La fibrosis quística (FQ) es un trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones en el gen de la proteína reguladora transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El gen CFTR codifica un canal iónico con el mismo nombre.

La proteína CFTR se expresa por todo el tracto gastrointestinal (GI), incluidos el páncreas, el intestino y los conductos biliares, y conduce principalmente iones de cloruro y/o bicarbonato.

La proteína CFTR disfuncional produce una composición anormal de electrolitos, pH alterado y moco espesado en los sistemas GI, pulmonar, reproductivo y en otros sistemas de órganos.¹

El conocimiento de las mutaciones del gen CFTR de los pacientes puede ayudar a predecir la gravedad de su enfermedad y la respuesta a la terapia moduladora de CFTR. Se han descripto más de 2.000 mutaciones del gen CFTR y se han dividido típicamente en 6 categorías según su impacto en el ARNm de CFTR y/o la síntesis, función o estabilidad de las proteínas.

Las mutaciones clase I, II y III se consideran graves y dan como resultado una proteína CFTR ausente o no funcional. La mutación de FQ más común, F508del, presente en ~ 90% de los pacientes blancos no hispanos con FQ en los Estados Unidos, se clasifica como un defecto clase II.

Las mutaciones de clase IV, V y VI son mutaciones de función residual, que resultan en una proteína CFTR parcialmente funcional en la superficie celular, y típicamente están asociadas con un curso más leve de enfermedad caracterizado por una aparición más tardía de la enfermedad, un deterioro más lento de la función pulmonar, y una función pancreática conservada.

Desde la llegada de la terapia moduladora de CFTR, se ha propuesto un esquema de clasificación ampliado para incluir la clase VII, caracterizada por grandes deleciones y mutaciones de cambio de marco con opciones terapéuticas limitadas.²

En los Estados Unidos, el diagnóstico de FQ es comúnmente, pero no exclusivamente, realizado mediante cribado neonatal (CN). 

No se puede subestimar la importancia del diagnóstico oportuno. El diagnóstico temprano a través del CN conduce a una intervención más temprana, lo que se ha asociado con mejores resultados pulmonares y nutricionales.^3,4 Esto es especialmente relevante dados los espectaculares avances realizados en la terapia moduladora de CFTR que, aunque actualmente no está aprobada para recién nacidos, es muy prometedora para prevenir y potencialmente revertir la patología gastrointestinal cuando se inicia precozmente.

En los Estados Unidos, los protocolos de CN estatales individuales varían, por lo que es importante estar familiarizado con el enfoque del estado al que se pertenece. Generalmente, los protocolos de CN utilizan 2 ensayos en serie, el tripsinógeno inmunorreactivo sérico (TIS), que a menudo está elevado en lactantes con FQ (debido a daño pancreático en el útero), y el análisis de ADN para detectar mutaciones en CFTR.

El número de mutaciones del gen CFTR y/o el uso de secuenciación CFTR completa varía según el estado.

Es de destacar que aquellos con mutaciones más leves y sin daño pancreático temprano pueden pasar desapercibidos en el CN debido a un TIS normal. Si el CN es positivo, el siguiente paso es proceder con un test de cloruro en sudor, que se realiza en lactantes mayores de 2 semanas de vida con un peso superior a 2 kg.⁵

• Una concentración anormal de cloruro en el sudor mayor o igual a 60 mmol/L es diagnóstica de FQ.
   
• Una concentración de cloruro en el sudor inferior a 30 mmol/L es normal.

Los lactantes con hallazgos anormales de cloruro en el sudor requieren un examen genético para confirmar 2 mutaciones causantes de enfermedad en CFTR. Los niños con valor de cloruro en el sudor indeterminado (30–59 mmol/L) pueden ser clasificados como con síndrome metabólico relacionado con la FQ.⁶

En circunstancias en las que el diagnóstico de FQ no está claro, debido a la preocupación por falsos negativos/positivos en el test del sudor o la incapacidad para obtener suficiente sudor en repetidas ocasiones, se pueden realizar pruebas funcionales de CFTR alternativas; sin embargo, estas capacidades no están uniformemente disponibles en todos los centros.

Una prueba de función CFTR alternativa puede implicar la obtención de células epiteliales nasales o intestinales (mediante cepillados nasales o biopsias por succión rectal en neonatos) para realizar mediciones de corriente de cortocircuito o ensayos de edema de organoides.

Se pueden realizar mediciones de diferencia de potencial nasal y otras modalidades de prueba de sudor en niños mayores, pero no se realizan en lactantes.

En el período prenatal, se debe ofrecer la detección de portadores a todas las parejas que planean un embarazo y a las mujeres embarazadas.

Los factores de riesgo incluyen antecedentes personales o familiares de FQ, origen étnico racial (individuos blancos no hispanos e individuos de ascendencia judía asquenazí), y ciertos hallazgos ecográficos prenatales, como intestino ecogénico en el segundo trimestre, lo que sugiere íleo meconial.

La detección de portadores incluye un panel de 23 de las mutaciones más comunes encontradas en individuos en los Estados Unidos. También se puede realizar la secuenciación del gen CFTR, pero normalmente se reserva para personas con antecedentes familiares de FQ con mutación genética desconocida y cribado de portador negativo.

Existen limitaciones para estas herramientas diagnósticas. Primero, las pruebas genéticas utilizadas en el CN y la detección de portadores típicamente incluyen 23 variantes que causan enfermedad, lo que refleja las variantes más comunes en individuos de ascendencia del norte de Europa.

Las tasas de detección de portadores por grupo racial/étnico para este panel en los Estados Unidos varía: ascendencia judía Ashkenazi (94%), blancos no hispanos (88%), blancos hispanos (72%), negros (64%) y asiático-americanos (49%).⁷

Los individuos clasificados como negros/afroamericanos, indios americanos/nativos de Alaska, asiáticos o hispanos u otros grupos raciales tienen diferentes distribuciones de variantes de CFTR que pueden pasar desapercibidas en el CN o en la detección de portadores, lo que resulta en retrasos en la intervención y disparidades raciales en comparación con aquellos categorizados como blancos y no hispanos.^8,9

En estos grupos con mutaciones menos caracterizadas, la secuenciación del gen CFTR y la amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples pueden ser necesarias para identificar grandes delecciones y duplicaciones.¹⁰ Además, la detección del TIS en el CN puede estar cambiando debido al uso cada vez mayor de terapia moduladora en embarazadas con FQ.

