Cirrosis hepática

La cirrosis hepática (CH) es la duodécima causa de muerte más común a nivel mundial y la octava enfermedad con mayor costo de tratamiento en todo el mundo. Hay pocos recursos integrales disponibles que describan el manejo del paciente con CH en atención primaria.

La cirrosis hepática (CH) es a la vez un diagnóstico clínico y anatomopatológico.

Se la define como la alteración histológica de la arquitectura hepática debido a la fibrosis que ha reemplazado al tejido hepático normal conduciendo a hipertensión portal y la etapa terminal de la enfermedad hepática que normalmente es irreversible estadios avanzados.

Clínicamente, el diagnóstico se hace cuando el paciente se presenta descompensado o con deterioro clínico, con signos de sangrado de várices, insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática o ascitis. Es fundamental el reconocimiento y diagnóstico precoz de la CH descompensada ya que, sin trasplante, se acompaña de una elevada tasa de mortalidad (hasta 26,4% a los 2 años y hasta del 85% a los 5 años).

> Demográficos

• Sexo masculino

• Raza: asiático-americano e isleños del Pacífico

• Ingresos < $20,000/año

> Historia social

• Fumador actual

• Consumo excesivo de alcohol

• Uso de drogas intravenosas

• No tener una pareja en el domicilio

• Hombres que tienen sexo con hombres

> Antecedentes médicos

• Hepatitis viral (hepatitis B,hepatitis C)

• Hepatitis autoinmune

• Hemocromatosis

• Enfermedad de Wilson

• Diabetes mellitus

• Síndrome metabólico

• Deficiencia de alfa-1 antitripsina

• Colangitis biliar primaria

• Colangitis esclerosante primaria

• Enfermedad hepática alcohólica

• Enfermedad del hígado graso no alcohólico

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Enfermedad biliar crónica

> Medicamentos

• Paracetamol

• Esteroides anabólicos

• lsoniazida

• Metotrexato

• Medicamentos sulfa

• Tetraciclinas

• Medicamentos anticonvulsivos

• Estatinas

• Amoxicilina-clavulanato

En las etapas iniciales, la cirrosis hepática (CH) suele ser clínicamente asintomática e insidiosa.

Se ha informado que hasta el 20% de los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C pueden desarrollar cirrosis antes de la aparición de los signos clínicos.

Hasta el 10% de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica pueden desarrollar cirrosis sin síntomas o signos clínicos.

En los pacientes asintomáticos, la detección de aminotransferasas elevadas o imágenes sospechosas de enfermedad hepática debe dar lugar a más estudios para determinar la probabilidad de enfermedad hepática. Esto incluye una historia clínica completa para detectar factores de riesgo de cirrosis.

Por otra parte, se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar la enfermedad hepática. En los pacientes con una elevada sospecha de enfermedad hepática se debe ordenar una prueba de lesión. Estas pruebas incluyen fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas (<150 × 10⁹/l), aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, albúmina, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, bilirrubina total, tiempo de protrombina y RIN (relación internacional normalizada).

Una vez que la presencia de enfermedad hepática es evidente, los pacientes deben ser sometidos a una evaluación completa para determinar la evolución de la enfermedad y la posible etiología, ya que es esencial para el pronóstico. Por ejemplo, los pacientes con CH inducida por el virus de la hepatitis C tienen menor tasa de descompensación anual que aquellos con hepatitis por el virus B, es decir, un 4% vs. 10%. Los pacientes con CH inducida por alcohol tiene mayores tasas de descompensación que los pacientes con otras formas de cirrosis.

El American College of Gastroenterology recomienda que si las aminotransferasas están elevadas durante las pruebas de laboratorio de rutina se deben hacer pruebas adicionales, incluido el antígeno de superficie de la hepatitis B y los anticuerpos core y de superficie de la hepatitis B, antivirus de la hepatitis C y, estudios de hierro. Debido a que la alanina aminotransferasa se halla en células distintas de los hepatocitos, es importante la prueba de creatincinasa y la determinación de la proporción de creatincinasa.

La edad también juega un papel clave en la interpretación de las aminotransferasas elevadas. Por ejemplo, en un individuo joven con aminotransferasas significativamente elevadas deben descartarse trastornos genéticos como la enfermedad de Wilson o la hemocromatosis y requieren estudios adicionales. Por otra parte, también se debe solicitar una ecografía abdominal especialmente enfocada en el hipocondrio derecho para descartar una enfermedad aguda o un proceso estructural.

Si las pruebas de laboratorio son normales y las aminotransferasas permanecen elevadas después de un período de 3 a 6 meses, se debe continuar la investigación con la determinación de anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, gammaglobulina, fenotipo de ceruloplasmina y alfa-1 antitripsina. Es necesaria la evaluación de causas adicionales.

La prueba diagnóstica de cirrosis hepática (CH) es la biopsia hepática.

Las modalidades de pruebas no invasivas utilizadas son la elastografía transitoria controlada por vibración y la elastografía por resonancia magnética. Cabe señalar que las medidas no invasivas, especialmente la elastografía transitoria, están reemplazando a la biopsia como la opción preferida para la estadificación de la fibrosis.

