Dolor cervical agudo
El dolor agudo de la columna cervical (DACC) es una enfermedad común que se presenta a los médicos de atención primaria. En Australia representa al 0,5% de los motivos de consulta en la práctica general y es la quinta presentación musculoesquelética más común en la práctica general. La primera presentación del DACC es una oportunidad para organizar un programa de manejo activo y minimizar su posible persistencia.
El dolor agudo se clasifica como dolor que ha durado menos de 3 meses.
El dolor de la columna cervical se percibe como surgido desde cualquier lugar de la región delimitada por arriba por la línea superior de la nuca, por debajo por una línea transversal imaginaria que va desde la punta de la primera apófisis espinosa torácica y hacia los lados por los planos sagitales tangenciales a los bordes del cuello. El dolor se puede subdividir en nociceptivo, nociceptivo referido, nociplástico y neuropático.
| Clasificación del dolor de la International Association for the Study of Pain | ||
| Tipo de dolor | Definición | Características |
| Nociceptivo | Dolor que surge de una situación real o amenaza de daño al tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores | Profundo, sordo, difuso, dolorido Puede estar agudo con el movimiento |
| Nociceptivo referido | Dolor que se siente en un lugar alejado de la fuente real de la nocicepción. Este tipo de dolor ocurre cuando los nociceptores son estimulados en un sitio específico y el cerebro interpreta que el dolor proviene de un área diferente debido a la convergencia de vías neuronales. |
Como anteriormente |
| Neuroplástico | Dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenazado que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial causante del dolor. | De naturaleza regional con signos de hiperalgesia o alodinia |
| Neuropático | Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo | Punzante, disparador, ardiente, espontáneo. La afectación del sistema nervioso somatosensitivo debe ser compatible con el territorio de inervación de la estructura nerviosa afectada |
El dolor nociceptivo cervical, el dolor radicular cervical y la radiculopatía son entidades separadas, con causas y tratamientos diferentes.
Es importante comprender que el dolor es la suma de entradas al cerebro asociadas con la nocicepción, las funciones endocrinológicas e inmunológicas y las experiencias pasadas de dolor y trauma en el contexto sociocultural en el que reside el paciente.
El cerebro "decide" si la producción de dolor se convertirá en una experiencia consciente dependiendo de todas estas influencias. Esto implica que cualquier manejo del dolor requiere la evaluación de todas estas áreas.
| Fuentes nociceptivas |
Las posibles fuentes de nocicepción en la columna cervical son:
• Articulaciones facetarias
• Discos intervertebrales
• Duramadre cervical
• Ligamentos
• Músculos, tendones, entesis
• Arteria vertebral.
La mayoría de los estudios clínicos se han centrado en las articulaciones facetarias y los discos, y también se han realizado algunos estudios en los ligamentos interespinosos y músculos paracervicales. La ubicación del dolor del cuello puede ser utilizada para evaluar el probable origen nociceptivo segmentario.
El dolor en la mitad superior del cuello suele provenir de los segmentos cervicales superiores (más frecuentemente C2 a c3) y el dolor en la mitad inferior del cuello suele provenir de los segmentos cervicales inferiores (más frecuentemente C5 a c6). Es posible que se pueda determinar la ubicación segmentaria aproximada si existe un patrón localizado de radiación del dolor. El uso de mapas de dolor cervical ayuda a identificar el origen segmentario aproximado, pero no necesariamente la estructura, porque los discos, los ligamentos facetarios y los músculos tienen patrones de dolor similares.
| Historia |
Los 3 pasos importantes de la historia son:
• Evaluar las señales de alerta
• Registrar la historia del dolor
• Evaluar las banderas amarillas.