Dadas las limitaciones del screening y la posibilidad de resultados falsos negativos, es vital reconocer lo antes posible las manifestaciones de la FQ para optimizar los resultados nutricionales y pulmonares a largo plazo.^6,11,12 Las complicaciones gastrointestinales suelen ser la primera manifestación de la enfermedad y se pueden dividir en 4 categorías: gastrointestinal, hepatobiliar, pancreática y nutricional.

> Enfermedad por reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso fisiológico de contenido gástrico hacia el esófago. El RGE es un proceso normal y autolimitado, a diferencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la que el reflujo se asocia con complicaciones como esofagitis, compromiso respiratorio, o pérdida de peso.

Se informa que la incidencia de ERGE en lactantes con FQ es aproximadamente del 20%.¹³

Las razones por las que los bebés con FQ desarrollan reflujo no son bien conocidas, pero probablemente se relacionan con una presión basal más baja del esfínter esofágico inferior, relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, retraso en el vaciamiento gástrico, y aumento del gradiente de presión gastroesofágica debido a una menor presión intratorácica inspiratoria.¹⁴

Los lactantes con RGE pueden presentar vómitos, irritabilidad, y tos, y en casos de ERGE, aspiración, dificultad respiratoria y pérdida de peso.

El diagnóstico de ERGE generalmente se basa en los síntomas clínicos, pero las herramientas complementarias incluyen imágenes seriadas del tracto gastrointestinal superior, pruebas de impedancia intraluminal multicanal y pH (IIM-pH), y esofagogastroduodenoscopia (EGD).

La seriada gastrointestinal superior se utiliza para evaluar la anatomía esofágica y gástrica y para evaluar la presencia de fístula traqueoesofágica, acalasia, hernia hiatal y malrotación, que pueden presentarse de manera similar.

La prueba IIM-pH está reservada para casos de ERGE que son refractarios a cambios en el estilo de vida y supresión del ácido gástrico.

Puede detectar reflujo del contenido gástrico ácido y no ácido hacia el esófago y hacer correlaciones con los síntomas. La EGD se utiliza para evaluar esofagitis y otras causas alternativas. Tanto la EGD como la prueba IIM-pH deben realizarse en consulta con gastroenterólogos pediátricos.

Para los pacientes con FQ y ERGE, el tratamiento no difiere significativamente de las recomendaciones de ERGE para lactantes sin FQ, e implica principalmente cambios en la dieta, seguidos de supresión del ácido gástrico.¹⁵

Las recomendaciones dietéticas incluyen la ingesta de comidas pequeñas y frecuentes, prueba de alimentación espesada, y eliminación de la proteína de leche de vaca.

No se recomienda utilizar terapia posicional, como elevación de la cabeza o posición lateral o boca abajo, para tratar la ERGE en bebés dormidos debido al riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

Para bebés con FQ, el drenaje postural implica colocar a los bebés de manera que la mucosidad pueda ser eliminada de las vías respiratorias por gravedad y se utiliza para el aclaramiento pulmonar hasta que puedan participar en su propio tratamiento respiratorio. Sin embargo, existe un riesgo asociado de RGE con esta técnica.

Freitas y col.¹⁶ compararon 2 estudios controlados aleatorios que compararon 2 regímenes de drenaje postural para RGE en bebés y niños pequeños con FQ. Los autores hallaron que el régimen de inclinación de la cabeza 30 grados hacia arriba se asoció con menos episodios de RGE y complicaciones respiratorias a largo plazo.¹⁶

Para bebés que no responden al cambio de estilo de vida o de dieta, se puede considerar la supresión del ácido gástrico.

Se pueden utilizar antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Los IBP tienen una eficacia superior en reducir el pH del líquido gástrico, pero también se han asociado con más efectos adversos potenciales, incluyendo un aumento de la incidencia de infecciones pulmonares y por Clostridium difficile y disminución de la absorción de hierro, vitamina B₁₂, y calcio.^17,18,19 Además, es posible que el uso de supresión del ácido gástrico no disminuya la angustia, los vómitos, la regurgitación u otros síntomas asociados con la ERGE en los bebés.¹⁵ Por lo tanto, su uso requiere una cuidadosa consideración y suspensión una vez que se pueda.

Finalmente, para aquellos pacientes que han fracasado en el tratamiento dietético y médico y están en riesgo de padecer enfermedades significativas relacionadas con las complicaciones de la ERGE, se puede considerar la funduplicatura.

Sin embargo, la funduplicatura se ha asociado con complicaciones importantes que incluyen distensión por gases, saciedad temprana/dolor, disfagia, arcadas, síndrome de dumping y empeoramiento del riesgo de aspiración por estasis esofágica y deslizamiento/desenvolvimiento de la envoltura, y un subconjunto de pacientes puede incluso desarrollar síntomas de ERGE después de la cirugía.^15,20 Por lo tanto, los beneficios y riesgos de la cirugía deben sopesarse cuidadosamente en consulta con un gastroenterólogo pediátrico.

> Íleo meconial

El íleo meconial (IM) es una causa neonatal de obstrucción del intestino delgado y puede ser una de las primeras manifestaciones de FQ, con una incidencia del 20%.²¹ Anteriormente una causa importante de morbilidad y mortalidad, con una mayor comprensión y reconocimiento de esta enfermedad, las tasas de sobrevida actual son superiores al 80%.²¹

El conocimiento de la fisiopatología del IM se ha adquirido a través de modelos animales, especialmente con la inactivación de CFTR de hurón y cerdo.^21,22 En la mucogénesis normal, las mucinas están contenidas en una matriz alrededor de iones de calcio. Tras la exocitosis hacia el intestino, el bicarbonato quela los iones de calcio, lo que hace que las mucinas se expandan rápidamente. Junto con el cloruro y el agua, el complejo forma una mucosidad normal y bien hidratada.

La proteína CFTR anormal produce una secreción alterada de cloruro y bicarbonato, creando un ambiente ácido y deshidratado. La matriz comprimida no se altera lo suficiente, lo que lleva a la formación de un moco denso, deshidratado que permanece adherido a las células epiteliales. El lumen ácido también eleva la albúmina de las heces y el contenido de minerales y carbohidratos, que se combinan con el moco espeso para formar un meconio viscoso y conducir a la obstrucción intestinal.^21,22 Este proceso se desarrolla en el útero.

