¿Deben mis pacientes tomar sus medicamentos para la presión arterial por la noche para mejorar el beneficio cardiovascular?

No. Aunque los beneficios cardiovasculares de la presión arterial (PA) controlada son claros, la evidencia actual es insuficiente para recomendar la dosificación rutinaria de medicamentos antihipertensivos por la noche en lugar de por la mañana para obtener beneficios cardiovasculares.

Sin embargo, la hipotensión conlleva sus propios riesgos independientemente de la hora del día. Los médicos deben emplear la toma de decisiones compartida con los pacientes para individualizar las prácticas de dosificación según los factores de riesgo y las preferencias.

La PA sigue un ritmo diurno, generalmente más bajo por la noche (bajada nocturna) y creciente por la mañana. Debido a que los aumentos repentinos de la PA matutino se han asociado con eventos cardiovasculares se deduce que la administración de medicamentos antihipertensivos por la noche podría conferir protección cardiovascular.

Los pacientes con hipertensión se pueden subdividir según el patrón de descenso nocturno de la PA sistólica observado en la monitorización ambulatoria de 24 horas:

• Dippers extremos: una caída superior al 20%
• Dippers: una caída del 10% al 20%
• Non dippers: una caída inferior al 10%
• Dippers inversos o invertidos: sin cambios o aumento de la PA sistólica nocturna.

Existe evidencia de que los non dippers tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos. Por lo tanto, tiene sentido que la dosificación nocturna pueda inducir una caída en el fenotipo non dipper.

Hermida et al examinaron esta hipótesis en 2 estudios principales:

El ensayo MAPEC 4 (Monitorización Ambulatoria Para predicción de Eventos Cardiovasculares) incluyó a 2.156 pacientes con hipertensión no tratada o resistente. Se indicó a los pacientes que tomaran medicamentos para la presión arterial antes de acostarse o al despertarse. El criterio de valoración principal, una combinación de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares, fue significativamente menor en el grupo a la hora de acostarse, con un índice de riesgo (HR) de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29 a 0,51; p < 0,001).

El Hygia Chronotherapy Trial examinó el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes que tomaban medicamentos para la presión arterial antes de acostarse en comparación con al despertar. El resultado primario fue un criterio de valoración compuesto que consistía en muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular. Al igual que en el ensayo MAPEC, el grupo que recibió la dosis antes de acostarse tuvo un resultado significativamente mejor, con un HR informado de 0,55 (IC 95 %: 0,50 a 0,61; P < 0,001). 5

Estos resultados parecieron favorecer la dosificación de medicamentos antihipertensivos a la hora de acostarse, pero el improbable tamaño del efecto llevó a otros a cuestionar la metodología (aleatorización problemática), los resultados (no hay evaluación independiente de los eventos cardiovasculares) y las conclusiones.

En respuesta, el ensayo HARMONY 7 (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) en 2018 asignó al azar a pacientes a dosis antihipertensivas por la mañana o por la noche y utilizó un diseño cruzado durante 12 semanas. Se compararon las PA clínicas y ambulatorias de 24 horas y no se detectaron diferencias entre los grupos.

En 2022, Mackenzie et al 8 publicaron los resultados del estudio TIME (Treatment in Morning vs Evening), que incluyó a más de 21.000 pacientes aleatorizados a una dosificación de medicamentos una vez al día, diurna o nocturna. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 5,2 años. El resultado primario examinado fue una puntuación compuesta que incluía hospitalización por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal y muerte vascular.

El criterio de valoración principal se observó en el 3,4 % de los pacientes del grupo de dosificación vespertina y en el 3,7 % de los pacientes del grupo de dosificación matutina (HR 0,95; IC del 95 %: 0,83 a 1,10; P = 0,53). Los autores concluyeron que los pacientes deben tomar sus medicamentos antihipertensivos cuando sea conveniente y cuando experimenten la menor cantidad de efectos secundarios.

El riesgo de caídas es una preocupación importante con la dosificación de medicamentos antihipertensivos nocturnos. Después de que estudios más antiguos relacionaran la presión arterial baja (PA sistólica < 120 mm Hg) con un mayor riesgo de caídas, muchos médicos evitaron recetar medicamentos antihipertensivos nocturnos para prevenir los síntomas ortostáticos por la mañana y minimizar el riesgo de caídas.

Datos más recientes que examinaron el control intensivo de la PA (PA sistólica <120 mm Hg) mostraron un posible aumento del riesgo de síncope, pero no de caídas.

El estudio TIME 8 (Tratamiento matutino versus vespertino) examinó mareos, caídas y fracturas como criterios de valoración secundarios. Los pacientes del grupo que recibió la dosis nocturna informaron menos caídas que los que recibieron la dosis matutina. El número de fracturas reportadas fue similar en ambos grupos. El grupo que recibió la dosis matutina informó más episodios de mareos o aturdimiento.

Otra preocupación con la dosificación nocturna de fármacos antihipertensivos es el glaucoma, una enfermedad debilitante en todo el mundo. Se ha postulado que las disminuciones nocturnas de la PA sistémica conducen a una disminución de la presión de perfusión ocular, lo que puede disminuir el flujo sanguíneo al nervio óptico y perpetuar el daño glaucomatoso.

Los estudios han arrojado resultados equívocos, pero cada vez hay más evidencia de que tanto la PA alta como la baja están asociadas con un mayor riesgo de glaucoma.

Un metanálisis encontró que una caída en la PA nocturna es un factor de riesgo para empeorar el daño glaucomatoso y la pérdida del campo visual, lo que sugiere que la dosificación nocturna de medicamentos antihipertensivos puede ser desaconsejable en pacientes con glaucoma que tienen una caída pronunciada de la PA nocturna. Sin embargo, los datos disponibles no son lo suficientemente sólidos como para generar directrices prácticas. La toma de decisiones compartida es clave, dado el riesgo potencial de progresión del glaucoma con una presión arterial nocturna más baja.

Con respecto a la paciente de 67 años en el escenario 2, sus comorbilidades, incluido el glaucoma, sugieren la necesidad de una toma de decisiones compartida para sopesar los riesgos potenciales de empeorar su glaucoma con la dosificación nocturna de medicamentos para la PA frente al riesgo de comprometer la adherencia si se recomienda la dosificación matutina.