incrementales en comparación con la CPAP sola.