Los pacientes con mutaciones CFTR de clase I a III (F508del, G542X, W1282X, R553X y G551D) tienen un mayor riesgo de desarrollar IM.²³ Los pacientes con 2 copias de mutaciones F508del tienen un riesgo del 24,9% de presentar IM, F508del combinada con otra mutación un riesgo del 16,9%, y otras 2 mutaciones un riesgo del 12,5%.²⁴ Existe una mayor concordancia en gemelos monocigóticos. En familias en las cuáles un niño tiene IM, la posibilidad de un hijo posterior con FQ que desarrolla IM es mayor de lo esperado, lo que sugiere la presencia de genes modificadores.²⁵

El IM se puede dividir en formas simples y complejas. En el IM simple, el íleon terminal está obstruido debido a un meconio viscoso, lo que produce dilatación del intestino delgado proximal que se llena de meconio, gas y líquido. Estos pacientes se presentan en las primeras 48 horas después del nacimiento con vómitos biliosos, distensión abdominal y falta de pasaje del meconio.

En el IM complejo, la distensión ileal produce otras complicaciones, como vólvulo, necrosis isquémica, atresia intestinal y perforación intestinal, que puede provocar una peritonitis por meconio. Los pacientes con peritonitis pueden manifestar dolor abdominal, fiebre e inestabilidad hemodinámica. El meconio también puede encapsularse, lo que resulta en una peritonitis por meconio quístico gigante, que puede presentarse como una masa palpable en el examen físico. Es importante excluir otras causas de obstrucción neonatal, como atresia intestinal, tapón de meconio y enfermedad de Hirschsprung, que pueden diferenciarse mediante imágenes.²⁶

El IM se puede detectar prenatalmente en la ecografía del segundo trimestre y puede incluir masas hiperecoicas debido a meconio espeso en el íleon terminal, intestino dilatado, y falta de visualización de la vesícula biliar. De forma aislada, estos no son específicos del IM. Un intestino hiperecoico puede observarse en el Síndrome de Down, restricción del crecimiento intrauterino, infección por citomegalovirus, y embarazo normal.

La falta de visualización de la vesícula biliar también se puede observar en la atresia biliar, onfalocele, hernia diafragmática, anomalías cromosómicas, y embarazo normal. En presencia de hallazgos ecográficos sugestivos, el feto debe ser seguido con ecografía cada 6 semanas como mínimo.^27,28 A los futuros padres se les debe ofrecer la detección de portadores y asesoramiento genético.

Postnatalmente, las imágenes abdominales típicamente demuestran asas intestinales dilatadas con o sin niveles de fluidos-aéreos. Si hay obstrucción completa, es posible que no haya aire en el recto. También se puede observar el signo de la “burbuja de jabón”, que ocurre cuando el meconio se mezcla con el aire tragado en el intestino delgado distal.²⁶ En un lactante estable, se realiza un enema de contraste hiperosmótico para confirmar el diagnóstico y normalmente muestra un microcolon debido a la falta de uso del colon distal a la obstrucción en el íleon terminal.²¹

Para los bebés con IM, el tratamiento posnatal depende de la estabilidad del paciente y de si el IM es simple o complejo. Los pacientes estables con IM simple se tratan de forma conservadora con reposo intestinal, descompresión gástrica, cobertura antibiótica empírica, y enemas de gastrografina. Luego de la administración del enema de gastrografina, puede observarse pasaje de meconio generalmente en 24 a 48 horas.

Las imágenes abdominales deben ser realizadas cada 8 a 12 horas después de la administración del enema para confirmar la evacuación y excluir la perforación. Si la evacuación es incompleta o si la gastrografina no llega al sitio de obstrucción, se puede repetir un enema cada 12 a 24 horas según sea necesario.^22,29

Cuando se utiliza gastrografina hiperosmolar, es necesaria la hidratación intravenosa adecuada con al menos 150 ml/kg al día para evitar la hipovolemia y el shock resultantes y el daño a los órganos terminales. Otro riesgo incluye la perforación debido a la distensión intestinal por líquido o la lesión directa de la mucosa por el medio de contraste, que puede reducirse administrando el enema bajo guía fluoroscópica y evitando el inflado de catéteres con punta de balón. La tasa de éxito para el IM simple usando el enema de gastrografina varía del 36% al 85%.³⁰ Estudios recientes han reportado tasas de éxito menores, probablemente debido a menos intentos de enemas antes de proceder con el manejo quirúrgico o el uso de enemas de menor osmolaridad.

El manejo quirúrgico está reservado para pacientes que fracasan con el manejo médico o en casos de IM complejo. Los objetivos de la cirugía incluyen la evacuación del meconio y el establecimiento de la continuidad intestinal preservando al mismo tiempo la máxima longitud del intestino. Los abordajes incluyen enterostomía con lavado seguido de anastomosis primaria y descompresión mediante creación de ostomía.

La comparación de estos 2 enfoques ha tenido resultados variables. Karimi y col. (30) examinaron a 34 pacientes tratados quirúrgicamente con IM y compararon las tasas de complicaciones secundarias a la resección con anastomosis primaria vs. enterostomía. Los autores informaron la necesidad de cirugía en 11 pacientes con IM simple y en 23 con IM complejo, de los cuales el 21% con anastomosis primaria desarrolló peritonitis mientras que ninguno con enterostomía lo hizo.³⁰

Jawaheer y col.³¹ estudiaron 13 niños con IM tratados con resección y anastomosis primaria y hallaron una tasa de complicaciones quirúrgicas del 31% (estrecheces anastomóticas, obstrucción intestinal adhesiva, retracción del drenaje intraabdominal). En un estudio anterior realizado por Del Pin y col.,³² los autores no hallaron diferencias significativas en la morbilidad entre los abordajes quirúrgicos.

> Síndrome del tapón de meconio

El síndrome del tapón de meconio es otra causa de obstrucción intestinal neonatal, pero aquí el contenido luminal espeso obstruye el colon, a diferencia del íleon terminal en el IM. El síndrome del tapón de meconio se asocia menos comúnmente con la FQ, generalmente responde a enemas hiperosmolares y rara vez requiere cirugía.³³

> Invaginación

Aunque la invaginación intestinal se asocia con la FQ, la mayoría de los casos no son complicados, y solo el 1% de los casos requieren tratamiento médico. La distribución por edad es bimodal, con el primer pico en la infancia y el segundo ocurriendo aproximadamente a los 10 años de edad.³⁴ El sitio más común de la patología es la porción ileocolónica, que puede deberse a secreciones espesas que crean un punto de guía para la sección telescópica de intestino.