La elastografía transitoria determina la rigidez del hígado midiendo la velocidad de las ondas de ultrasonido de baja frecuencia que viajan a través del hígado. Es a la vez sensible y específica para establecer el diagnóstico de CH. De hecho, si la elastografía es inadecuada o no concluyente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar la biopsia hepática.

Varios sistemas de clasificación tienen como objetivo predecir el grado de lesión hepática y el pronóstico. El puntaje más utilizado es el Child-Pugh-Turcotte, con un excelente valor predictivo. Está basado en la albúmina, la bilirrubina total, el RIN y el grado de ascitis y encefalopatía.

Permite evaluar la gravedad de la cirrosis. Por otro lado, NICE recomienda utilizar el modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, por sus siglas en inglés) cada 6 meses, ya que predice la mortalidad a los 3 meses de pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal.

El puntaje MELD, creado inicialmente para predecir la supervivencia de los pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular, utiliza creatinina, bilirrubina y RIN. En la práctica clínica, comúnmente se utilizan los sistemas Child-Pugh-Turcotte y MELD juntos porque los estudios de la capacidad discriminativa de Child-Pugh-Turcotte vs. el de MELD han dado resultados variables.

Una revisión sistemática halló que Child-Pugh-Turcotte tenía mayor sensibilidad que MELD para predecir los resultados en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica, pero MELD tuvo mayor sensibilidad. Sin embargo, el puntaje MELD mostró mejor capacidad discriminativa para predecir los resultados en pacientes asistidos en unidades de cuidados intensivos.

Por otra parte, en los pacientes sometidos a cirugía, el Child-Pugh-Turcotte tuvo mayor especificidad. Cabe señalar que no se halló ninguna diferencia significativa al comparar la sensibilidad y la especificidad para predecir la mortalidad a los 12 meses entre los 2 puntajes. Por esta razón, se recomienda utilizar el contexto clínico para decidir cuál será el sistema de clasificación que se utilizará en la práctica clínica.

Una de las complicaciones más importantes y mortales de la cirrosis hepática (CH) es la rotura de las várices gastroesofágicas secundaria a hipertensión portal.

La incidencia acumulada demostrada del desarrollo de varices esofágicas en pacientes con cirrosis es del 5% al año y del 28% a los 3 años. La progresión fue 12% a 1 año y 31% a 3 años, y el riesgo a 2 años de sangrado fue del 12% vs. el 2% con várices pequeñas frente a ninguna al inicio del estudio.

Las várices esofágicas se pueden diagnosticar mediante la esofagogastroduodenoscopia, que normalmente se recomienda en presencia de várices de alto riesgo.

En los pacientes con CH compensada que no son candidatos al tratamiento con betabloqueantes no selectivos para la prevención de la descompensación se puede hacer un cribado inicial mediante el recuento de plaquetas y una elastografía hepática.

Si la medición de la rigidez hepática es <20 kPa o el recuento de plaquetas es <150 × 10⁹/l deben ser sometidos a una esofagogastroduodenoscopia para detectar varices. Para los pacientes que evitan la endoscopia de detección, anualmente se pueden repetir la elastografía transitoria y el recuento de plaquetas. Si la medición de la rigidez hepática aumenta (<20 kPa) o el recuento de plaquetas disminuye (<150 × 10⁹/l) debe hacerse una endoscopia de detección.

Para los pacientes sin várices o con várices pequeñas, el control de la causa subyacente y el manejo de las complicaciones de la cirrosis previenen eficazmente la progresión de la rotura varicosa. Por ejemplo, mantener baja la carga viral de la hepatitis para prevenir el empeoramiento de la fibrosis puede prevenir el empeoramiento de la ingurgitación de las varices.

Para los pacientes con várices grandes, la terapia con betabloqueantes no selectivos (carvedilol [preferido], nadolol o propranolol) reduce drásticamente el riesgo de sangrado por várices, del 30% al 14%. Para prevenir la hemorragia en aquellos con várices medianas o grandes, NICE recomienda su ligadura endoscópica con banda.

Una de las complicaciones más temidas de la cirrosis hepática (CH) es el desarrollo del carcinoma hepatocelular (CHC), con una Incidencia anual de hasta el 8% en pacientes con CH. Los factores de riesgo de CHC son la infección por los virus de la hepatitis B o C, exposición a la aflatoxina, consumo de alcohol, consumo de tabaco y obesidad. El riesgo de desarrollar CHC también es mayor en los pacientes ≥55 años, pacientes con actividad de protrombina ≤75% y pacientes con recuentos de plaquetas <75 × 10⁹/l.

La imagen inicial más comúnmente utilizada para la detección del carcinoma hepatocelular (CHC), por su costo relativamente bajo, es la ecografía. Para detectar el CHC, las guías actuales de NICE y de la American Association for the Study of Liver Deseases recomiendan que los pacientes con CH se sometan a imágenes de rutina cada 6 meses. Esta recomendación se basa en evidencia de baja calidad de varios estudios que sugieren un beneficio de al menos 3 meses de años de vida ganados en pacientes sometidos a vigilancia ecográfica cada 6 meses.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son otras opciones ya que tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía. Sin embargo, su disponibilidad es limitada y el costo asociado es mayor. Por lo tanto, solo en casos selectos en los que los resultados de la ecografía son difíciles de interpretar (pacientes con obesidad mórbida, aquellos con hígado graso o con enfermedad hepática avanzada), se pueden hacer TC y RM.