El dolor de la columna cervical puede ser la señal de una enfermedad grave que pone en peligro la vida
| Signos de alarma | |
| Signos de alarma | Patología posible |
| Trauma (por ej., caída, AVA, accidente de buceo) Traumatismo mínimo en pacientes osteoporóticos, uso de corticosteroides. |
Fractura/dislocación, rotura de ligamentos que conduce a inestabilidad |
| Síntomas constitucionales (por ej., fiebre, pérdida de peso, anorexia, meningismo) Historia de cáncer, inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, cirugía o instrumentación reciente. Artritis reumatoidea, síndrome de Down |
Tumor metastásico, tumor de médula espinal, osteomielitis, absceso epidural, discitis, meningitis |
| Artritis reumatoidea, síndrome de Down | Inestabilidad atlanto-axial |
| Sensación de desgarro y desgarro del cuello | Disección vascular (por ej., carótida, vertebral) |
| Dolor de pecho simultáneo, dificultad respiratoria, diaforesis | Cardiopatía isquémica |
| Dolor inflamatorio que empeora/persiste, elevación de VES/PCR | Artritis reumatoidea, espondiloartritis seronegativa, polimialgia reumática |
| Tortícolis | Distorsión cervical |
| AVA: accidente vehículo automotor. PCR: proteína c reactiva. VES: velocidad de eritrosedimentación | |
En cada consulta se debe analizar la probabilidad de que esté presente una condición de alerta, junto con las investigaciones apropiadas necesarias para aclarar un posible diagnóstico.
Registrar la historia del dolor implica explorar los diferentes aspectos del dolor, en particular:
• Naturaleza: el dolor neuropático (incluido el dolor radicular) requerirá un abordaje diferente del dolor nociceptivo
• Inicio: ¿Hubo algún trauma involucrado? Si el inicio fue repentino y espontáneo es apropiada una búsqueda más estrecha de condiciones de alerta
• Gravedad: si el dolor es intenso e incesante se debe sospechar una condición grave
• Factores precipitantes/agravantes: su identificación es importante para el manejo futuro. La aprensión extrema por los movimientos del cuello hacer sospechar una inestabilidad atlanto-axial, otra inestabilidad o fractura. El dolor después de la manipulación justifica considerar una causa vascular.
• Factores de alivio: preguntar sobre tratamientos previos, medicación y respuesta. Si no hay factores de alivio y el dolor es constante e interfiere con el sueño, es necesario revisar las condiciones de alerta. En cualquier evaluación del dolor es primordial evaluar las señales de alerta. Las banderas amarillas son un factor importante de cronicidad y, si no se abordan, disminuirán la posibilidad de una recuperación completa. Los determinantes de cronicidad que se pueden modificar incluyen la ansiedad y la depresión, el estrés laboral y la baja satisfacción laboral. Otros factores asociados con mayor riesgo de cronicidad incluyen los niveles iniciales de dolor/discapacidad, sexo femenino y edad avanzada.
Para evaluar la depresión en atención primaria se ha validado una evaluación de 2 preguntas que se pueden incorporar a la evaluación temprana de los pacientes con dolor de cuello.
| Examen |
Una parte esencial de la evaluación es el examen preciso, especialmente para confirmar si la fuente nociceptiva probable es la columna cervical. La reproducción del dolor específico durante el examen de la columna cervical ayuda a confirmar que el origen es la columna, pero no necesariamente ayuda al diagnóstico anatomopatológico.
La inspección del cuello implica buscar tortícolis, atrofia muscular, bultos, cicatrices, lesiones cutáneas y cambios de color. Se puede evaluar el movimiento del cuello, tanto activo como pasivo. La flexión cervical superior se puede evaluar haciendo asentir con la cabeza. La rotación cervical superior (en gran medida C1/C2) se evalúa manteniendo la posición de flexión anterior y girando hacia la derecha e izquierda. Se debe evaluar la flexión/extensión general, la rotación y la flexión lateral, y si alivia o exacerba el dolor cervical.
| Dolor nociceptivo referido |
Es el dolor que se siente en un lugar alejado del origen real de la nocicepción. Este tipo de dolor ocurre cuando los nociceptores son estimulados en un sitio específico y el cerebro interpreta que el dolor proviene de un área diferente debido a la convergencia de vías neuronales.
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