Es probable que esto se vea agravado por la alteración de la motilidad, el engrosamiento intestinal y la dilatación del apéndice que se observan en la FQ.³⁵ Los bebés pueden presentar dolor tipo cólico, náuseas, vómitos y heces con sangre.

El examen puede revelar una masa palpable en el cuadrante derecho. En la ecografía, se puede observar el signo de la “dona” o del “pseudoriñón”, que representan la sección telescópica del intestino en vistas transversales y longitudinales, respectivamente. El signo del “resorte en espiral” puede verse en el enema de contraste, que es a la vez diagnóstico y terapéutico.³⁵ En los casos en los que falla el contraste o el enema de aire, está indicada la laparotomía con reducción manual.

> Disbiosis

La microbiota intestinal durante la infancia muestra el mayor grado de variabilidad en los primeros 2 o 3 años de edad, después de lo cual exhibe un patrón adulto más estable. Los lactantes tienen un intestino casi estéril al nacer y logran esta variabilidad adquiriendo bacterias en las primeras etapas de la vida. Las exposiciones ambientales dan forma en gran medida a la microbiota, incluyendo el modo de parto, la dieta y los medicamentos.

La disbiosis fecal, definida por un desequilibrio en la comunidad microbiana intestinal, se ha demostrado en pacientes con FQ. En comparación con los pacientes sin FQ, el microbioma fecal de los pacientes con FQ suele tener una disminución de la diversidad microbiana, mayor abundancia de microbiota proinflamatoria (incluyendo Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Streptococcus y Veillonella), y menor abundancia de microbiota beneficiosa (como Bifidobacterium y Clostridium).^36,37,38

Es probable que este desequilibrio se deba a perturbaciones en el tracto GI de la FQ que seleccionan la microbiota alterada, como anomalías de iones y líquidos, moco y pH anormales, malabsorción, inflamación, retraso en el tiempo de tránsito intestinal, y defectos en la función inmune de las mucosas.³⁹ La variación en la dieta (leche materna vs. fórmula), la exposición a antibióticos y la supresión del ácido gástrico dan forma aún más al microbioma fecal.

La disbiosis fecal en la infancia se ha asociado con complicaciones gastrointestinales, incluida la falla temprana del crecimiento lineal. Hayden y col.³⁷ caracterizaron la microbiota fecal de la FQ durante el primer año después del nacimiento y examinaron la asociación entre los cambios en la microbiota y el crecimiento corporal en bebés con FQ.

Al comparar bebés con FQ y bebés control sanos, los autores descubrieron que la microbiota fecal infantil con FQ mostraba un retraso en la maduración en relación con la microbiota fecal de los controles saludables.³⁷ Además, al comparar lactantes con FQ de baja talla vs. talla normal, hallaron abundancia alterada de microbios que realizan funciones importantes para la salud gastrointestinal, incluyendo la disminución de Bacteroidetes y mayor abundancia de Proteobacterias en lactantes de baja talla en comparación con los lactantes de talla normal.³⁷

Actualmente, no existen recomendaciones específicas para prevenir o tratar la disbiosis en bebés con FQ. La leche materna tiene beneficios positivos demostrados en pacientes con FQ, incluyendo el aumento de la diversidad microbiana en la microbiota fecal y la prolongación del tiempo hasta la colonización inicial de Pseudomonas aeruginosa y la primera exacerbación de la FQ, y es la fuente nutricional recomendada para los lactantes afectados.⁴⁰

Los probióticos, aunque se ha informado que reducen la frecuencia de las exacerbaciones de la FQ y disminuyen la inflamación y los síntomas gastrointestinales, actualmente no se recomiendan ampliamente debido a la falta de evidencia de alta calidad que respalde su uso.^41,42

Los médicos deben ser conscientes del impacto potencial que los medicamentos pueden tener en la configuración del microbioma y limitar el uso de antibióticos y la supresión del ácido gástrico a menos que esté clínicamente indicado. Este campo está evolucionando rápidamente y las recomendaciones pueden cambiar con nuevos avances en la investigación.

> Prolapso rectal

La incidencia de prolapso rectal ha disminuido desde el advenimiento del CN. En los primeros informes, el 23% de los pacientes con FQ experimentaron prolapso rectal, y el 78% experimentó prolapso antes del diagnóstico de FQ.⁴³ Sin embargo, en años más recientes, la incidencia reportada es del 3,5%, probablemente debido al diagnóstico más temprano y al inicio de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP), que es eficaz en el tratamiento de la mayoría de los casos de prolapso.^44,45}

La reducción manual y el tratamiento de la constipación también pueden ser necesarios. La cirugía o la escleroterapia pueden usarse para casos complejos y refractarios, aunque rara vez es necesario, porque la mayoría de los casos resuelven entre los 3 y 5 años de edad.

> Colestasis neonatal

La CFTR se expresa en colangiocitos y participa en la secreción biliar. La colestasis neonatal se caracteriza por hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina conjugada o directa >1,0 mg/dl o >20% del nivel de bilirrubina total), con prevalencia reportada del 2% al 5,7% en bebés con FQ.^46,47 L

a colestasis puede ser la primera manifestación hepática de la FQ y se debe a la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos. Se asocia con IM y el uso de nutrición parenteral total.⁴⁸

Los lactantes con colestasis pueden presentar ictericia, heces acólicas, hepatomegalia, esplenomegalia y hallazgos de laboratorio anormales, incluyendo hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de las transaminasas séricas, la fosfatasa alcalina y la glutamil transferasa (GGT).

Estos pacientes también deben ser evaluados para detectar otras causas de colestasis neonatal, incluyendo atresia biliar, quiste de colédoco, colestasis intrahepática familiar progresiva, trastornos endocrinológicos y metabólicos, síndrome de Alagille e infecciones.

Las secuelas a largo plazo de la colestasis en lactantes con FQ no están del todo claras, aunque la mayoría de los casos parecen resolverse dentro del primer año de vida, con casos muy raros de insuficiencia hepática.^46,49 Se necesitan estudios adicionales para determinar si la colestasis neonatal en la FQ conduce al desarrollo de cirrosis multilobulillar en el futuro.

El manejo es principalmente atención de apoyo, con estrecha vigilancia del crecimiento y los niveles de vitaminas liposolubles. Se ha postulado que el ursodiol produce un beneficio al mejorar el flujo de bilis y acelerar la normalización de los valores de laboratorio; sin embargo, no se recomienda su uso para prevenir la cirrosis en la FQ.⁵⁰

> Transaminitis

La CFTR no se expresa en los hepatocitos; sin embargo, puede producirse lesión hepática en pacientes con FQ debido a la proximidad con los colangiocitos (que pueden estar inflamados) y/o por el aumento de la permeabilidad intestinal.⁵¹ La elevación transitoria de la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina transaminasa (ALT) séricas se observa en hasta el 50% de los lactantes y niños pequeños con FQ y a menudo se normalizan a los 2 a 3 años de edad.

Es fundamental utilizar valores normativos apropiados para la edad de AST, ALT y GGT porque varían entre bebés, niños mayores y adultos. No se ha observado correlación entre la transaminitis intermitente y la progresión de la cirrosis biliar focal o la hipertensión portal.²³ Sin embargo, la elevación persistente de AST, ALT o GGT merece una mayor investigación.⁵²

En el período neonatal, estas elevaciones también pueden deberse a medicaciones concurrentes, infecciones, nutrición parenteral, enfermedades genéticas, metabólicas, e inmunomediadas. La participación de especialistas en gastroenterología y/o hepatología pediátrica puede ayudar a evaluar la necesidad de una evaluación más extensa y/o invasiva basada en la función hepática y/o el grado de la posible lesión hepática.

> Afectación de la vesícula biliar

Los lactantes con FQ pueden tener microvesícula biliar y colelitiasis.

La microvesícula biliar suele ser un hallazgo asintomático con una prevalencia reportada del 5% al 45% en pacientes adultos y pediátricos con FQ.⁴⁷ Se cree que se debe a atresia o estenosis del conducto cístico que conduce a una atrofia macroscópica de la vesícula biliar. Como se trata de un hallazgo benigno, no está indicada ninguna intervención, aunque se debe tener cuidado de excluir la atresia biliar, que también se asocia con microvesícula biliar.

La colelitiasis se reporta en 3% a 35% de los pacientes adultos y pediátricos con FQ.⁴⁷ Los cálculos en la FQ se componen de bilirrubinato de calcio, que no puede disolverse con ursodiol.⁵³ La malabsorción de grasas en la FQ conduce a una mayor absorción colónica de bilirrubina no conjugada, que se combina con calcio y da como resultado la formación de cálculos de bilirrubinato de calcio. Esto se ve agravado aún más por la estasis biliar debido a la bilis espesa. Algunos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos, especialmente aquellos con la mutación UGT1A1 asociada al síndrome de Gilbert, que conduce a un aumento de los niveles de bilirrubina no conjugada.⁵⁴

> Complicaciones pancreáticas: Insuficiencia pancreática exocrina

El páncreas es uno de los órganos más tempranamente y frecuentemente afectados en la FQ. Los pacientes con FQ a menudo están divididos en aquellos con función pancreática exocrina intacta o alterada. La lesión pancreática es consecuencia de la disminución de la secreción ductal de cloruro y bicarbonato y de la activación prematura de las enzimas pancreáticas, que conducen a la destrucción obstructiva del tejido acinar con reemplazo graso, dilatación de los conductos y fibrosis.

En el páncreas de modelos de cerdo con FQ se encuentra una mayor expresión de genes profibróticos, proinflamatorios, y de la cascada del complemento.⁵⁵ La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es común en la FQ, está presente en el 60% de los lactantes diagnosticados a través del CN, pero al año de edad, el 90% de los bebés tienen evidencia de IPE.⁵⁶ Los individuos con 2 mutaciones CFTR graves de las clases I a III tienden a tener IPE al nacer, mientras que aquellos con mutaciones leves de CFTR de las clases IV a VI a menudo tienen la función pancreática conservada al nacer.

La IPE evoluciona durante el primer año de vida, con algunos niños recuperando la función, por lo tanto, se debe evaluar el estado de esta condición a intervalos regulares.⁶ Los pacientes con función pancreática exocrina intacta tienen una esperanza de vida media significativamente más larga en comparación con aquellos con IPE, aunque su función pancreática no es del todo normal y puede deteriorarse con el tiempo.

La función endocrina se preserva temprano en la vida, pero en muchos individuos con IPE, la función de los islotes se ve afectada y estos pueden perderse gradualmente. Aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 50% de los adultos desarrollan diabetes relacionada con la FQ.⁵⁷

La IPE se manifiesta con síntomas de malabsorción de grasas, que incluyen esteatorrea, dolor abdominal, distensión, flatulencia, y escaso aumento de peso. La malabsorción de grasas empeora en el contexto de un pH duodenal bajo, secreción anormal de bicarbonato pancreático y precipitación de bilis, lo que exacerba aún más la absorción de grasas y vitaminas liposolubles.⁵⁸

Evaluar la función del páncreas exócrino es un desafío debido a su inaccesibilidad anatómica y a su gran capacidad de reserva. Es decir, la malabsorción de grasas puede no ocurrir hasta que la capacidad funcional del páncreas exocrino sea inferior al 10%.

Existen métodos tanto directos como indirectos para diagnosticar la IPE.^59,60 El método más sensible es mediante la prueba de estimulación pancreática directa. Sin embargo, esta no es comúnmente utilizada en bebés debido a su invasividad, complejidad, y costo. Es más común utilizar pruebas indirectas de la función pancreática. Entre ellas, la medición de elastasa fecal es la más común.

Es una prueba sencilla, no invasiva y reproducible, y el uso de enzimas exógenas (que son de origen porcino) no interfieren con el rendimiento de la prueba. Se espera que los bebés, incluso si son prematuros, muestren niveles dentro del rango normal de un adulto a las 2 semanas de edad.

Valores de elastasa fecal superiores a 200 µg/g se consideran normales, entre 100 y 200 µg/g sospechosos de IPE, y por debajo de 100 µg/g a menudo indican IPE. Se debe tener precaución al interpretar esta prueba en el caso de un gran volumen de heces, ya que los resultados pueden estar diluidos.⁶¹

Los valores de elastasa fecal deben interpretarse dentro del contexto clínico porque la IPE puede estar presente con valores superiores a 200 µg/g y la suplementación enzimática puede no ser necesaria en aquellos con niveles de elastasa fecal dentro del rango de 100 a 200 µg/g.

El manejo de la IPE incluye TREP, seguimiento estrecho, y repleción de vitaminas liposolubles. La TREP debe iniciarse en bebés que se sabe que tienen 2 mutaciones de CFTR asociadas con IPE, evidencia de laboratorio de IPE, o síntomas de malabsorción.⁶ La TREP viene en múltiples formulaciones, incluyendo cápsulas con cubierta entérica, comprimidos sin cubierta entérica, y cartucho.

La formulación más común de TREP es la cápsula con cubierta entérica de liberación retardada. Dentro de cada cápsula hay cuentas que contienen enzimas digestivas, que están cubiertas por una capa entérica que se disuelve en el intestino delgado. Para administrar las enzimas a los lactantes, se debe abrir la cápsula y mezclar el contenido en una pequeña cantidad de alimentos ácidos a temperatura ambiente (como puré de manzana) y ofrecer en una cuchara. Los contenidos no deben mezclarse con fórmula, leche materna o medicamentos.

Las enzimas no se deben triturar ni masticar. Antes de comenzar la alimentación, el cuidador debe asegurarse de que todas las cuentas se han tragado examinando de cerca la boca del bebé. Las enzimas pueden ser irritantes para los bebés en el primer mes de uso y provocar llagas en la boca, irritación de la piel, y dermatitis del pañal, y/o causar lesión areolar en madres que amamantan.

Para quienes reciben alimentación continua, RELiZORB es un cartucho digestivo en línea que contiene una lipasa microbiana fija, que hidroliza las grasas de las fórmulas enterales ya que la fórmula pasa a través del cartucho antes de que la ingiera el niño. Esta formulación de lipasa inmovilizada está actualmente aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para niños de 5 años en adelante. Aunque se utiliza en bebés, los datos sobre esta práctica son limitados. Una opción alternativa para la alimentación continua es Viokace, un comprimido de pancrelipasa sin cubierta entérica que se tritura hasta obtener un polvo fino y se agrega a la alimentación para predigerir los nutrientes antes de la infusión.

Es preferible a la administración oral de pancrelipasa con cubierta entérica antes de la infusión continua y en los casos en los que no se puede utilizar el cartucho de lipasa microbiana fija.⁶² Para la disolución completa de las enzimas, predigeriendo la fórmula con enzimas, puede ser necesaria una mezcla prolongada y/o la adición de bicarbonato. Nutricionistas, farmacéuticos y/o gastroenterólogos pueden brindar asesoramiento según sea necesario.

Actualmente, faltan datos sobre la dosis óptima de TREP en lactantes, y las recomendaciones se basan en la dosificación para niños mayores. La dosis de TREP debe ser adecuada para asegurar la absorción de nutrientes y el crecimiento, pero no demasiado alta para prevenir el desarrollo de colonopatía fibrosante, un efecto adverso de la TREP, que históricamente ocurre en dosis superiores a 6.000 unidades de lipasa/kg por comida.⁶³

Las guías más antiguas de la Cystic Fibrosis Foundation sugerían una dosis inicial de 2000 a 5000 unidades de lipasa por comida; sin embargo, estas directrices se extrapolaron de pacientes mayores en quienes se aplicó una dosis diaria máxima, y pueden ser insuficientes para los lactantes en rápido crecimiento.^6,64

Prácticas de prescripción recientes han descripto dosis de TREP promedio de 1.882 unidades de lipasa/kg por comida (rango, 492–3727 unidades de lipasa/kg por comida) entre el nacimiento y los 6 meses de edad y un promedio de 1.842 unidades de lipasa/kg por comida (rango, 313–3612 unidades de lipasa/kg por comida) entre los 6 meses y los 12 meses de edad.⁶⁵

En conjunto, se recomienda comenzar la TREP con 3000 a 6000 unidades de lipasa por comida, con ajustes de dosis basados en el volumen/tipo de alimentación y los síntomas y el crecimiento del bebé, en consulta cercana con un dietista y un gastroenterólogo especializados en FQ.

Si se maximiza la TREP y todavía hay malabsorción, se puede considerar la supresión del ácido gástrico con IBP, que funcionan reduciendo la acidez del duodeno, y, en consecuencia, mejorando la liberación de enzimas y la absorción de grasas. Las enzimas deben almacenarse en un lugar fresco y seco y se deben controlar regularmente las fechas de vencimiento. Se deben utilizar sólo enzimas aprobadas por la FDA, y no formulaciones de venta libre.⁶⁶

> Falta de crecimiento

La desnutrición es una causa de morbilidad significativa en la FQ y puede atribuirse a una mayor pérdida de energía, mayores necesidades energéticas, e ingesta nutricional inadecuada.

La malabsorción de grasas es la causa principal de la pérdida de energía, que se exacerba aún más por disbiosis, inflamación intestinal, y baja secreción de bicarbonato pancreático.

Debido a la inflamación pulmonar persistente y a las infecciones frecuentes, los niños con FQ a menudo tienen mayores necesidades energéticas. Además, los pacientes con IPE tienen mayores gastos de energía en reposo.^67,68 Optimizar la nutrición en la infancia es primordial, dados los innumerables estudios que establecen el vínculo entre una mejor nutrición y mejores resultados pulmonares a largo plazo.

Los investigadores hallaron que los bebés con FQ e insuficiencia pancreática que para los 2 años de edad alcanzaban las puntuaciones z de peso para la edad eran más tendientes a mantener mejores puntuaciones z de índice de masa corporal y altura hasta los 12 años de edad, mientras que los lactantes que no, eran más tendientes a exhibir un crecimiento subóptimo en la niñez.¹¹

Además, aquellos que recuperaron su puntuación z de peso al nacer para la edad dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico de FQ tenían mejor función pulmonar a los 6 años de edad en comparación con los niños que no lo hicieron.⁶⁹ Se halló que la función pulmonar estaba disminuida significativamente en niños cuya medición de peso para la edad a los 3 años de vida estaba por debajo del percentilo 5 en comparación con los niños cuya medición de peso para la edad estaba por encima del percentilo 75.¹²

El tratamiento del retraso del crecimiento en la FQ requiere un equipo multidisciplinario, que puede incluir especialistas en neumología, gastroenterología/hepatología, endocrinología, nutrición, enfermería, trabajo social, psicología, terapia de alimentación y patología del habla.

La ingesta recomendada es del 110% al 200% de las necesidades energéticas de un paciente de esa edad saludable, con el objetivo de alcanzar el percentilo 50 de peso para la talla a los 2 años de edad.⁶⁶ Puede haber excepciones al objetivo del percentilo 50, pero en estos casos, los objetivos deben ser considerados cuidadosamente por todo el equipo y deben garantizar que exista un crecimiento adecuado y una reserva nutricional para momentos de mayor demanda de energía y disminución de la ingesta (ej., infecciones agudas).

La leche materna es la fuente de nutrición preferida, dada su asociación con puntuaciones z más altas de peso y talla en comparación con los bebés alimentados con fórmula, y sus impactos positivos en el microbioma fecal y la salud pulmonar a largo plazo.^40,70 Para los bebés alimentados con fórmula, existe evidencia limitada que compare fórmulas estándar con fórmulas de proteínas hidrolizadas que contienen triglicéridos de cadena media.

Las recomendaciones actuales son utilizar fórmula infantil estándar.⁷¹ La densidad calórica se puede aumentar fortificando la leche materna, concentrando la fórmula, o complementándola con grasas o carbohidratos. Para bebés que no pueden crecer adecuadamente con la ingesta oral, puede ser necesaria la alimentación por sonda enteral. Se deben realizar debates tempranos y frecuentes sobre la alimentación por sonda enteral para normalizar esta intervención y no verla como un fracaso de los cuidadores. Los niños con evidencia de IPE deben ser tratados con TREP como se analizó en la sección anterior.

Es importante garantizar que las familias tengan un adecuado acceso a los alimentos para las madres lactantes y a la fórmula para los bebés. Se deben realizar pruebas de detección de inseguridad alimentaria, y realizar derivaciones a recursos comunitarios, como el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños y el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria.

Dado que los pacientes viven más tiempo y obtienen mejores resultados con la terapia moduladora de la FQ, es importante tener en cuenta la creciente aparición de sobrepeso y obesidad en niños con FQ, que se ha informado en un 15% y un 8%, respectivamente, en niños de 2 a 18 años.⁷² Aunque las guías nutricionales previas se habían centrado en una dieta rica en calorías, proteínas y grasas, ahora hay un cambio hacia una alimentación sana y equilibrada.

El vínculo entre los hábitos alimentarios formados en la primera infancia y el riesgo de sufrir obesidad más adelante en la vida está bien establecido.⁷³ Por lo tanto, se recomienda que los médicos trabajen en estrecha colaboración con las familias y el equipo de FQ para establecer patrones tempranos de alimentación saludable y adaptar el plan de nutrición individual para el niño.

> Deficiencias de micronutrientes

Deficiencias de vitaminas liposolubles. Los pacientes con FQ se encuentran en alto riesgo de desarrollar insuficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) debido a IPE y malabsorción de grasas. Los pacientes con hipoalbuminemia o fosfatasa alcalina elevada al momento del diagnóstico también pueden tener un mayor riesgo.⁶

Dada la alta prevalencia de deficiencias de vitaminas liposolubles y su importante impacto clínico, los niveles séricos de vitaminas A, D, E y K deben medirse periódicamente. Es de destacar que se debe medir la razón internacional normalizada (RIN) en lugar de la vitamina K sérica, para evaluar los niveles de vitamina K. En los primeros 12 meses de vida, las guías de dosificación diaria son las siguientes: 1.500 UI de vitamina A, 40 a 50 UI de vitamina E, 400 UI de vitamina D y de 0,3 a 0,5 mg de vitamina K.⁷¹

Deficiencia de zinc. La deficiencia de zinc se produce debido a la malabsorción de grasas y mejora cuando se proporciona TREP. Los niveles bajos de zinc se asocian con problemas de crecimiento, mayor riesgo de infección, y complicaciones oculares. Generalmente no se recomienda obtener la concentración plasmática de zinc en un lactante porque puede haber deficiencia de zinc junto con zinc plasmático en rango normal. En lugar de ello, se recomienda proceder con un ensayo de suplementación con zinc en una dosis de 1 mg de zinc elemental/kg por día durante 6 meses en pacientes que no prosperar en su crecimiento a pesar de una ingesta calórica adecuada y una dosis de TREP optimizada.⁷¹

Deficiencia de sodio. Los bebés con FQ tienen un mayor riesgo de desarrollar deficiencia de sodio debido a pérdidas excesivas en sudor, malabsorción intestinal, e inflamación. Además, la leche humana y las fórmulas infantiles a menudo no proporcionan cantidades adecuadas de sodio. Se puede necesitar sodio adicional en ambientes de alta temperatura y en lactantes que experimentan vómitos y diarrea.

La deficiencia de sodio se asocia con un crecimiento deficiente y puede provocar anorexia, vómitos, irritabilidad y debilidad debido a deshidratación hipoclorémica hiponatrémica. Para evitar esto, se recomienda que los bebés en los primeros 6 meses de vida reciban una dosis de un octavo de cucharadita de sal de mesa al día (correspondiente a 12,5 mEq de sodio), y en el semestre siguiente, un cuarto de cucharadita de sal al día (25,2 mEq de sodio), sin superar una dosis diaria de 4 mEq/kg.^6,71

Debido a la imprecisión de este método, están disponibles en farmacias las soluciones de cloruro de sodio que se pueden dispensar con más precisión. No se deben obtener los niveles séricos de sodio dado que esta medición no refleja con precisión la deficiencia total de sodio corporal. Una evaluación más precisa del nivel de sodio se realiza a través de la relación sodio/creatinina urinaria.

> Terapia moduladora de CFTR

El manejo de la FQ está evolucionando con el desarrollo de moduladores de CFTR y su uso cada vez mayor en niños pequeños. Los tipos actuales de moduladores CFTR aprobados por la FDA incluyen potenciadores y correctores, y se están desarrollando estabilizadores y amplificadores adicionales. Si se administran temprano, estos medicamentos tienen el potencial de retardar o incluso revertir la progresión de la FQ. Esto fue demostrado por el estudio ARRIVAL, en el que participaron niños de 12 a 24 meses a quienes se les administró ivacaftor y se encontró que tenían  concentraciones aumentadas de elastasa en las heces en la semana 24 de tratamiento, lo que sugiere un función pancreática exocrina preservada.⁷⁴

Actualmente, los moduladores aprobados en la infancia son ivacaftor (para lactantes ≥ 4 meses con ciertas mutaciones) y lumacaftor/ivacaftor (para lactantes de 1 año en adelante que sean homocigotos para la mutación F508del). El modulador CFTR más nuevo, elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, está aprobado para niños ≥ 2 años de edad.

Se están realizando investigaciones sobre medicamentos de lectura directa de codones de terminación prematura y terapia génica para mutaciones de clase I en casos en los que la transcripción de CFTR está alterada y no es susceptible a las terapias actuales. Para aquellos con mutaciones de CFTR en las que no existen datos sobre la capacidad de sus mutaciones para responder a los moduladores de CFTR, se pueden realizar pruebas in vitro utilizando muestras nasales o intestinales antes de que el paciente realice una prueba. A menudo denominadas "terapias de tipificación", se ha demostrado que estas pruebas se correlacionan con criterios de valoración clínicos y permiten un enfoque de medicina personalizada en la FQ.⁷⁵

Los datos actuales sobre el uso de moduladores durante el embarazo y sus efectos sobre el feto son limitados. Por esta razón, la FDA de EE. UU. ha designado una etiqueta de categoría B para los moduladores CFTR durante el embarazo. La literatura se ha limitado a modelos animales e informes de casos de pacientes y hasta ahora ha sido tranquilizadora, ya que la mayoría informa embarazos exitosos y bebés sanos sin complicaciones significativas relacionadas con el modulador.^76,77

Curiosamente, en algunos informes, la exposición in útero se asoció con resolución o prevención de la enfermedad en el feto. Szentpetery y col.⁷⁸ informaron un caso de una mujer embarazada portadora de F508del que inició tratamiento con elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor a las 32 semanas de gestación para tratar el IM de su feto homocigoto F508del. El lactante nació a las 36 semanas de gestación sin complicaciones y sin evidencia de IM.⁷⁸ Fortner y col.⁷⁹ informaron un caso de un lactante F508del homocigoto nacido de una madre que recibió terapia moduladora de CFTR. La concentración sérica de TIS fue normal, sugiriendo una función pancreática normal.⁷⁹

Además, se ha demostrado la presencia de moduladores en la leche materna tanto en modelos animales como en informes de casos.⁸⁰ En humanos, Trimble y col.⁸⁰ informaron la presencia de lumacaftor/ivacaftor en plasma materno e infantil, sangre del cordón umbilical y leche materna (nivel bajo), en una mujer que recibió terapia moduladora durante el embarazo y la lactancia, así como un bebé sano sin complicaciones relacionadas con el modulador. Nash y col.⁸¹ informaron los resultados de una encuesta internacional de médicos de centros de FQ sobre el uso de moduladores durante el embarazo y la lactancia y no hallaron complicaciones relacionadas con los moduladores en los 27 lactantes expuestos.

Se han notificado algunos casos de desarrollo de cataratas como efecto secundario relacionado con el modulador en pacientes pediátricos y en estudios con animales.⁸² Se ha reportado el desarrollo de cataratas en ratas de 7 a 35 días de vida expuestas a ivacaftor a 0,25 veces la dosis máxima recomendada para humanos, aunque las ratas que recibieron dosis humanas típicas normales no desarrollaron cataratas ni otras anomalías congénitas.⁸²

A la luz de estos informes, se recomienda que los pacientes pediátricos que reciben moduladores CFTR y los lactantes expuestos a moduladores de CFTR en el útero o a través de la leche materna se sometan a exámenes oftalmológicos para evaluar la presencia de cataratas. Se necesitan más datos para comprender la seguridad o el riesgo para los bebés nacidos de personas que toman moduladores de CFTR.

Con ese fin, el estudio MAYFLOWERS es un estudio observacional en curso que evalúa prospectivamente el impacto de los moduladores en la salud de las mujeres con FQ y sus bebés. Hasta que se obtenga más información, las pacientes embarazadas con FQ necesitan recibir asesoramiento sobre los efectos desconocidos de estos medicamentos en el feto/bebé y deben sopesarlo cuidadosamente frente al riesgo potencial para su salud en caso de que se suspendan los moduladores durante el embarazo o la lactancia. La toma de decisiones debe ser compartida entre la familia y el equipo de atención de la FQ.

> Carga mundial de morbilidad por la FQ

Aunque estos avances están transformando la atención de algunos pacientes con FQ, también están destacando las crecientes disparidades de salud en esta enfermedad. Aunque históricamente se ha considerado una enfermedad de pacientes blancos, es importante reconocer que la FQ puede afectar a cualquier etnia o grupo racial.

Aquellos que no son de origen blanco no hispano pueden tener diferentes distribuciones de mutaciones CFTR, obviar el examen genético, tener retrasos en la atención y pueden no ser elegibles para los moduladores, creando importantes disparidades en la atención de salud.⁸³ Además, la FQ es una enfermedad mundial y no se limita al mundo occidental.

A pesar de que el CN se realiza universalmente en los Estados Unidos, no se implementa ampliamente en muchas partes de Medio Oriente, África, América Latina y Europa del Este.⁸⁴ Desafortunadamente, en muchas partes del mundo donde la mortalidad infantil debido a desnutrición y enfermedades infecciosas es común, el diagnóstico de FQ ni siquiera se considera. Se necesita más información con respecto a las mutaciones CFTR en estas áreas y para desarrollar terapias para mutaciones raras, que pueden no ser susceptibles a las terapias modulares CFTR actuales.^2,9

Dado que la intervención temprana tiene un impacto significativo en los resultados a largo plazo en pacientes con FQ, es crucial que los médicos puedan reconocer, diagnosticar con precisión, y derivar rápidamente a estos pacientes a los centros de atención de FQ.

Se espera que esta revisión proporcione un marco para reconocer y tratar las manifestaciones gastrointestinales más comunes en recién nacidos con FQ.

La investigación y la atención clínica de la FQ son un campo rápidamente dinámico y en evolución. Aunque esta revisión refleja el conocimiento actual hasta la fecha, es probable que las recomendaciones cambien en los próximos años con el desarrollo de nuevas pautas de diagnóstico y tratamiento.

El íleo meconial, la insuficiencia pancreática exógena, y el retraso del crecimiento suelen ser las primeras manifestaciones gastrointestinales en neonatos, aunque esta enfermedad puede presentar una amplia variedad de manifestaciones durante este período.

El diagnóstico oportuno y la intervención temprana en la fibrosis quística son imprescindibles para optimizar los resultados pulmonares y gastrointestinales a largo plazo. Los profesionales deben estar familiarizados con las características de la enfermedad para llegar a un diagnóstico precoz, controlar los síntomas, y trabajar en forma multidisciplinaria para implementar el mejor tratamiento posible según las circunstancias, facilitando además el acceso a los recursos en salud.

Si bien el cribado neonatal es fundamental en el diagnóstico precoz de la FQ, tiene la limitación de no ser universal y pueden pasar por alto mutaciones CFTR menos comunes, creando disparidades en salud. Conocer estas mutaciones puede ayudar a predecir la gravedad de la enfermedad del paciente y su posible respuesta a la terapia moduladora.